LINK TẢI LUẬN VĂN MIỄN PHÍ CHO AE KET-NOI
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não
T VẤN
Nhồi máu não là một trong những bệnh phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong cao hay tàn tật cho những ngƣ i sống s t sau nhồi máu não. Trên thế giới, tỷ lệ nhồi máu não hiện mắc vào khoảng 1,3‰, tỷ lệ mắc mới là 22/100.000 ngƣ i/ năm. Việt Nam là một nƣớc đang phát triển với quần thể ngƣ i cao tuổi ngày càng giatăngnênsốngƣ i ịnhồimáunãoc ngkh ngng ngtăng[1 .
Nhồi máu não thƣ ng xảy ra một cách đột ngột và nặng nề với các triệu chứng thần kinh khu trú, rối loạn ý thức. Nếu qua giai đoạn cấp tính ệnh thƣ ng để lại nhiều di chứng về thể chất, tâm thần và ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng cuộc sống c ng nhƣ c ng việc của ngƣ i bệnh. Trong số những rối loạn tâm thần sau nhồi máu não, trầm cảm là iểu hiện hay gặp. Tỷ lệ trầm cảm thƣ ng gặp ở khoảng1/3sốngƣ isaunhồimáunão[2. âykh ngchỉlàhậuquảcủatổn thƣơng thực thể tại tế ào não và rối loạn chức năng não, mà còn là hậu quả của phản ứng tâm lý trƣớc một bệnh nặng, nhiều di chứng, và ngƣ i bệnh c nguy cơ bị thay đổi c ng việc, thay đổi vị trí trong gia đình và xã hội. Trầm cảm c thể xuất hiện ngay trong giai đoạn cấp hay ở giai đoạn hồi phục. iểu hiện lâm sàng của trầm cảm c thể là điển hình hay kh ng điển hình, đồng th i còn đan xen hay bị che lấp bởi những rối loạn tâm thần mang tính đặc trƣng của tổn thƣơng tế ào não tƣơng ứng với các vùng chi phối chức năng thần kinh cao cấp gây ra. Theo Linda S. William, nếu trầm cảm sau nhồi máu não kh ng đƣợc phát hiện và điều trị kịp th i sẽ kh ng chỉ gây ảnh hƣởng đến khả năng phục hồi chức năng c ng nhƣ chất lƣợng c ng việc và chất lƣợng cuộc sống mà còn làm tăng nguy cơ tử vong cho những bệnh nhân này [3 .
Chính vì vậy, việc hiểu iết đặc điểm lâm sàng của trầm cảm sau nhồi máu não sẽ giúp thầy thuốc nhận diện đƣợc sớm các dấu hiệu của trầm cảm, giúp ngƣ i
ệnh đƣợc can thiệp, điều trị đúng và kịp th i. N c ý nghĩa quan trọng trong chăm s c phục hồi chức năng cho ệnh nhân sau nhồi máu não.
Vấn đề này đã và đang đƣợc nghiên cứu ở nhiều nƣớc trên thế giới. Cho tới nay, ở Việt Nam mới chỉ c một số ít tác giả nghiên cứu về suy giảm trí nhớ, suy giảm nhận thức hay sa sút trí tuệ sau tai biến mạch máu não chứ chƣa c nghiên cứusâunàovềrốiloạntrầmcảmsaunhồimáunão.Dođ ,đểg pphầnnângcao chất lƣợng trong c ng tác chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng cho các ệnh nhân nhồi máu não, chúng t i tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não” với các mục tiêu nghiên cứu sau:
Mô tả đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở những bệnh nhân sau nhồi máu não.
1.1.NHỒ MÁUNÃO 1.1.1. Khái niệm:
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN T I ỆU
Nhồi máu não là quá trình ệnh lý, trong đ động mạch não ị hẹp hay bị tắc, lƣu lƣợng tuần hoàn tại vùng đ giảm trầm trọng, chức năng vùng não đ ị rối loạn. [1] [4]
Trong thực hành lâm sàng, c ba loại nhồi máu não thƣ ng gặp là:
Nhồi máu não lớn và toàn ộ án cầu.
Nhồi máu não ổ khuyết.
Nhồi máu não đƣ ng phân thùy hay nhồi máu não vùng giáp ranh.
Nhồi máu não thƣ ng xảy ra một cách đột ngột với thiếu s t chức năng thần kinh, thƣ ng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 gi hay gây tử vong trong 24 gi . Các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng loại tr nguyên nhân gây ệnh do chấn thƣơng. ể chẩn đoán xác định nhồi máu não cần dựa vào th i gian xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khu trú, các dấu hiệu cận lâm sàng và giải phẫu[1].
Theo các nghiên cứu trƣớc đây, tai iến mạch máu não n i chung c ng nhƣ nhồi máu não n i riêng gặp nhiều ở nam hơn nữ, hay gặp ở tuổi trung niên t 50 tuổi trở lên. ệnh cảnh c thể xảy ra bất kỳ gi nào trong ngày và ất kỳ mùa nào trong năm, song thƣ ng xảy ra trong khoảng t 1gi đêm đến 10 gi sáng và vào các tháng n ng nhất (tháng 7, 8), tháng lạnh nhất (tháng 12, 1) và những tháng c th i tiết thay đổi [1] [4].
1.1.2. C chế ệnh sinh của nhồi máu não
Nhồi máu não là hậu quả của một số nguyên nhân nhƣ tắc mạch não,
huyết khối động mạch trong bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm động mạch, bệnh hồng cầu liềm, đ ng máu rải rác, ngộ độc oxyd car on,... làm giảm lƣu lƣợng máu hay đình chỉ lƣu th ng của một hay nhiều động mạch, dẫn đến tổ chức não ở vùng đƣợc chi phối kh ng đƣợc nu i dƣỡng đầy đủ. ình thƣ ng 100g não cần 50-55 ml máu/phút để duy trì hoạt động của tế ào thần kinh. Khi lƣợng máu giảm còn 20 ml/phút thì tế ào thần kinh mất chức năng. Khi lƣợng máu chỉ còn 6 ml/phút thì xảy ra nhồi máu thực sự, dẫn đến chết tế ào thần kinh. Nếu th i gian thiếu máu kéo dài, tế ào thần kinh sẽ bị chết, vùng xung quanh sẽ ở trạng thái “tranh tối tranh sáng”. Vùng này là vùng c nhiều biến động nhất, tại đây lƣu lƣợng máu vào khoảng 10 – 20 ml/100g/phút, các tế ào vùng này là những tế ào c thể hồi phục đƣợc nếu điều trị kịp th i. [1] [4].
Lƣu lƣợng máu càng thấp thì th i gian đƣa tới thiếu máu não cục bộ càng sớm, hoại tử các tế ào thần kinh càng nhiều. Mặt khác, khi lƣợng máu giảm tới giới hạn nguy hiểm và kéo dài, tế ào thần kinh thiếu oxy và dinh dƣỡng dẫn đến chức năng chuyển h a làm phù tế ào và gây chèn ép các tổ chức ngoài tế ào. Hơn nữa, c ng do thiếu máu, thiếu oxy và sự chèn ép của tế ào thần kinh dẫn đến sự tổn thƣơng thành mao quản, gây phù ngoại ào. Thêm vào đ , do thiếu máu và thiếu oxy, glucoza sẽ chuyển h a trong trạng thái yếm khí dẫn đến toan h a tế ào, cơ thể sẽ phản ứng bằng tăng đƣ ng huyết nhất th i. Tất cả những lý do trên làm cho nhu m não ngày càng phù nề và tổn thƣơng lan rộng hơn nếu kh ng đƣợc xử trí kịp th i [1].
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu não.
Bệnh khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, diễn biến nặng ngay t đầu với
các triệu chứng về ý thức, tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú (vận động cảm giác, giác quan, thực vật và tâm thần) tùy thuộc vào vị trí và kích thƣớc tổn thƣơng [1] [4] [5].
Các triệu chứng cảnh áo:
ang trong tình trạng sức khỏe ình thƣ ng ệnh nhân thấy xuất hiện những
triệu chứng áo trƣớc nhƣ mệt mỏi, choáng váng, tê ì các chi trƣớc khi xảy ra đột quỵ não t vài gi đến vài ngày. Các triệu chứng lâm sàng sẽ tiến triển theo t ng
xuất hiện:
ột ngột yếu, liệt, tê mặt-tay-chân, đặc biệt là ở một ên cơ thể.
Mất n i, n i kh hay kh ng hiểu l i n i.
Mất thị lực hay nhìn m ở một hay cả hai mắt.
Ch ng mặt kh ng rõ nguyên nhân, đi kh ng vững hay ngã đột ngột.
nấc rồi sau đ
ây là dấu hiệu thƣ ng gặp của nhồi máu não. ệnh cảnh lâm sàng đột quỵ não với liệt nửa ngƣ i là hình thái điển hình của nhồi máu não. Mức độ liệt c thể đánh giá theo thang điểm Henry. Ngoài ra, còn c các dấu hiệu thần kinh khu trú do liệt các dây thần kinh sọ ...
C. Các triệu chứng cảm giác giác quan:
Rối loạn cảm giác ản thể
Rối loạn thị giác: mất thị lực ở cả hai ên mắt, án manh, nhìn một thành
hai.
au nhức đầu đột ngột kh ng rõ nguyên nhân. Các triệu chứng thần kinh khu trú
Rối loạn ý thức
Tùy t ng vị trí, kích thƣớc ổ tổn thƣơng mà c rối loạn ý thức khác nhau. Ý thức của bệnh nhân nhồi máu não thƣ ng ít rối loạn hơn những loại tai biến mạch máu não khác, trƣ ng hợp nhồi máu não diện rộng c thể rối loạn ý thức nặng dễ nhầm với chảy máu não
Rối loạn tâm thần
Rối loạn tâm thần thƣ ng gặp là rối loạn trí nhớ, trí tuệ, tƣ duy chậm, ngắt quãng, cảm xúc kh ng ổn định dễ mủi lòng rơi nƣớc mắt.
Những biểu hiện khác:
Rối loạn thần kinh thực vật: tăng tiết đ m rãi, rối loạn nhịp thở, nhịp tim, rối loạn thân nhiệt, sắc mặt đỏ hay tái, ra nhiều mồ h i.
Rối loạn ng n ngữ: khi tổn thƣơng án cầu ƣu thế
au nhức đầu Chngmặt
1.1.4. Tiến triển của nhồi máu não:
Khỏi hoàn toàn trƣớc 24 gi : thiếu máu não cục bộ thoảng qua
Khỏi hoàn toàn quá 24 gi : thiếu máu cục bộ thoảng qua kéo dài
Khỏi một phần với di chứng kéo dài
Kh ng hồi phục và nặng lên liên tục
Tử vong.
Trong quá trình tiến triển, bệnh nhân để lại nhiều thiếu s t về vận động và thiếu s t về tâm thần nhƣ suy giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, rối loạn cảm xúc, rối loạn tri giác, rối loạn tƣ duy,... Những thiếu s t và rối loạn này c thể là một triệu chứng trong bệnh cảnh lâm sàng hay là một biến chứng của bệnh gây ra. Trong các rối loạn cảm xúc thì trầm cảm c tỷ lệ cao nhất (chiếm 1/3 số bệnh nhân nhồi máu não sau sáu tháng) [3 và c ảnh hƣởng nhiều nhất tới tiến triển và hồi phục
của bệnh nhân sau nhồi máu não. Trầm cảm c thể xuất hiện ngay t tuần đầu tiên và c xu hƣớng gia tăng ở những tháng tiếp theo trong giai đoạn phục hồi (khoảng 1/3 số bệnh nhân kh ng ị trầm cảm trong giai đoạn cấp tính trở thành trầm cảm trong vòng a tháng đến hai năm sau nhồi máu não [6 . Trầm cảm xuất hiện kh ng chỉ đơn giản là một phản ứng của cá nhân sau một sang chấn tâm lý mạnh, mà còn là hậu quả của nhiều thay đổi và rối loạn cân ằng các chất sinh h a não, sự tái tổ chức sinh lý não [2 [3 [6 .
1.2. RỐI LOẠN TRẦM CẢM
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm
Sầu uất (Melancholia) là thuật ngữ đƣợc dùng đầu tiên trong học thuyết thể dịch của Hippocrat (460 – 377 trƣớc C ng nguyên). Năm 1686 onet m tả một dạng bệnh tâm thần với tên gọi: Hƣng cảm – sầu uất (Maniaco – Melancolicus); Năm 1854 Falret lần đầu tiên m tả hai trạng thái rối loạn trên cùng một ngƣ i bệnh trong một bệnh cảnh chung, đƣợc gọi là loạn thần tuần hoàn. Năm 1882 nhà tâm thần học ngƣ i ức Karl Kahl aum dùng thuật ngữ bệnh khí sắc chu kỳ (Cyclothymia) để m tả hƣng cảm và trầm cảm là các giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh. Năm 1899 nhà tâm thần học ngƣ i ức Kraepelin m tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đặt tên là loạn thần hƣng trầm cảm (Psychose- Manico – Depressive) [7 [9 . Năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hƣng trầm cảm lƣỡng cực và đơn cực. Quan điểm này đƣợc chấp nhận cho đến năm 1962 khi Leonard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành a nh m: Trầm cảm đơn cực, hƣng cảm đơn cực và những bệnh nhân ị cả rối loạn trầm cảm và hƣng cảm (lƣỡng cực). Trầm cảm đã đƣợc các nhà tâm thần học m tả một cách cụ thể hơn vào những năm 80 của thế
kỷ XX với đặc trƣng: cảm xúc, hành vi và tƣ duy đều bị ức chế [8] [9].
ến năm 1992, ảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 ra đ i (ICD 10: International Classification of Diseases), và m tả trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc c đặc điểm là khí sắc trầm, mất quan tâm hay thích thú, giảm năng lƣợng dẫn đến mệt mỏi giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng th i gian kéo dài ít nhất hai tuần. Những triệu chứng phổ biến khác là: giảm sút sự tập trung và chú ý, giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, ý tƣởng c tội và kh ng xứng đáng, nhìn vào tƣơng lai ảm đạm và i quan, ý tƣởng và hành vi tự hủy hoại hay tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng. Ngoài ra còn c các triệu chứng loạn thần [10 . Theo đ trầm cảm đƣợc phân loại và xếp ở các mục sau: [10]
+ F06.32: Trầm cảm thực tổn.
+ F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lƣỡng cực. + F32: Giai đoạn trầm cảm
+ F33: Trầm cảm tái diễn
+ F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu - trầm cảm
+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng
+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt
1.2.2. Bệnh nguyên của trầm cảm
C a nh m nguyên nhân gây trầm cảm.
1.2.2.1. Trầm cảm do căn nguyên tâm lý
Brice Pitte cho rằng trầm cảm là một đáp ứng cảm xúc tự nhiên và ình
thƣ ng của con ngƣ i trƣớc những mất mát to lớn, tuyệt vọng, lo âu trƣớc những mối nguy hiểm đe doạ.... Trầm cảm đƣợc xem là ệnh lý khi mức độ nặng của trầm cảm hay sự kéo dài các iểu hiện của trầm cảm kh ng tƣơng xứng với các tác nhân kích thích gây ra [11 .
Nhữngngƣinhồimáunãothƣnglàngƣicaotuổinêncngc nhiều nguyên nhân nhƣ sự c đơn, cảm giác ất lực đuối sức trƣớc cuộc sống, cảm giác
làngƣ ith a,làgánhnặngcủagiađìnhvàxãhội,vấnđềvềhƣu,mốiquanhệxã hội, kinh tế, mâu thuẫn gia đình, ly thân, ly dị, g a ụa, con cái hƣ hỏng... c ng nhƣ các ệnh cơ thể mạn tính khác nhau.
Các yếu tố gây sang chấn tâm lý và những biến cố trong cuộc sống nếu kéo dài, tích l y lại gây ra sự quá tải về tâm lý tác động vào nhân cách dễ bị tổn thƣơng là nguyên nhân gây nên trầm cảm [12].
+ Giả thuyết về nhận thức. Theo Sadock các rối loạn chức năng nhận thức là cốt lõi của trầm cảm. Các thay đổi về cơ thể, cảm xúc và liên quan khác của trầm cảm đều là hậu quả của rối loạn nhận thức [13].
Các tác giả đƣa ra bộ ba triệu chứng về nhận thức của trầm cảm.
- Sự tự nhìn nhận, đánh giá về mình một cách tiêu cực: là ngƣ i c nhiều thiếu s t, khuyết điểm, kh ng c năng lực, kh ng ai ƣa thích...
- Khuynh hƣớng xem xét thế giới xung quanh với màu sắc trầm cảm, âm tính: làmộtthếgiớiđầytiêucực,lu nch đợimộtsựkh ngmaymắnsẽxảyra,mộtsự tr ng phạt kh tránh khỏi...
- Sự cam chịu, sẵn sàng để sống một cuộc sống vất cả, kh khăn, chịu đựng mọi thua thiệt, bị tƣớc đoạt và thất bại [14].
1.2.2.2. Trầm cảm do các nguyên nhân là ệnh lý thực tổn, các rối loạn thoái triển hay do sử dụng các thuốc ức chế tâm thần
Bệnhlýthựctổnnãoc ngđƣợcth anhậnlàđ ngvaitròquantrọngvàphổ biến trong lâm sàng tâm thần học.
Ro ertC. aldwinnêura50%các ệnhnhân ịđộtquỵnãocấpc các iểu hiện trầm cảm rõ rệt trên lâm sàng.Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân Alzheimer là 15- 40% [15].
Các tác giả cho rằng tuy chƣa thấy c rối loạn thực tổn đặc hiệu nào liên quan đến trầm cảm khởi phát muộn, song sự thoái h a kh ng đặc hiệu ở hệ
thần kinh trung ƣơng là điều kiện để dẫn đến các rối loạn trầm cảm ở ngƣ i cao tuổi [15].
Các ệnh lý cơ thể khác c thể là nguyên nhân, hay cùng tồn tại với trầm cảmởngƣ icaotuổilàcác ệnhlýtimmạch,cácrốiloạnnộitiếtvàmộtsốcác bệnh lý cơ thể mạn tính khác. Trầm cảm thứ phát sau các ệnh lý cơ thể này c ng chiếm một tỷ lệ đáng kể t 20% đến 80% các trƣ ng hợp trầm cảm trên lâm sàng [16].
Nhiều loại thuốc c thể gây ra trầm cảm nhất là khi dùng cho ngƣ i cao tuổi: Các chất ức chế hệ thần kinh trung ƣơng (rƣợu, ia, enzodiazepin, ac iturat...), các thuốc hạ huyết áp (Reserpin, Clonidin, methyldopa...) c ng nhƣ các thuốc corticosteroid, thuốc chống co giật, thuốc chống lao [17].
1.2.2.3. Trầm cảm nội sinh
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não
T VẤN
Nhồi máu não là một trong những bệnh phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong cao hay tàn tật cho những ngƣ i sống s t sau nhồi máu não. Trên thế giới, tỷ lệ nhồi máu não hiện mắc vào khoảng 1,3‰, tỷ lệ mắc mới là 22/100.000 ngƣ i/ năm. Việt Nam là một nƣớc đang phát triển với quần thể ngƣ i cao tuổi ngày càng giatăngnênsốngƣ i ịnhồimáunãoc ngkh ngng ngtăng[1 .
Nhồi máu não thƣ ng xảy ra một cách đột ngột và nặng nề với các triệu chứng thần kinh khu trú, rối loạn ý thức. Nếu qua giai đoạn cấp tính ệnh thƣ ng để lại nhiều di chứng về thể chất, tâm thần và ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng cuộc sống c ng nhƣ c ng việc của ngƣ i bệnh. Trong số những rối loạn tâm thần sau nhồi máu não, trầm cảm là iểu hiện hay gặp. Tỷ lệ trầm cảm thƣ ng gặp ở khoảng1/3sốngƣ isaunhồimáunão[2. âykh ngchỉlàhậuquảcủatổn thƣơng thực thể tại tế ào não và rối loạn chức năng não, mà còn là hậu quả của phản ứng tâm lý trƣớc một bệnh nặng, nhiều di chứng, và ngƣ i bệnh c nguy cơ bị thay đổi c ng việc, thay đổi vị trí trong gia đình và xã hội. Trầm cảm c thể xuất hiện ngay trong giai đoạn cấp hay ở giai đoạn hồi phục. iểu hiện lâm sàng của trầm cảm c thể là điển hình hay kh ng điển hình, đồng th i còn đan xen hay bị che lấp bởi những rối loạn tâm thần mang tính đặc trƣng của tổn thƣơng tế ào não tƣơng ứng với các vùng chi phối chức năng thần kinh cao cấp gây ra. Theo Linda S. William, nếu trầm cảm sau nhồi máu não kh ng đƣợc phát hiện và điều trị kịp th i sẽ kh ng chỉ gây ảnh hƣởng đến khả năng phục hồi chức năng c ng nhƣ chất lƣợng c ng việc và chất lƣợng cuộc sống mà còn làm tăng nguy cơ tử vong cho những bệnh nhân này [3 .
Chính vì vậy, việc hiểu iết đặc điểm lâm sàng của trầm cảm sau nhồi máu não sẽ giúp thầy thuốc nhận diện đƣợc sớm các dấu hiệu của trầm cảm, giúp ngƣ i
ệnh đƣợc can thiệp, điều trị đúng và kịp th i. N c ý nghĩa quan trọng trong chăm s c phục hồi chức năng cho ệnh nhân sau nhồi máu não.
Vấn đề này đã và đang đƣợc nghiên cứu ở nhiều nƣớc trên thế giới. Cho tới nay, ở Việt Nam mới chỉ c một số ít tác giả nghiên cứu về suy giảm trí nhớ, suy giảm nhận thức hay sa sút trí tuệ sau tai biến mạch máu não chứ chƣa c nghiên cứusâunàovềrốiloạntrầmcảmsaunhồimáunão.Dođ ,đểg pphầnnângcao chất lƣợng trong c ng tác chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng cho các ệnh nhân nhồi máu não, chúng t i tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não” với các mục tiêu nghiên cứu sau:
Mô tả đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở những bệnh nhân sau nhồi máu não.
1.1.NHỒ MÁUNÃO 1.1.1. Khái niệm:
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN T I ỆU
Nhồi máu não là quá trình ệnh lý, trong đ động mạch não ị hẹp hay bị tắc, lƣu lƣợng tuần hoàn tại vùng đ giảm trầm trọng, chức năng vùng não đ ị rối loạn. [1] [4]
Trong thực hành lâm sàng, c ba loại nhồi máu não thƣ ng gặp là:
Nhồi máu não lớn và toàn ộ án cầu.
Nhồi máu não ổ khuyết.
Nhồi máu não đƣ ng phân thùy hay nhồi máu não vùng giáp ranh.
Nhồi máu não thƣ ng xảy ra một cách đột ngột với thiếu s t chức năng thần kinh, thƣ ng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 gi hay gây tử vong trong 24 gi . Các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng loại tr nguyên nhân gây ệnh do chấn thƣơng. ể chẩn đoán xác định nhồi máu não cần dựa vào th i gian xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khu trú, các dấu hiệu cận lâm sàng và giải phẫu[1].
Theo các nghiên cứu trƣớc đây, tai iến mạch máu não n i chung c ng nhƣ nhồi máu não n i riêng gặp nhiều ở nam hơn nữ, hay gặp ở tuổi trung niên t 50 tuổi trở lên. ệnh cảnh c thể xảy ra bất kỳ gi nào trong ngày và ất kỳ mùa nào trong năm, song thƣ ng xảy ra trong khoảng t 1gi đêm đến 10 gi sáng và vào các tháng n ng nhất (tháng 7, 8), tháng lạnh nhất (tháng 12, 1) và những tháng c th i tiết thay đổi [1] [4].
1.1.2. C chế ệnh sinh của nhồi máu não
Nhồi máu não là hậu quả của một số nguyên nhân nhƣ tắc mạch não,
huyết khối động mạch trong bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm động mạch, bệnh hồng cầu liềm, đ ng máu rải rác, ngộ độc oxyd car on,... làm giảm lƣu lƣợng máu hay đình chỉ lƣu th ng của một hay nhiều động mạch, dẫn đến tổ chức não ở vùng đƣợc chi phối kh ng đƣợc nu i dƣỡng đầy đủ. ình thƣ ng 100g não cần 50-55 ml máu/phút để duy trì hoạt động của tế ào thần kinh. Khi lƣợng máu giảm còn 20 ml/phút thì tế ào thần kinh mất chức năng. Khi lƣợng máu chỉ còn 6 ml/phút thì xảy ra nhồi máu thực sự, dẫn đến chết tế ào thần kinh. Nếu th i gian thiếu máu kéo dài, tế ào thần kinh sẽ bị chết, vùng xung quanh sẽ ở trạng thái “tranh tối tranh sáng”. Vùng này là vùng c nhiều biến động nhất, tại đây lƣu lƣợng máu vào khoảng 10 – 20 ml/100g/phút, các tế ào vùng này là những tế ào c thể hồi phục đƣợc nếu điều trị kịp th i. [1] [4].
Lƣu lƣợng máu càng thấp thì th i gian đƣa tới thiếu máu não cục bộ càng sớm, hoại tử các tế ào thần kinh càng nhiều. Mặt khác, khi lƣợng máu giảm tới giới hạn nguy hiểm và kéo dài, tế ào thần kinh thiếu oxy và dinh dƣỡng dẫn đến chức năng chuyển h a làm phù tế ào và gây chèn ép các tổ chức ngoài tế ào. Hơn nữa, c ng do thiếu máu, thiếu oxy và sự chèn ép của tế ào thần kinh dẫn đến sự tổn thƣơng thành mao quản, gây phù ngoại ào. Thêm vào đ , do thiếu máu và thiếu oxy, glucoza sẽ chuyển h a trong trạng thái yếm khí dẫn đến toan h a tế ào, cơ thể sẽ phản ứng bằng tăng đƣ ng huyết nhất th i. Tất cả những lý do trên làm cho nhu m não ngày càng phù nề và tổn thƣơng lan rộng hơn nếu kh ng đƣợc xử trí kịp th i [1].
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu não.
Bệnh khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, diễn biến nặng ngay t đầu với
các triệu chứng về ý thức, tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú (vận động cảm giác, giác quan, thực vật và tâm thần) tùy thuộc vào vị trí và kích thƣớc tổn thƣơng [1] [4] [5].
Các triệu chứng cảnh áo:
ang trong tình trạng sức khỏe ình thƣ ng ệnh nhân thấy xuất hiện những
triệu chứng áo trƣớc nhƣ mệt mỏi, choáng váng, tê ì các chi trƣớc khi xảy ra đột quỵ não t vài gi đến vài ngày. Các triệu chứng lâm sàng sẽ tiến triển theo t ng
xuất hiện:
ột ngột yếu, liệt, tê mặt-tay-chân, đặc biệt là ở một ên cơ thể.
Mất n i, n i kh hay kh ng hiểu l i n i.
Mất thị lực hay nhìn m ở một hay cả hai mắt.
Ch ng mặt kh ng rõ nguyên nhân, đi kh ng vững hay ngã đột ngột.
nấc rồi sau đ
ây là dấu hiệu thƣ ng gặp của nhồi máu não. ệnh cảnh lâm sàng đột quỵ não với liệt nửa ngƣ i là hình thái điển hình của nhồi máu não. Mức độ liệt c thể đánh giá theo thang điểm Henry. Ngoài ra, còn c các dấu hiệu thần kinh khu trú do liệt các dây thần kinh sọ ...
C. Các triệu chứng cảm giác giác quan:
Rối loạn cảm giác ản thể
Rối loạn thị giác: mất thị lực ở cả hai ên mắt, án manh, nhìn một thành
hai.
au nhức đầu đột ngột kh ng rõ nguyên nhân. Các triệu chứng thần kinh khu trú
Rối loạn ý thức
Tùy t ng vị trí, kích thƣớc ổ tổn thƣơng mà c rối loạn ý thức khác nhau. Ý thức của bệnh nhân nhồi máu não thƣ ng ít rối loạn hơn những loại tai biến mạch máu não khác, trƣ ng hợp nhồi máu não diện rộng c thể rối loạn ý thức nặng dễ nhầm với chảy máu não
Rối loạn tâm thần
Rối loạn tâm thần thƣ ng gặp là rối loạn trí nhớ, trí tuệ, tƣ duy chậm, ngắt quãng, cảm xúc kh ng ổn định dễ mủi lòng rơi nƣớc mắt.
Những biểu hiện khác:
Rối loạn thần kinh thực vật: tăng tiết đ m rãi, rối loạn nhịp thở, nhịp tim, rối loạn thân nhiệt, sắc mặt đỏ hay tái, ra nhiều mồ h i.
Rối loạn ng n ngữ: khi tổn thƣơng án cầu ƣu thế
au nhức đầu Chngmặt
1.1.4. Tiến triển của nhồi máu não:
Khỏi hoàn toàn trƣớc 24 gi : thiếu máu não cục bộ thoảng qua
Khỏi hoàn toàn quá 24 gi : thiếu máu cục bộ thoảng qua kéo dài
Khỏi một phần với di chứng kéo dài
Kh ng hồi phục và nặng lên liên tục
Tử vong.
Trong quá trình tiến triển, bệnh nhân để lại nhiều thiếu s t về vận động và thiếu s t về tâm thần nhƣ suy giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, rối loạn cảm xúc, rối loạn tri giác, rối loạn tƣ duy,... Những thiếu s t và rối loạn này c thể là một triệu chứng trong bệnh cảnh lâm sàng hay là một biến chứng của bệnh gây ra. Trong các rối loạn cảm xúc thì trầm cảm c tỷ lệ cao nhất (chiếm 1/3 số bệnh nhân nhồi máu não sau sáu tháng) [3 và c ảnh hƣởng nhiều nhất tới tiến triển và hồi phục
của bệnh nhân sau nhồi máu não. Trầm cảm c thể xuất hiện ngay t tuần đầu tiên và c xu hƣớng gia tăng ở những tháng tiếp theo trong giai đoạn phục hồi (khoảng 1/3 số bệnh nhân kh ng ị trầm cảm trong giai đoạn cấp tính trở thành trầm cảm trong vòng a tháng đến hai năm sau nhồi máu não [6 . Trầm cảm xuất hiện kh ng chỉ đơn giản là một phản ứng của cá nhân sau một sang chấn tâm lý mạnh, mà còn là hậu quả của nhiều thay đổi và rối loạn cân ằng các chất sinh h a não, sự tái tổ chức sinh lý não [2 [3 [6 .
1.2. RỐI LOẠN TRẦM CẢM
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm
Sầu uất (Melancholia) là thuật ngữ đƣợc dùng đầu tiên trong học thuyết thể dịch của Hippocrat (460 – 377 trƣớc C ng nguyên). Năm 1686 onet m tả một dạng bệnh tâm thần với tên gọi: Hƣng cảm – sầu uất (Maniaco – Melancolicus); Năm 1854 Falret lần đầu tiên m tả hai trạng thái rối loạn trên cùng một ngƣ i bệnh trong một bệnh cảnh chung, đƣợc gọi là loạn thần tuần hoàn. Năm 1882 nhà tâm thần học ngƣ i ức Karl Kahl aum dùng thuật ngữ bệnh khí sắc chu kỳ (Cyclothymia) để m tả hƣng cảm và trầm cảm là các giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh. Năm 1899 nhà tâm thần học ngƣ i ức Kraepelin m tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đặt tên là loạn thần hƣng trầm cảm (Psychose- Manico – Depressive) [7 [9 . Năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hƣng trầm cảm lƣỡng cực và đơn cực. Quan điểm này đƣợc chấp nhận cho đến năm 1962 khi Leonard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành a nh m: Trầm cảm đơn cực, hƣng cảm đơn cực và những bệnh nhân ị cả rối loạn trầm cảm và hƣng cảm (lƣỡng cực). Trầm cảm đã đƣợc các nhà tâm thần học m tả một cách cụ thể hơn vào những năm 80 của thế
kỷ XX với đặc trƣng: cảm xúc, hành vi và tƣ duy đều bị ức chế [8] [9].
ến năm 1992, ảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 ra đ i (ICD 10: International Classification of Diseases), và m tả trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc c đặc điểm là khí sắc trầm, mất quan tâm hay thích thú, giảm năng lƣợng dẫn đến mệt mỏi giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng th i gian kéo dài ít nhất hai tuần. Những triệu chứng phổ biến khác là: giảm sút sự tập trung và chú ý, giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, ý tƣởng c tội và kh ng xứng đáng, nhìn vào tƣơng lai ảm đạm và i quan, ý tƣởng và hành vi tự hủy hoại hay tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng. Ngoài ra còn c các triệu chứng loạn thần [10 . Theo đ trầm cảm đƣợc phân loại và xếp ở các mục sau: [10]
+ F06.32: Trầm cảm thực tổn.
+ F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lƣỡng cực. + F32: Giai đoạn trầm cảm
+ F33: Trầm cảm tái diễn
+ F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu - trầm cảm
+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng
+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt
1.2.2. Bệnh nguyên của trầm cảm
C a nh m nguyên nhân gây trầm cảm.
1.2.2.1. Trầm cảm do căn nguyên tâm lý
Brice Pitte cho rằng trầm cảm là một đáp ứng cảm xúc tự nhiên và ình
thƣ ng của con ngƣ i trƣớc những mất mát to lớn, tuyệt vọng, lo âu trƣớc những mối nguy hiểm đe doạ.... Trầm cảm đƣợc xem là ệnh lý khi mức độ nặng của trầm cảm hay sự kéo dài các iểu hiện của trầm cảm kh ng tƣơng xứng với các tác nhân kích thích gây ra [11 .
Nhữngngƣinhồimáunãothƣnglàngƣicaotuổinêncngc nhiều nguyên nhân nhƣ sự c đơn, cảm giác ất lực đuối sức trƣớc cuộc sống, cảm giác
làngƣ ith a,làgánhnặngcủagiađìnhvàxãhội,vấnđềvềhƣu,mốiquanhệxã hội, kinh tế, mâu thuẫn gia đình, ly thân, ly dị, g a ụa, con cái hƣ hỏng... c ng nhƣ các ệnh cơ thể mạn tính khác nhau.
Các yếu tố gây sang chấn tâm lý và những biến cố trong cuộc sống nếu kéo dài, tích l y lại gây ra sự quá tải về tâm lý tác động vào nhân cách dễ bị tổn thƣơng là nguyên nhân gây nên trầm cảm [12].
+ Giả thuyết về nhận thức. Theo Sadock các rối loạn chức năng nhận thức là cốt lõi của trầm cảm. Các thay đổi về cơ thể, cảm xúc và liên quan khác của trầm cảm đều là hậu quả của rối loạn nhận thức [13].
Các tác giả đƣa ra bộ ba triệu chứng về nhận thức của trầm cảm.
- Sự tự nhìn nhận, đánh giá về mình một cách tiêu cực: là ngƣ i c nhiều thiếu s t, khuyết điểm, kh ng c năng lực, kh ng ai ƣa thích...
- Khuynh hƣớng xem xét thế giới xung quanh với màu sắc trầm cảm, âm tính: làmộtthếgiớiđầytiêucực,lu nch đợimộtsựkh ngmaymắnsẽxảyra,mộtsự tr ng phạt kh tránh khỏi...
- Sự cam chịu, sẵn sàng để sống một cuộc sống vất cả, kh khăn, chịu đựng mọi thua thiệt, bị tƣớc đoạt và thất bại [14].
1.2.2.2. Trầm cảm do các nguyên nhân là ệnh lý thực tổn, các rối loạn thoái triển hay do sử dụng các thuốc ức chế tâm thần
Bệnhlýthựctổnnãoc ngđƣợcth anhậnlàđ ngvaitròquantrọngvàphổ biến trong lâm sàng tâm thần học.
Ro ertC. aldwinnêura50%các ệnhnhân ịđộtquỵnãocấpc các iểu hiện trầm cảm rõ rệt trên lâm sàng.Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân Alzheimer là 15- 40% [15].
Các tác giả cho rằng tuy chƣa thấy c rối loạn thực tổn đặc hiệu nào liên quan đến trầm cảm khởi phát muộn, song sự thoái h a kh ng đặc hiệu ở hệ
thần kinh trung ƣơng là điều kiện để dẫn đến các rối loạn trầm cảm ở ngƣ i cao tuổi [15].
Các ệnh lý cơ thể khác c thể là nguyên nhân, hay cùng tồn tại với trầm cảmởngƣ icaotuổilàcác ệnhlýtimmạch,cácrốiloạnnộitiếtvàmộtsốcác bệnh lý cơ thể mạn tính khác. Trầm cảm thứ phát sau các ệnh lý cơ thể này c ng chiếm một tỷ lệ đáng kể t 20% đến 80% các trƣ ng hợp trầm cảm trên lâm sàng [16].
Nhiều loại thuốc c thể gây ra trầm cảm nhất là khi dùng cho ngƣ i cao tuổi: Các chất ức chế hệ thần kinh trung ƣơng (rƣợu, ia, enzodiazepin, ac iturat...), các thuốc hạ huyết áp (Reserpin, Clonidin, methyldopa...) c ng nhƣ các thuốc corticosteroid, thuốc chống co giật, thuốc chống lao [17].
1.2.2.3. Trầm cảm nội sinh
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links