Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Viêm túi mật cấp là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật, 90%-95% các trường là do sỏi túi mật [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127].
Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bao gồm các phương pháp nội khoa và ngoại khoa. Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi, viêm túi mật cấp được xem là một chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi. nó được điều trị nội khoa và cắt túi mật nội soi được tiến hành sau 6 – 8 tuần khi tình trạng viêm nhiễm đã ổn định [55], [68], [84], [85], [88].
Hiện nay bệnh lý này không phải là chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi nữa [10], [39], [47], [56]. Vấn đề là: mổ vào thời điểm nào sẽ đưa lại kết quả tốt nhất, các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả và làm thay đổi kỹ thuật mổ thông thường là vấn đề cần nghiên cứu do đó chúng tui thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi và một số yếu tố liên quan đến kết quả.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ngày nay đã được áp dụng để điều trị viêm túi mật cấp do sỏi. Vấn đề chọn thời điểm mổ thích hợp để giảm bớt khó khăn trong mổ, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng và tỷ lệ chuyển mổ mở. Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng đến tính chất khó khăn của phẫu thuật cũng như đưa ra những chi tiết kỹ thuật nhằm khắc phục những khó khăn đó để đưa lại kết quả phẫu thuật tốt nhất là vấn đề quan tâm của các phẫu thuật viên tiêu hóa
3. Những đóng góp mới của luận án
Luận án đưa ra được thời điểm phẫu thuật sớm trong vòng 72 giờ đầu tốt nhất là trong vòng 24 giờ đấu kể từ khi có triệu chứng đầu tiên sẽ giảm bớt khó khăn trong mổ vì túi mật ít dính, thành dày nhẹ dễ cầm nắm và ít cần các thay đổi kỹ thuật mổ thông thường. Kết quả sau mổ cũng tốt hơn nếu được mổ ở thời điểm này: thời gian mổ ngắn, sau mổ ít đau, trung tiện sớm, ít tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ.
Nêu được một số các yếu tố liên quan đến kết quả sau mổ: thời điểm phẫu thuật, dấu hiệu lâm sàng (phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải, sờ thấy túi mật lớn), dấu hiệu cận lâm sàng (hình ảnh tụ dịch quanh túi mật trên siêu âm, tăng men gan, tăng đường máu và tình trạng hoại tử túi mật…)
Nếu được một số yếu tố tiên lượng hoại tử túi mật:
4. Bố cục của luận án
Luận án dài 119 trang bao gồm: Đặt vấn đề: 3 trang, Chương 1 - Tổng quan: 30 trang, Chương 2 - Đối tượng và phương pháp: 23 trang, Chương 3 - Kết quả: 31 trang, Chương 4 - Bàn luận: 30 trang, Kết luận: 2 trang. Luận án có 48 bảng, 6 biểu đồ và 18 ảnh; 128 tài liệu tham khảo gồm 42 tài liệu tiếng Việt, 86 tài liệu tiếng Anh.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT
Túi mật hình quả lê, dài từ 8-10cm và rộng nhất là 3 cm,. Gồm 3 phần: đáy, thân và cổ [24], [29]. Túi mật nằm ép dưới gan, trong hố túi mật. Đáy nhô ra ở trước bờ gan trước. Thân túi mật dính vào gan. Ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua. ống túi mật nằm sát cạnh ống gan. Nhưng khi ta kéo gan lên trên để mổ thì ta thấy ống gan, ống túi mật và thùy gan phải tạo nên một tam giác gan mật. Lúc thường tam giác này chỉ là một khe hẹp. Trong trường hợp viêm túi mật cấp, ranh giới giữa các thành phần trong tam giác gan mật khó xác định tăng nguy cơ tai biến.
1.2. BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI
1.2.5. Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Tokyo Guidelines 2007 [83] bao gồm:
* Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt. tăng bạch cầu.
* Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: đau bụng HSP, vùng HSP sờ có khối, ấn đau hay có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) khi túi mật không lớn.
* Dấu hiệu hình ảnh của viêm túi mật cấp do sỏi.
Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi:
- Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ.
- Hoăc chẩn đoán hình ảnh xác định viêm túi mật cấp do sỏi.
- Cập nhật năm 2013: chẩn đoán xác định khi có đầy đử cả 3 dấu hiệu [73].
1.3. PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi
1.3.1.1. Chỉ định
- Sỏi túi mật có triệu chứng:
+ Cơn đau quặn gan.
+ Viêm túi mật cấp.
+ Viêm tụy cấp do sỏi túi mật.
- Sỏi túi mật không triệu chứng, ở các người có các tình trạng sau (mổ có tính chất dự phòng):
+ Bệnh hồng cầu hình liềm.
+ Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kéo dài.
+ Suy giảm miễn dịch mạn tính (dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép tạng).
+ Không thể đến ngay cơ sở phẫu thuật (ở hải đảo xa xôi...).
+ Cắt túi mật nội soi kết hợp khi có chỉ định PTNS vì các bệnh lý khác.
- Viêm túi mật không do sỏi.
- Polyp túi mật có kích thước trên 1cm.
- Túi mật sứ hóa. [128]
1.3.1.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối [128]:
+ Không thể gây mê.
+ Rối loạn đông máu, xơ gan nặng.
+ Nghi ngờ ung thư túi mật.
- Chống chỉ định tương đối [128]:
+ Đang bị viêm tụy cấp.
+ Phụ nữ trong thời kỳ mang thai.
+ Xơ gan có/hay tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Dò túi mật ruột.
+ Béo phì.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi.
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ xác nhận là viêm túi mật cấp do sỏi.
- Được tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong quá trình điều trị.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Viêm túi mật cấp do sỏi có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi.
- Viêm túi mật cấp do sỏi có biến chứng đám quánh hay áp xe túi mật xác định bằng lâm sàng và siêu âm.
- Viêm túi mật cấp do sỏi kèm sỏi đường mật trong và ngoài gan.
- Viêm túi mật cấp do sỏi có kèm u đường mật, u tụy, u dạ dày.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích.
2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu
- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu theo tỷ lệ :
Trong đó n là cỡ mẫu, α=0,05 → Z= 1,96 chọn d=0,06, ứng với p= 6%, 7,6% và 10,6% [12] ta tính được các n tương ứng là 60, 75 và 101, chọn cỡ mẫu = 103.
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sang
2.3.2. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật
2.3.3. Nghiên cứu về phẫu thuật
2.3.3.2.Quy trình kỹ thuật
* Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
* Các thay đổi kỹ thuật khi khó khăn trong phẫu thuật
- Cắt túi mật xuôi dòng:
- Cắt túi mật không hoàn toàn
- Chọc hút túi mật chủ động
- Buộc hay khâu ống túi mật
2.3.4. Đánh giá trong và sau mổ
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của Văn Tần [5], [27] : chia làm 3 mức độ tốt, trung bình, kém
2.3.6. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan
- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng với tình trạng tổn thương của túi mật.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng với độ khó của phẫu thuật.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương của túi mật với độ khó của phẫu thuật.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương của túi mật với kết quả điều trị.
- Các yếu tố liên quan với thời gian mổ.
- Các yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ.
- Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ.
2.3.7. Xử lý số liệu
- Dữ liệu thu thập được trong nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 For Windows.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT MỔ (n = 103)
3.1.1. Đặc điểm chung
Tuổi trung bình là 54,4 ± 14,7 (Min: 23, max: 84), Tỷ lệ nữ/nam = 2/1
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
3.1.2.3.Triệu chứng thực thể
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể n Tỷ lệ (%)
Khám túi mật lớn 18 17,5
Ấn túi mật đau 103 100
Phản ứng HSP 6 5,8
Sẹo mổ cũ 11 12,7
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.1.3.3. Sinh hóa máu ( n = 101).
Bảng 3.8. Men gan, bilirubin và glucoza máu
Sinh hóa máu n Tỷ lệ (%)
SGOT > 80 UI/L 14 13,9
SGPT > 80 UI/L 14 13,9
Bilirubin > 19 mmol/l 14 13,9
Glucoza > 7 mmol/l 7 6,8
Có 2 bệnh nhân không làm xét nghiệm sinh hóa máu.
3.1.3.4. Siêu âm
Bảng 3.9. Đặc điểm siêu âm
Siêu âm n Tỷ lệ (%)
Kích thước túi mật Lớn 89 86,4
Thành túi mật > 4 mm 90 87,4
Số lượng sỏi (viên) 1 viên 39 37,9
Kích thước sỏi ≥ 10 mm 52 50,5
Vị trí sỏi Cổ, ốngTM 34 33,0
Dịch quanh túi mật (+) 13 12,6
3.1.3.5. Giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.10. Kết quả giải phẫu bệnh
GPB n (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p
Viêm cấp 91
88,3% 18
94,7% 18
100% 55
83,3% 0,123
Hoại tử 12
11,7% 1
5,3% 0
0% 11
16,7%
3.1.5. Thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.12. Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật n Tỷ lệ (%)
Nhóm 1 19 18,4
Nhóm 2 18 17,5
Nhóm 3 66 64,1
Tổng 103 100
3.1.8. Độ khó của phẫu thuật theo SchrenckP.
Bảng 3.15. Độ khó của phẫu thuật theo Schrenck P.
Độ khó n (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p
Khó 100
97,1% 18
100% 19
100% 63
95,5% 1
Rất khó 3
2,9% 0
0% 0
0% 3
2,9%
Tổng 103
100% 18
100% 19
100% 66
100%
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN (n = 98)
3.2.2. Diễn biến hậu phẫu
Bảng 3.20. Diễn biến hậu phẫu
Diễn biến hậu phẫu Tổng
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
p
Thời gian dùng giảm đau (ngày) 2,15
(0,99) 1,67
(1,19) 1,88
(0,49) 2,37
(0,99) 0,014
Thời gian có trung tiện (giờ) 25,59
(8,63) 20,39
(5,61) 22,94
(6,20) 27,79
(9,13) 0,002
Thời gian nằm hậu phẫu (ngày) 1,28
(0,57) 1,17
(0,38) 1,18
(0,39) 1,33
(0,65) 0,408
Nhận xét: Có mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ (p=0,014) và thời gian có trung tiện sau mổ (p=0,002) (Anova test).
3.2.3. Các tai biến trong mổ ( n = 99)
Bao gồm cả 1 trường hợp tổn thương đường mật phát hiện trong mổ phải chuyển sang mổ mở.
Bảng 3.22. Các tai biến trong mổ
Tai biến trong mổ n (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Không 82
82,8% 18
100% 16
88,9% 48
76,2%
Có Thủng TM 7
7,1% 0
0% 1
5,6% 6
9,5%
Chảy máu 3
3,0% 0
0% 0
0% 3
4,8%
Tổn thương
đường mật 1
1,0% 0
0% 1
5,6% 0
0%
Chảy máu và thủng TM 6
6,1% 0
0% 0
0% 6
9,5%
3.2.4. Chuyển mổ mở
Bảng 3.23. Chuyến mổ mở và lý do
Chuyển mổ mở & Lý do n Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Chuyến mổ mở 5 1 1 3
Lý
do Dính do VMC 2 1 0 1
Dính do viêm 2 0 0 2
TT đường mật 1 0 1 0
3.2.5. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
Bảng 3.24. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ n (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Không 83
84,7% 18
100,0% 16
94,1% 49
77,8%
Có Nhiễm trùng
vết mổ 14
14,3% 0
0% 1
5,9% 13
20,6%
Rò mật sau mổ 1
1,0% 0
0% 0
0% 1
1,6%
3.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
3.2.8. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết quả phẫu thuật
3.2.8.1. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật
Bảng 3.27. Liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng với mức độ tổn thương túi mật
Triệu chứng lâm sàng VTMC VTM hoại tử p
Tuổi ≥ 65 15
16,5% 6
50% 0,015
Sốt Có sốt 36
39,6% 10
83,3% 0,005
Khám TM lớn (+) 8
8,8% 10
83,3% <0,001
Phản ứng HSP (+) 2
2,2% 4
36,4% 0,001
Nhận xét: Có sự liên quan giữa triệu chứng sốt p=0,005 (Chi-Square Test), khám túi mật lớn p=0,001,phản ứng HSP khi thăm khám p<0,001 và Tuổi ≥ 65 p= 0,015 ( Fisher's extract test).với mức độ tổn thương túi mật.
Bảng 3.28. Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với
mức độ tổn thương túi mật
Triệu chứng cận lâm sàng VTM cấp VTM hoại tử p
Sinh hóa máu Glucose máu
>7mmol/l (+) 3
3,3% 4
36,4% 0.002
Bilirubin máu >19mmol/l (+) 10
11,1% 4
36,4% 0,044
SGOT>80UI/L (+) 8
8,9% 6
54,5% 0.001
SGPT>80UI/L (+) 81
90,0% 6
54,5% 0,007
Nhận xét: Có mối liên quan giữa đường máu >7mmol/l (p= 0,002), bilirubin máu >19mmol/l (p=0,044), SGOT>80UI/L (p= 0,001), SGPT >80UI/L (p= 0,007) với mức độ tổn thương của túi mật ( Fisher's extract test).
3.2.8.3. Các yếu tố liên quan với thời gian mổ
Bảng 3.35. Các yếu tố liên quan với thời gian mổ
Yếu tố Thời gian mổ TB (SD) p
Tuổi < 65 64,84 ± 14,53 0,041
≥ 65 73,92 ± 19,20
Thời điểm mổ Nhóm 1 56,39 ± 14,64 0,002
Nhóm 2 64,35 ± 12,13
Nhóm 3 70,84 ± 16,22
≥ 4mm 67,67 ± 16,41
Phản ứng HSP Không 65,75 ± 15,09 0,001
Có 87,17 ± 20,48
Sờ thấy TM Không 63,29 ± 12,05 0,001
Có 83,83 ± 21,31
Sỏi kẹt cổ TM Không 64,67 ± 13,12 0,071
Có 72,00 ± 20,51
Nhận xét: Có mối liên quan giữa tuổi ≥ 65, thời điểm mổ (Anova test)., phản ứng HSP và túi mật lớn sờ thấy khi thăm khám với thời gian mổ (T test).
3.2.8.5. Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm sau mổ
Bảng 3.39. Liên quan của các triệu chứng toàn thân, lâm sàng
và cận lâm sàng đến biến chứng sớm sau mổ
Yếu tố liên quan Không biến chứng Có biến chứng p
Phản ứng HSP (+) 3
3,6% 3
20,0% 0,044
Dịch quanh TM Có 5
6% 6
40,0% 0,001
SGOT > 80 UI/L 7
8,5% 5
35,7% 0,014
SGPT > 80 UI/L 8
9,8% 5
35,7% 0,021
GPB Hoại tử 6
60,0% 4
40,0% 0,007
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT.
4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình là 54,4 ± 14,7 tuổi Độ tuổi >40 chiếm 83,5% (bảng 3.1). Kết quả của chúng tui phù hợp với đa số các nghiên cứu trong và ngoài nước khác. Nhìn chung độ tuổi trung bình dao động từ 50,8- 61,3 và hay gặp ở độ tuổi trên 40 [1], [5], [10], [56], [63].
Điều này có thể giải thích là do Cholecystokinin bị giảm xuống theo tuổi, chất này có tác dụng làm co bóp TM và dẫn đến tuổi càng cao sự co bóp TM càng kém. Mặt khác ở người lớn tuổi giảm hoạt động của enzym 7α-hydroxylase, enzym này điều hòa từ đầu sự tổng hợp của muối mật dẫn đến sự quá bão hòa cholesterol và sinh sỏi TM nói chung và biến chứng VTMC nói riêng [19].
4.1.1.2. Giới
số lượng nữ chiếm 67% (biểu đồ 3.1). Mặt khác theo biểu đồ 3.2, trong từng nhóm tuổi nữ vẫn có xu hướng nhiều hơn nam. Vậy: VTMCDS hay gặp ở nữ giới [5], [10], [76], [111], [120].
Điều này có thể giải thích là do Progesterone tăng lên khi có thai làm túi mật co bóp kém gây ứ đọng mật, Eostrogen làm giảm hoạt động các enzym gan kéo theo giảm tổng hợp và tiết acid mật và tăng độ bão hòa cholesterol trong mật dẫn đến xu hướng tạo sỏi túi mật ở nữ giới là cao hơn và hậu quả là tỷ lệ VTMCDS ở nữ cao hơn
4.1.1.3. Địa dư
Chúng tui không thấy sự khác biệt giữa tỷ lệ VTMCDS ở nông thôn 52,4% và thành thị 47,6% (biểu đồ 3.3).
Điều này có thể giải thích là do hiện nay mức sống của nông thôn và thành thị đã gần giống nhau và tình trạng vệ sinh ở nông thôn đã tốt hơn nên tỷ lệ sỏi TM ở nông thôn tăng lên và tương đương với tỷ lệ này ở thành thị [19].
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
4.1.2.1. Triệu chứng toàn thân
- Sốt (nhiệt độ ≥ 37,80C [33], [58], [61], [117].) chiếm 44,7% cao hơn so với Đỗ Trọng Hải 23,5%, Nguyễn Thành Công 32,1%, Daniak C. N. 23%, thấp hơn Hoàng Mạnh An 100%, Nguyễn Văn Hải 57,6%, Vũ Bích Hạnh 100%. Gourgiotis S. 52,2%. Sốt là một triệu chứng toàn thân, nó phụ thuộc vào sự đáp ứng của cơ thể, độc lực của vi khuẩn, có dùng kháng sinh hay không? Các điều kiện này thay đổi tùy từng nơi nên có xuất độ khác nhau [1], [5], [10], [12], [13], [58], [68]. Theo TG13 triệu chứng sốt dao động từ 10%-62%.[126]
4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: 100% các trường hợp đều có triệu chứng đau bụng, trong đó đau HSP chiếm 87,4%, thượng vị và HSP chiếm 7,8%, thượng vị chiếm 4,9%. Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự với 100% lý do nhập viện là đau bụng trong đó đau bụng HSP dao động từ 93,5% - 100%.[5], [12], [13], [68]. Theo Tokyo Guilines 2013 ( TG 13)[125] thì dấu hiệu lâm sàng tiêu biểu nhất của VTMCDS là đau bụng.
4.1.2.3. Triệu chứng thực thể
Sờ thấy TM lớn gặp với tỷ lệ 17,5%. Nhìn chung tỷ lệ sờ thấy TM của chúng tui ít hơn các tác giả khác. Tỷ lệ này tùy thuộc vào tình trạng BN gầy hay béo, thành bụng dày hay mỏng. Các BN già hay gầy thì rất dễ khám TM lớn, các BN mập thành bụng dày, đau với tăng cảm giác da, co cứng, phản ứng vùng HSP thì rất khó phát hiện triệu chứng này [5], [10], [12], [13], [46]. Theo TG 13 thì tỷ lệ sờ thấy TM dao động từ 14-25% [125].
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.3.3. Men gan
- Tỷ lệ men gan > 80UI/l là 13,9%. Tỷ lệ tăng men gan của chúng tui tương đương với tỷ lệ này của Neri V (7,8%.) và Gourgiotis S. (tăng SGOT là 11,4% và SGPT là 17,4%), thấp hơn của Nguyễn văn Hải (45,5%) và Lê Quang Minh (36%) [12], [27], [68], [97]. Điều này có thể giải thích là do Nguyễn văn Hải và Lê Quang Minh đánh giá tăng men gan là khi két quả xét nghiệm trên chỉ số bình thường trên (40UI/L). Còn chúng tôi, Neri V. và Gourgiotis S. thì tăng men gan có ý nghĩa là khi kết quả xét nghiệm cao hơn 2 lần chỉ số bình thường trên (80UI/L).
4.1.3.4. Siêu âm
Về vị trí sỏi, ở đáy chiếm 12,6%, ở thân chiếm 54%, ở cổ và ống chiếm 33%. Tỷ lệ sỏi kẹt cổ TM trong nghiên cứu của Hoàng Mạnh An là 40%, Nguyễn Thành Công là 69,81%, Lê Quang Minh là 13,9% [1], [5], [27].
4.1.5. Thời điểm phẫu thuật
Về thời điểm phẫu thuật, nhiều tác giả cho rằng: thời gian vàng để thực hiện phẫu thuật này là trong vòng 72 giờ xuất hiện triệu chứng và đã có nhiều nghiên cứu so sánh kết quả CTMNS điều trị VTMCDS trước và sau mốc thời gian này đã cho kết quả ủng hộ quan điểm CTMNS trong vòng 72 giờ đầu sẽ làm giảm tỷ lệ chuyển sang mở bụng, giảm biến chứng cũng như thời gian nằm viện [13], [27], [45], [66], [101].
Để tìm hiểu thêm có khoảng thời gian nào khiến phẫu thuật đạt kết quả tối ưu không? Trong nghiên cứu của chúng tui thời điểm phẫu thuật được chia làm 3 nhóm (bảng 3.12). Chúng tui nhận thấy nếu được mổ trong vòng 24 giờ đầu thì dính của TM là ít (p= 0,018), vách TM ít dày dễ cầm nắm để thao tác phẫu thuật (p= 0,013), ít phải thêm trocar hơn (p= 0,07) (Bảng 3.13 và 3.14).
Về thời gian mổ, nếu được mổ sớm thì thời gian mổ càng nhanh và thời gian này nhanh nhất nếu được mổ trong vòng 24 giờ đầu (p= 0,002) (Bảng 3.19). Thời gian dùng thuốc giảm đau cũng có sự khác biệt giữa 3 nhóm và quyết định sự khác biệt này là được mổ trong vòng 24 giờ đầu. Thời gian có trung tiện không có sự khác biệt giữa nhóm 1 và 2 nhưng cả 2 nhóm này đều nhanh có trung tiện hơn nhóm 3 chứng tỏ nếu được mổ trong vòng 72 giờ đầu thì lưu thông ruột sẽ hồi phục sớm hơn (Bảng 3.20). Tỷ lệ tai biến (p=0,037) và biến chứng sớm sau mổ (p= 0,024) cũng có mối liên quan với thời điểm phẫu thuật (Bảng 3.22 và 3.24), tỷ lệ này nổi trội ở nhóm mổ sau 72 giờ và ít nhất ở nhóm mổ trong vòng 24 giờ như vậy nếu được mổ trong vòng 72 giờ và tốt nhất là trong vòng 24 giờ thì các tỷ lệ này giảm đáng kể. Tất cả các kết quả trên ủng hộ quan điểm: thời điểm mổ nên trong vòng 72 giờ và tốt nhất là trong vòng 24 giờ đầu xuất hiện bệnh.
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
4.2.1. Thời gian phẫu thuật
Theo bảng 3.19, thời gian mổ trung bình là 67,1 ± 16,2 phút, Có mối liên quan giữa thời điểm mổ và thời gian mổ với p=0,002, mổ càng sớm thì thời gian mổ càng nhanh. Thời gian mổ của các nghiên cứu trong nước khác dao động từ 58,9 ± 22,5 phút đến 108 ± 41 phút [5], [12], [13], [27]. Theo Nguyễn Trường Chiến thời gian mổ dài hay ngắn không phản ánh chính xác mức độ khó khăn của cuộc mổ. Có nhiều lý do làm cho thời gian mổ kéo dài hơn bình thường như: kinh nghiệm của PTV chưa nhiều, thương tổn ở TM khó, có tai biến trong lúc mổ, có tổn thương khác kèm theo, có sự cố về trang thiết bị... Trong đó, kinh nghiệm của PTV có ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian phẫu thuật [4].
4.2.2. Các diễn biến hậu phẫu
Theo kết quả bảng 3.20, chúng tui thấy thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 2,15 ± 0,99 ngày. Thời gian có trung tiện là 25,59 ± 8,63 giờ. Như vậy nếu mổ trước 72 giờ xuất hiện triệu chứng thì bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột sớm hơn, sau mổ BN càng ít đau. Nguyễn Thành Công [5] thời gian có trung tiện trở lại là 18,70 ± 7,31, Lê Quang Minh [27] nhận thấy nếu được mổ sớm trước 72 giờ thì bệnh nhân sẽ ít đau hơn và nhanh có trung tiện hơn.
4.2.3. Tai biến trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tui theo bảng 3.22, tai biến trong mổ chiếm tỷ lệ 17,2% chủ yếu là các tai biến như: thủng TM đơn thuần 7,1%, chảy máu đơn thuần 3,0%, kết hợp chảy máu và thủng TM 6,1%, tai biến tổn thương đường mật phát hiện trong mổ chiếm 1%. Có sự liên quan giữa tai biến trong mổ với thời điểm phẫu thuật với p=0,046. Mổ sớm trong vòng 24 giờ đầu thì tỷ lệ tai biến ít nhất (0%), mổ sau 72 giờ thì tỷ lệ tai biến trong mổ nhiều nhất (23,8%). Kết quả trên ủng hộ cho quan điểm nên mổ sớm trong vòng 24 giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
4.2.4. Chuyển mổ mở
Theo bảng 3.23, chuyển mổ mở chiếm 4,9%, Về nguyên nhân chuyển mổ mở của chúng tôi: 2 trường hợp do dính nhiều ở vết mổ cũ trên rốn, 2 trường hợp do viêm dính và 1 trường hợp mổ mở do phát hiện tổn thương ống mật chủ. Tỷ lệ chuyển mổ mở thay đổi từ 6 - 18,9% giữa các nghiên cứu, nguyên nhân chuyển mổ mở đa số là do khó khăn về kỹ thuật, tai biến chảy máu và tổn thương đường mật [5], [13], [27], [41], [60], [95]. Chuyển mổ mở chủ yếu ở nhóm mổ sau 72 giờ xuất hiện triệu chứng [13], [27].
4.2.5. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
Theo kết quả bảng 3.24, tỷ lệ có biến chứng sau mổ là 15,3%, trong đó phần lớn là biến chứng nhiễm trùng vết mổ 14,3%. Biến chứng rò mật chỉ gặp 1 trường hợp chiếm 1%. Các biến chứng khác như chảy máu sau mổ hay áp xe tồn lưu chúng tui không gặp trường hợp nào. Có mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và biến chứng sau mổ (p=0,034). Mổ càng sớm càng ít biến chứng.
Biến chứng rò mật này của các tác giả khác dao động từ 0% - 4,6% [1], [5], [13], [27]. Trong nghiên cứu của Hoàng Mạnh An [1] các trường hợp rò mật đều được điều trị nội khoa hay nội soi cắt cơ thắt thành công, không cần mở bụng.
4.2.6. Thời gian nằm viện
4.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
Kết quả biểu đồ 3.5, cho thấy kết quả tốt khi xuất viện của chúng tui chiếm 84,6%, trung bình 14,2% do có các biến chứng nhiễm trùng vết mổ và kém 1,1% do 1 trường hợp rò mật phải mổ lại.
Bảng 4.2. Kết quả phẫu thuật khi ra viện
Kết quả khi ra viện
Tác giả Tốt Trung bình Kém
Nguyễn Thành Công [5]
95,9% 4,1% -
Vũ Bích Hạnh [13]
88,3% 11,6% -
Lê Quang Minh [27]
87,3% 12,1% 0,6%
Chúng tôi 84,6%, 14,2% 1,1%
Như vậy kết quả của chúng tui tương đương kết quả của Vũ Bích Hạnh và Lê Quang Minh, thấp hơn Nguyễn thành Công, có lẽ do trong nghiên cứu của Nguyễn Thành Công hầu hết các bệnh nhân được mổ sớm, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp nên kết quả tốt nhiều hơn của chúng tôi.
4.2.8. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết quả phẫu thuật
4.2.8.1. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật
Kết quả bảng 3.27, các yếu tố như: tuổi ≥ 65 (p=0,015), sốt (p=0,005), TM lớn khi thăm khám (p=0,001), phản ứng HSP (p=0,001) là các yếu tố tiên lượng hoại tử. Đau bụng dữ dội có tỷ lệ cao trong VTM hoại tử, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,102).
Kết quả bảng 3.28, các yếu tố như: Glucoza máu lúc đói > 7mmol/l (p= 0,02), Bilirubin máu ≥ 19mmol/l (p=0,044), SGOT > 80 UI/L (p=0,001), SGPT > 80 UI/L (p=0,007) là các dấu hiệu cận lâm sàng tiên lượng hoại tử. Bạch cầu >15G/L có tỷ lệ cao trong VTM hoại tử tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,105).
Kết quả của chúng tui phù hợp với đa số các giả khác là VTM hoại tử thường gặp ở các BN già, các BN mà ít nhiều các mạch máu đã bị xơ vữa. Về giới, Yacoub W. N. [123], Hunt D. R. H. [75] nhận thấy giới nam hay bị VTM hoại tử, trong nghiên cứu của chúng tui không có sự khác biệt về giới (p = 1). Các yếu tố khác như BC >15G/L và vách TM ≥4mm chỉ có tỷ lệ cao trong VTM hoại tử nhưng không có ý nghĩa thống kê.
4.2.8.3. Các yếu tố liên quan tới thời gian mổ
Thời gian mổ là một vấn đề rất quan trọng trong CTMNS đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao như các bệnh nhân già, có nhiều bệnh kèm. Kết quả bảng 3.35 cho thấy tuổi ≥ 65 (p=0,041), thời điểm phẫu thuật muộn (p=0,002), phản ứng HSP (p=0,001), sờ thấy TM (p=0,001), là các yếu tố liên quan đến thời gian mổ. Giới nam, có sốt, thành TM dày, sỏi kẹt cổ TM là các yếu tố làm thời gian mổ có xu hướng lâu.
Đỗ Trọng Hải [9] nghiên cứu các yếu tố tiên lượng khó khăn trước mổ mà khó khăn được định nghĩa ở đây là thời gian mổ lâu ( ≥ 120 phút) nhận thấy dấu hiệu đau và đề kháng vùng HSP là yếu tố tiên lượng mổ lâu (p = 0,008). Các dấu hiệu khác như thời gian đau trước mổ 3 ngày, dùng kháng sinh trước mổ, sờ thấy TM, siêu âm sỏi kẹt cổ hay phễu có xu hướng thời gian mổ lâu hơn (p <0,1). Nghiên cứu của Hoàng Mạnh An [1] cho thấy, vách TM dày (≥5mm), sỏi kẹt cổ TM không liên quan đến thời gian mổ, VTM hoại tử có xu hướng mổ lâu hơn ( p=0,061).
4.2.6.4. Các yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
Kết quả bảng 3.36, 3.37, 3.38 và 3.39 cho thấy các yếu tố như: thời điểm phẫu thuật (p=0,034), dịch quanh TM trên siêu âm (p=0,02 và 0,001), phản ứng HSP (p=0,02 và 0,044), SGOT tăng (p=0,037 và 0,014), SGPT tăng (p= 0,011 và 0,009), GPB (p=0,007 và < 0,001) là các yếu tố cùng liên quan đến tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi. Đây phần lớn là các yếu tố tiên lượng hoại tử, mà theo Girgin S. [64] và ngay kết quả trong các bảng này của chúng tui thì VTM hoại tử có tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ cao hơn VTM không hoại tử.
Đa số các tác giả trong và ngoài nước ủng hộ việc phẫu thuật vào thời điểm trước 72 giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên là yếu tố làm giảm tai biến, biến chứng [9], [13], [28], [29], [45], [66], [101]. Gorka R.[67] khi tìm hiểu các yếu tố liên quan đến biến chứng của CTMNS trong VTMC nhận thấy tuổi ≥ 65, giới nam không phải là các yếu tố liên quan, tiền sử bị VTM, sờ thấy TM, sỏi kẹt cổ TM và thời điểm phẫu thuật > 48 giờ là các yếu tố liên quan. Kết quả này khá phù hợp với kết quả của chúng tôi.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 103 bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi và được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi từ 12/2007 đến 12/2012 tại bệnh viện trung ương Huế chúng tui rút ra các kết luận sau:
1. Thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ
- Chỉ định mổ trong vòng 24 giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên chiếm 18,4%, 25-72 giờ chiếm 17,5%, sau 72 giờ chiếm 64,1%. Thời điểm phẫu thuật nên trong vòng 72 giờ đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiên, tốt nhất là trong vòng 24 giờ đầu vì mổ ở thời điểm này thuận lợi hơn về mọi mặt: ít dính hơn (p=0,018), thành túi mật ít dày hơn dễ cầm nắm (p=0,013), thời gian mổ ngắn hơn (p= 0,002), sau mổ ít đau hơn (p= 0,014), trung tiện lại sớm hơn (p= 0,002), ít tai biến trong mổ hơn (p= 0,037), ít biến chứng sau mổ hơn (p= 0,024) và tổng thời gian nằm viện ngắn hơn (p< 0,001).
- Viêm túi mật hoại tử chiếm 11,7%, hình thái tổn thương này gặp nhiều ở nhóm mổ sau 72 giờ (p = 0,093). Các yếu tố tiên lượng hoại tử túi mật bao gồm: sốt (p = 0,005), khám túi mật lớn (p = 0,001), phản ứng hạ sườn phải (p <0,001). Đường máu >7mmol/l (p <0,001), Bilirubin máu >19mmol/l (p = 0,005), Men gan >80 UI/L (p<0,001).
- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật hoại tử đòi hỏi nhiều thay đổi kỹ thuật hơn viêm túi mật cấp không hoại tử: tỷ lệ cắt túi mật không hoàn toàn (p<0,001), tỷ lệ chọc hút túi mật (p = 0,011). Tỷ lệ chuyển mổ mở (p = 0,019), tỷ lệ đặt dẫn lưu (p<0,001), tỷ lệ đặt thêm trocar (p = 0,004), tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ nhiều hơn (p<0,001 và p = 0,034), tỷ lệ phẫu thuật rất khó cũng nhiều hơn (p = 0,001).
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi và một số yếu tố liên quan đến kết quả
- Thời gian mổ trung bình 67,06 ± 16,18 phút. Các yếu tố liên quan đến thời gian mổ bao gồm: tuổi ≥ 65 (p = 0,041), thời điểm mổ (p = 0,002), phản ứng HSP (p = 0,001), sờ thấy túi mật (p = 0,001).
- Mổ thành công 95,1%, nguyên nhân chuyển mổ mở là khó khăn về kỹ thuật (4/103) và do tai biến tổn thương đường mật (1/103).
- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình là 2,1± 0,99 ngày, thời gian có trung tiện là 25,59± 8,63 giờ. Thời điểm phẫu thuật là một yếu tố liên quan đến các thời gian này (p = 0,014 và p = 0,002).
- Tai biến trong mổ 18,2% chủ yếu là thủng túi mật và chảy máu, tổn thương đường mật trong mổ (1%). Biến chứng sớm sau mổ là 15,3%, trong đó chủ yếu là nhiễm khuẩn lỗ trocar 14,3%, rò mật 1%. Các yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ bao gồm: thời điểm phẫu thuật (p = 0,037 và 0,024), dịch quanh TM trên siêu âm (p = 0,02 và 0,001), phản ứng HSP (p = 0,02 và 0,044), SGOT tăng (p = 0,037 và 0,014), SGPT tăng (p = 0,011 và 0,009).
- Thời gian nằm viện sau mổ là 5,82 ± 2,54 ngày, tổng thời gian nằm viện là 10,48 ± 4,50 ngày. Thời điểm mổ là yếu tố liên quan đến tổng thời giam nằm viện.
- Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 87,8%, trung bình chiếm 11,2%, Kém chiếm 1,0%. Viêm túi mật hoại tử là 1 yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật (cho kết quả trung bình nhiều hơn với p < 0,001).
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Viêm túi mật cấp là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật, 90%-95% các trường là do sỏi túi mật [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127].
Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bao gồm các phương pháp nội khoa và ngoại khoa. Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi, viêm túi mật cấp được xem là một chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi. nó được điều trị nội khoa và cắt túi mật nội soi được tiến hành sau 6 – 8 tuần khi tình trạng viêm nhiễm đã ổn định [55], [68], [84], [85], [88].
Hiện nay bệnh lý này không phải là chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi nữa [10], [39], [47], [56]. Vấn đề là: mổ vào thời điểm nào sẽ đưa lại kết quả tốt nhất, các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả và làm thay đổi kỹ thuật mổ thông thường là vấn đề cần nghiên cứu do đó chúng tui thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi và một số yếu tố liên quan đến kết quả.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ngày nay đã được áp dụng để điều trị viêm túi mật cấp do sỏi. Vấn đề chọn thời điểm mổ thích hợp để giảm bớt khó khăn trong mổ, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng và tỷ lệ chuyển mổ mở. Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng đến tính chất khó khăn của phẫu thuật cũng như đưa ra những chi tiết kỹ thuật nhằm khắc phục những khó khăn đó để đưa lại kết quả phẫu thuật tốt nhất là vấn đề quan tâm của các phẫu thuật viên tiêu hóa
3. Những đóng góp mới của luận án
Luận án đưa ra được thời điểm phẫu thuật sớm trong vòng 72 giờ đầu tốt nhất là trong vòng 24 giờ đấu kể từ khi có triệu chứng đầu tiên sẽ giảm bớt khó khăn trong mổ vì túi mật ít dính, thành dày nhẹ dễ cầm nắm và ít cần các thay đổi kỹ thuật mổ thông thường. Kết quả sau mổ cũng tốt hơn nếu được mổ ở thời điểm này: thời gian mổ ngắn, sau mổ ít đau, trung tiện sớm, ít tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ.
Nêu được một số các yếu tố liên quan đến kết quả sau mổ: thời điểm phẫu thuật, dấu hiệu lâm sàng (phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải, sờ thấy túi mật lớn), dấu hiệu cận lâm sàng (hình ảnh tụ dịch quanh túi mật trên siêu âm, tăng men gan, tăng đường máu và tình trạng hoại tử túi mật…)
Nếu được một số yếu tố tiên lượng hoại tử túi mật:
4. Bố cục của luận án
Luận án dài 119 trang bao gồm: Đặt vấn đề: 3 trang, Chương 1 - Tổng quan: 30 trang, Chương 2 - Đối tượng và phương pháp: 23 trang, Chương 3 - Kết quả: 31 trang, Chương 4 - Bàn luận: 30 trang, Kết luận: 2 trang. Luận án có 48 bảng, 6 biểu đồ và 18 ảnh; 128 tài liệu tham khảo gồm 42 tài liệu tiếng Việt, 86 tài liệu tiếng Anh.
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT
Túi mật hình quả lê, dài từ 8-10cm và rộng nhất là 3 cm,. Gồm 3 phần: đáy, thân và cổ [24], [29]. Túi mật nằm ép dưới gan, trong hố túi mật. Đáy nhô ra ở trước bờ gan trước. Thân túi mật dính vào gan. Ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua. ống túi mật nằm sát cạnh ống gan. Nhưng khi ta kéo gan lên trên để mổ thì ta thấy ống gan, ống túi mật và thùy gan phải tạo nên một tam giác gan mật. Lúc thường tam giác này chỉ là một khe hẹp. Trong trường hợp viêm túi mật cấp, ranh giới giữa các thành phần trong tam giác gan mật khó xác định tăng nguy cơ tai biến.
1.2. BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI
1.2.5. Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Tokyo Guidelines 2007 [83] bao gồm:
* Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt. tăng bạch cầu.
* Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: đau bụng HSP, vùng HSP sờ có khối, ấn đau hay có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) khi túi mật không lớn.
* Dấu hiệu hình ảnh của viêm túi mật cấp do sỏi.
Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi:
- Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ.
- Hoăc chẩn đoán hình ảnh xác định viêm túi mật cấp do sỏi.
- Cập nhật năm 2013: chẩn đoán xác định khi có đầy đử cả 3 dấu hiệu [73].
1.3. PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi
1.3.1.1. Chỉ định
- Sỏi túi mật có triệu chứng:
+ Cơn đau quặn gan.
+ Viêm túi mật cấp.
+ Viêm tụy cấp do sỏi túi mật.
- Sỏi túi mật không triệu chứng, ở các người có các tình trạng sau (mổ có tính chất dự phòng):
+ Bệnh hồng cầu hình liềm.
+ Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kéo dài.
+ Suy giảm miễn dịch mạn tính (dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép tạng).
+ Không thể đến ngay cơ sở phẫu thuật (ở hải đảo xa xôi...).
+ Cắt túi mật nội soi kết hợp khi có chỉ định PTNS vì các bệnh lý khác.
- Viêm túi mật không do sỏi.
- Polyp túi mật có kích thước trên 1cm.
- Túi mật sứ hóa. [128]
1.3.1.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối [128]:
+ Không thể gây mê.
+ Rối loạn đông máu, xơ gan nặng.
+ Nghi ngờ ung thư túi mật.
- Chống chỉ định tương đối [128]:
+ Đang bị viêm tụy cấp.
+ Phụ nữ trong thời kỳ mang thai.
+ Xơ gan có/hay tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
+ Dò túi mật ruột.
+ Béo phì.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi.
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ xác nhận là viêm túi mật cấp do sỏi.
- Được tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong quá trình điều trị.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Viêm túi mật cấp do sỏi có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi.
- Viêm túi mật cấp do sỏi có biến chứng đám quánh hay áp xe túi mật xác định bằng lâm sàng và siêu âm.
- Viêm túi mật cấp do sỏi kèm sỏi đường mật trong và ngoài gan.
- Viêm túi mật cấp do sỏi có kèm u đường mật, u tụy, u dạ dày.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích.
2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu
- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu theo tỷ lệ :
Trong đó n là cỡ mẫu, α=0,05 → Z= 1,96 chọn d=0,06, ứng với p= 6%, 7,6% và 10,6% [12] ta tính được các n tương ứng là 60, 75 và 101, chọn cỡ mẫu = 103.
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sang
2.3.2. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật
2.3.3. Nghiên cứu về phẫu thuật
2.3.3.2.Quy trình kỹ thuật
* Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
* Các thay đổi kỹ thuật khi khó khăn trong phẫu thuật
- Cắt túi mật xuôi dòng:
- Cắt túi mật không hoàn toàn
- Chọc hút túi mật chủ động
- Buộc hay khâu ống túi mật
2.3.4. Đánh giá trong và sau mổ
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của Văn Tần [5], [27] : chia làm 3 mức độ tốt, trung bình, kém
2.3.6. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan
- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng với tình trạng tổn thương của túi mật.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng với độ khó của phẫu thuật.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương của túi mật với độ khó của phẫu thuật.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương của túi mật với kết quả điều trị.
- Các yếu tố liên quan với thời gian mổ.
- Các yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ.
- Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ.
2.3.7. Xử lý số liệu
- Dữ liệu thu thập được trong nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 For Windows.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT MỔ (n = 103)
3.1.1. Đặc điểm chung
Tuổi trung bình là 54,4 ± 14,7 (Min: 23, max: 84), Tỷ lệ nữ/nam = 2/1
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
3.1.2.3.Triệu chứng thực thể
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể n Tỷ lệ (%)
Khám túi mật lớn 18 17,5
Ấn túi mật đau 103 100
Phản ứng HSP 6 5,8
Sẹo mổ cũ 11 12,7
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.1.3.3. Sinh hóa máu ( n = 101).
Bảng 3.8. Men gan, bilirubin và glucoza máu
Sinh hóa máu n Tỷ lệ (%)
SGOT > 80 UI/L 14 13,9
SGPT > 80 UI/L 14 13,9
Bilirubin > 19 mmol/l 14 13,9
Glucoza > 7 mmol/l 7 6,8
Có 2 bệnh nhân không làm xét nghiệm sinh hóa máu.
3.1.3.4. Siêu âm
Bảng 3.9. Đặc điểm siêu âm
Siêu âm n Tỷ lệ (%)
Kích thước túi mật Lớn 89 86,4
Thành túi mật > 4 mm 90 87,4
Số lượng sỏi (viên) 1 viên 39 37,9
Kích thước sỏi ≥ 10 mm 52 50,5
Vị trí sỏi Cổ, ốngTM 34 33,0
Dịch quanh túi mật (+) 13 12,6
3.1.3.5. Giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.10. Kết quả giải phẫu bệnh
GPB n (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p
Viêm cấp 91
88,3% 18
94,7% 18
100% 55
83,3% 0,123
Hoại tử 12
11,7% 1
5,3% 0
0% 11
16,7%
3.1.5. Thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.12. Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật n Tỷ lệ (%)
Nhóm 1 19 18,4
Nhóm 2 18 17,5
Nhóm 3 66 64,1
Tổng 103 100
3.1.8. Độ khó của phẫu thuật theo SchrenckP.
Bảng 3.15. Độ khó của phẫu thuật theo Schrenck P.
Độ khó n (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p
Khó 100
97,1% 18
100% 19
100% 63
95,5% 1
Rất khó 3
2,9% 0
0% 0
0% 3
2,9%
Tổng 103
100% 18
100% 19
100% 66
100%
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN (n = 98)
3.2.2. Diễn biến hậu phẫu
Bảng 3.20. Diễn biến hậu phẫu
Diễn biến hậu phẫu Tổng
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
p
Thời gian dùng giảm đau (ngày) 2,15
(0,99) 1,67
(1,19) 1,88
(0,49) 2,37
(0,99) 0,014
Thời gian có trung tiện (giờ) 25,59
(8,63) 20,39
(5,61) 22,94
(6,20) 27,79
(9,13) 0,002
Thời gian nằm hậu phẫu (ngày) 1,28
(0,57) 1,17
(0,38) 1,18
(0,39) 1,33
(0,65) 0,408
Nhận xét: Có mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ (p=0,014) và thời gian có trung tiện sau mổ (p=0,002) (Anova test).
3.2.3. Các tai biến trong mổ ( n = 99)
Bao gồm cả 1 trường hợp tổn thương đường mật phát hiện trong mổ phải chuyển sang mổ mở.
Bảng 3.22. Các tai biến trong mổ
Tai biến trong mổ n (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Không 82
82,8% 18
100% 16
88,9% 48
76,2%
Có Thủng TM 7
7,1% 0
0% 1
5,6% 6
9,5%
Chảy máu 3
3,0% 0
0% 0
0% 3
4,8%
Tổn thương
đường mật 1
1,0% 0
0% 1
5,6% 0
0%
Chảy máu và thủng TM 6
6,1% 0
0% 0
0% 6
9,5%
3.2.4. Chuyển mổ mở
Bảng 3.23. Chuyến mổ mở và lý do
Chuyển mổ mở & Lý do n Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Chuyến mổ mở 5 1 1 3
Lý
do Dính do VMC 2 1 0 1
Dính do viêm 2 0 0 2
TT đường mật 1 0 1 0
3.2.5. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
Bảng 3.24. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ n (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Không 83
84,7% 18
100,0% 16
94,1% 49
77,8%
Có Nhiễm trùng
vết mổ 14
14,3% 0
0% 1
5,9% 13
20,6%
Rò mật sau mổ 1
1,0% 0
0% 0
0% 1
1,6%
3.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
3.2.8. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết quả phẫu thuật
3.2.8.1. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật
Bảng 3.27. Liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng với mức độ tổn thương túi mật
Triệu chứng lâm sàng VTMC VTM hoại tử p
Tuổi ≥ 65 15
16,5% 6
50% 0,015
Sốt Có sốt 36
39,6% 10
83,3% 0,005
Khám TM lớn (+) 8
8,8% 10
83,3% <0,001
Phản ứng HSP (+) 2
2,2% 4
36,4% 0,001
Nhận xét: Có sự liên quan giữa triệu chứng sốt p=0,005 (Chi-Square Test), khám túi mật lớn p=0,001,phản ứng HSP khi thăm khám p<0,001 và Tuổi ≥ 65 p= 0,015 ( Fisher's extract test).với mức độ tổn thương túi mật.
Bảng 3.28. Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với
mức độ tổn thương túi mật
Triệu chứng cận lâm sàng VTM cấp VTM hoại tử p
Sinh hóa máu Glucose máu
>7mmol/l (+) 3
3,3% 4
36,4% 0.002
Bilirubin máu >19mmol/l (+) 10
11,1% 4
36,4% 0,044
SGOT>80UI/L (+) 8
8,9% 6
54,5% 0.001
SGPT>80UI/L (+) 81
90,0% 6
54,5% 0,007
Nhận xét: Có mối liên quan giữa đường máu >7mmol/l (p= 0,002), bilirubin máu >19mmol/l (p=0,044), SGOT>80UI/L (p= 0,001), SGPT >80UI/L (p= 0,007) với mức độ tổn thương của túi mật ( Fisher's extract test).
3.2.8.3. Các yếu tố liên quan với thời gian mổ
Bảng 3.35. Các yếu tố liên quan với thời gian mổ
Yếu tố Thời gian mổ TB (SD) p
Tuổi < 65 64,84 ± 14,53 0,041
≥ 65 73,92 ± 19,20
Thời điểm mổ Nhóm 1 56,39 ± 14,64 0,002
Nhóm 2 64,35 ± 12,13
Nhóm 3 70,84 ± 16,22
≥ 4mm 67,67 ± 16,41
Phản ứng HSP Không 65,75 ± 15,09 0,001
Có 87,17 ± 20,48
Sờ thấy TM Không 63,29 ± 12,05 0,001
Có 83,83 ± 21,31
Sỏi kẹt cổ TM Không 64,67 ± 13,12 0,071
Có 72,00 ± 20,51
Nhận xét: Có mối liên quan giữa tuổi ≥ 65, thời điểm mổ (Anova test)., phản ứng HSP và túi mật lớn sờ thấy khi thăm khám với thời gian mổ (T test).
3.2.8.5. Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm sau mổ
Bảng 3.39. Liên quan của các triệu chứng toàn thân, lâm sàng
và cận lâm sàng đến biến chứng sớm sau mổ
Yếu tố liên quan Không biến chứng Có biến chứng p
Phản ứng HSP (+) 3
3,6% 3
20,0% 0,044
Dịch quanh TM Có 5
6% 6
40,0% 0,001
SGOT > 80 UI/L 7
8,5% 5
35,7% 0,014
SGPT > 80 UI/L 8
9,8% 5
35,7% 0,021
GPB Hoại tử 6
60,0% 4
40,0% 0,007
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT.
4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình là 54,4 ± 14,7 tuổi Độ tuổi >40 chiếm 83,5% (bảng 3.1). Kết quả của chúng tui phù hợp với đa số các nghiên cứu trong và ngoài nước khác. Nhìn chung độ tuổi trung bình dao động từ 50,8- 61,3 và hay gặp ở độ tuổi trên 40 [1], [5], [10], [56], [63].
Điều này có thể giải thích là do Cholecystokinin bị giảm xuống theo tuổi, chất này có tác dụng làm co bóp TM và dẫn đến tuổi càng cao sự co bóp TM càng kém. Mặt khác ở người lớn tuổi giảm hoạt động của enzym 7α-hydroxylase, enzym này điều hòa từ đầu sự tổng hợp của muối mật dẫn đến sự quá bão hòa cholesterol và sinh sỏi TM nói chung và biến chứng VTMC nói riêng [19].
4.1.1.2. Giới
số lượng nữ chiếm 67% (biểu đồ 3.1). Mặt khác theo biểu đồ 3.2, trong từng nhóm tuổi nữ vẫn có xu hướng nhiều hơn nam. Vậy: VTMCDS hay gặp ở nữ giới [5], [10], [76], [111], [120].
Điều này có thể giải thích là do Progesterone tăng lên khi có thai làm túi mật co bóp kém gây ứ đọng mật, Eostrogen làm giảm hoạt động các enzym gan kéo theo giảm tổng hợp và tiết acid mật và tăng độ bão hòa cholesterol trong mật dẫn đến xu hướng tạo sỏi túi mật ở nữ giới là cao hơn và hậu quả là tỷ lệ VTMCDS ở nữ cao hơn
4.1.1.3. Địa dư
Chúng tui không thấy sự khác biệt giữa tỷ lệ VTMCDS ở nông thôn 52,4% và thành thị 47,6% (biểu đồ 3.3).
Điều này có thể giải thích là do hiện nay mức sống của nông thôn và thành thị đã gần giống nhau và tình trạng vệ sinh ở nông thôn đã tốt hơn nên tỷ lệ sỏi TM ở nông thôn tăng lên và tương đương với tỷ lệ này ở thành thị [19].
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
4.1.2.1. Triệu chứng toàn thân
- Sốt (nhiệt độ ≥ 37,80C [33], [58], [61], [117].) chiếm 44,7% cao hơn so với Đỗ Trọng Hải 23,5%, Nguyễn Thành Công 32,1%, Daniak C. N. 23%, thấp hơn Hoàng Mạnh An 100%, Nguyễn Văn Hải 57,6%, Vũ Bích Hạnh 100%. Gourgiotis S. 52,2%. Sốt là một triệu chứng toàn thân, nó phụ thuộc vào sự đáp ứng của cơ thể, độc lực của vi khuẩn, có dùng kháng sinh hay không? Các điều kiện này thay đổi tùy từng nơi nên có xuất độ khác nhau [1], [5], [10], [12], [13], [58], [68]. Theo TG13 triệu chứng sốt dao động từ 10%-62%.[126]
4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: 100% các trường hợp đều có triệu chứng đau bụng, trong đó đau HSP chiếm 87,4%, thượng vị và HSP chiếm 7,8%, thượng vị chiếm 4,9%. Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự với 100% lý do nhập viện là đau bụng trong đó đau bụng HSP dao động từ 93,5% - 100%.[5], [12], [13], [68]. Theo Tokyo Guilines 2013 ( TG 13)[125] thì dấu hiệu lâm sàng tiêu biểu nhất của VTMCDS là đau bụng.
4.1.2.3. Triệu chứng thực thể
Sờ thấy TM lớn gặp với tỷ lệ 17,5%. Nhìn chung tỷ lệ sờ thấy TM của chúng tui ít hơn các tác giả khác. Tỷ lệ này tùy thuộc vào tình trạng BN gầy hay béo, thành bụng dày hay mỏng. Các BN già hay gầy thì rất dễ khám TM lớn, các BN mập thành bụng dày, đau với tăng cảm giác da, co cứng, phản ứng vùng HSP thì rất khó phát hiện triệu chứng này [5], [10], [12], [13], [46]. Theo TG 13 thì tỷ lệ sờ thấy TM dao động từ 14-25% [125].
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.3.3. Men gan
- Tỷ lệ men gan > 80UI/l là 13,9%. Tỷ lệ tăng men gan của chúng tui tương đương với tỷ lệ này của Neri V (7,8%.) và Gourgiotis S. (tăng SGOT là 11,4% và SGPT là 17,4%), thấp hơn của Nguyễn văn Hải (45,5%) và Lê Quang Minh (36%) [12], [27], [68], [97]. Điều này có thể giải thích là do Nguyễn văn Hải và Lê Quang Minh đánh giá tăng men gan là khi két quả xét nghiệm trên chỉ số bình thường trên (40UI/L). Còn chúng tôi, Neri V. và Gourgiotis S. thì tăng men gan có ý nghĩa là khi kết quả xét nghiệm cao hơn 2 lần chỉ số bình thường trên (80UI/L).
4.1.3.4. Siêu âm
Về vị trí sỏi, ở đáy chiếm 12,6%, ở thân chiếm 54%, ở cổ và ống chiếm 33%. Tỷ lệ sỏi kẹt cổ TM trong nghiên cứu của Hoàng Mạnh An là 40%, Nguyễn Thành Công là 69,81%, Lê Quang Minh là 13,9% [1], [5], [27].
4.1.5. Thời điểm phẫu thuật
Về thời điểm phẫu thuật, nhiều tác giả cho rằng: thời gian vàng để thực hiện phẫu thuật này là trong vòng 72 giờ xuất hiện triệu chứng và đã có nhiều nghiên cứu so sánh kết quả CTMNS điều trị VTMCDS trước và sau mốc thời gian này đã cho kết quả ủng hộ quan điểm CTMNS trong vòng 72 giờ đầu sẽ làm giảm tỷ lệ chuyển sang mở bụng, giảm biến chứng cũng như thời gian nằm viện [13], [27], [45], [66], [101].
Để tìm hiểu thêm có khoảng thời gian nào khiến phẫu thuật đạt kết quả tối ưu không? Trong nghiên cứu của chúng tui thời điểm phẫu thuật được chia làm 3 nhóm (bảng 3.12). Chúng tui nhận thấy nếu được mổ trong vòng 24 giờ đầu thì dính của TM là ít (p= 0,018), vách TM ít dày dễ cầm nắm để thao tác phẫu thuật (p= 0,013), ít phải thêm trocar hơn (p= 0,07) (Bảng 3.13 và 3.14).
Về thời gian mổ, nếu được mổ sớm thì thời gian mổ càng nhanh và thời gian này nhanh nhất nếu được mổ trong vòng 24 giờ đầu (p= 0,002) (Bảng 3.19). Thời gian dùng thuốc giảm đau cũng có sự khác biệt giữa 3 nhóm và quyết định sự khác biệt này là được mổ trong vòng 24 giờ đầu. Thời gian có trung tiện không có sự khác biệt giữa nhóm 1 và 2 nhưng cả 2 nhóm này đều nhanh có trung tiện hơn nhóm 3 chứng tỏ nếu được mổ trong vòng 72 giờ đầu thì lưu thông ruột sẽ hồi phục sớm hơn (Bảng 3.20). Tỷ lệ tai biến (p=0,037) và biến chứng sớm sau mổ (p= 0,024) cũng có mối liên quan với thời điểm phẫu thuật (Bảng 3.22 và 3.24), tỷ lệ này nổi trội ở nhóm mổ sau 72 giờ và ít nhất ở nhóm mổ trong vòng 24 giờ như vậy nếu được mổ trong vòng 72 giờ và tốt nhất là trong vòng 24 giờ thì các tỷ lệ này giảm đáng kể. Tất cả các kết quả trên ủng hộ quan điểm: thời điểm mổ nên trong vòng 72 giờ và tốt nhất là trong vòng 24 giờ đầu xuất hiện bệnh.
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
4.2.1. Thời gian phẫu thuật
Theo bảng 3.19, thời gian mổ trung bình là 67,1 ± 16,2 phút, Có mối liên quan giữa thời điểm mổ và thời gian mổ với p=0,002, mổ càng sớm thì thời gian mổ càng nhanh. Thời gian mổ của các nghiên cứu trong nước khác dao động từ 58,9 ± 22,5 phút đến 108 ± 41 phút [5], [12], [13], [27]. Theo Nguyễn Trường Chiến thời gian mổ dài hay ngắn không phản ánh chính xác mức độ khó khăn của cuộc mổ. Có nhiều lý do làm cho thời gian mổ kéo dài hơn bình thường như: kinh nghiệm của PTV chưa nhiều, thương tổn ở TM khó, có tai biến trong lúc mổ, có tổn thương khác kèm theo, có sự cố về trang thiết bị... Trong đó, kinh nghiệm của PTV có ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian phẫu thuật [4].
4.2.2. Các diễn biến hậu phẫu
Theo kết quả bảng 3.20, chúng tui thấy thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 2,15 ± 0,99 ngày. Thời gian có trung tiện là 25,59 ± 8,63 giờ. Như vậy nếu mổ trước 72 giờ xuất hiện triệu chứng thì bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột sớm hơn, sau mổ BN càng ít đau. Nguyễn Thành Công [5] thời gian có trung tiện trở lại là 18,70 ± 7,31, Lê Quang Minh [27] nhận thấy nếu được mổ sớm trước 72 giờ thì bệnh nhân sẽ ít đau hơn và nhanh có trung tiện hơn.
4.2.3. Tai biến trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tui theo bảng 3.22, tai biến trong mổ chiếm tỷ lệ 17,2% chủ yếu là các tai biến như: thủng TM đơn thuần 7,1%, chảy máu đơn thuần 3,0%, kết hợp chảy máu và thủng TM 6,1%, tai biến tổn thương đường mật phát hiện trong mổ chiếm 1%. Có sự liên quan giữa tai biến trong mổ với thời điểm phẫu thuật với p=0,046. Mổ sớm trong vòng 24 giờ đầu thì tỷ lệ tai biến ít nhất (0%), mổ sau 72 giờ thì tỷ lệ tai biến trong mổ nhiều nhất (23,8%). Kết quả trên ủng hộ cho quan điểm nên mổ sớm trong vòng 24 giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
4.2.4. Chuyển mổ mở
Theo bảng 3.23, chuyển mổ mở chiếm 4,9%, Về nguyên nhân chuyển mổ mở của chúng tôi: 2 trường hợp do dính nhiều ở vết mổ cũ trên rốn, 2 trường hợp do viêm dính và 1 trường hợp mổ mở do phát hiện tổn thương ống mật chủ. Tỷ lệ chuyển mổ mở thay đổi từ 6 - 18,9% giữa các nghiên cứu, nguyên nhân chuyển mổ mở đa số là do khó khăn về kỹ thuật, tai biến chảy máu và tổn thương đường mật [5], [13], [27], [41], [60], [95]. Chuyển mổ mở chủ yếu ở nhóm mổ sau 72 giờ xuất hiện triệu chứng [13], [27].
4.2.5. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
Theo kết quả bảng 3.24, tỷ lệ có biến chứng sau mổ là 15,3%, trong đó phần lớn là biến chứng nhiễm trùng vết mổ 14,3%. Biến chứng rò mật chỉ gặp 1 trường hợp chiếm 1%. Các biến chứng khác như chảy máu sau mổ hay áp xe tồn lưu chúng tui không gặp trường hợp nào. Có mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và biến chứng sau mổ (p=0,034). Mổ càng sớm càng ít biến chứng.
Biến chứng rò mật này của các tác giả khác dao động từ 0% - 4,6% [1], [5], [13], [27]. Trong nghiên cứu của Hoàng Mạnh An [1] các trường hợp rò mật đều được điều trị nội khoa hay nội soi cắt cơ thắt thành công, không cần mở bụng.
4.2.6. Thời gian nằm viện
4.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
Kết quả biểu đồ 3.5, cho thấy kết quả tốt khi xuất viện của chúng tui chiếm 84,6%, trung bình 14,2% do có các biến chứng nhiễm trùng vết mổ và kém 1,1% do 1 trường hợp rò mật phải mổ lại.
Bảng 4.2. Kết quả phẫu thuật khi ra viện
Kết quả khi ra viện
Tác giả Tốt Trung bình Kém
Nguyễn Thành Công [5]
95,9% 4,1% -
Vũ Bích Hạnh [13]
88,3% 11,6% -
Lê Quang Minh [27]
87,3% 12,1% 0,6%
Chúng tôi 84,6%, 14,2% 1,1%
Như vậy kết quả của chúng tui tương đương kết quả của Vũ Bích Hạnh và Lê Quang Minh, thấp hơn Nguyễn thành Công, có lẽ do trong nghiên cứu của Nguyễn Thành Công hầu hết các bệnh nhân được mổ sớm, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp nên kết quả tốt nhiều hơn của chúng tôi.
4.2.8. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết quả phẫu thuật
4.2.8.1. Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật
Kết quả bảng 3.27, các yếu tố như: tuổi ≥ 65 (p=0,015), sốt (p=0,005), TM lớn khi thăm khám (p=0,001), phản ứng HSP (p=0,001) là các yếu tố tiên lượng hoại tử. Đau bụng dữ dội có tỷ lệ cao trong VTM hoại tử, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,102).
Kết quả bảng 3.28, các yếu tố như: Glucoza máu lúc đói > 7mmol/l (p= 0,02), Bilirubin máu ≥ 19mmol/l (p=0,044), SGOT > 80 UI/L (p=0,001), SGPT > 80 UI/L (p=0,007) là các dấu hiệu cận lâm sàng tiên lượng hoại tử. Bạch cầu >15G/L có tỷ lệ cao trong VTM hoại tử tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,105).
Kết quả của chúng tui phù hợp với đa số các giả khác là VTM hoại tử thường gặp ở các BN già, các BN mà ít nhiều các mạch máu đã bị xơ vữa. Về giới, Yacoub W. N. [123], Hunt D. R. H. [75] nhận thấy giới nam hay bị VTM hoại tử, trong nghiên cứu của chúng tui không có sự khác biệt về giới (p = 1). Các yếu tố khác như BC >15G/L và vách TM ≥4mm chỉ có tỷ lệ cao trong VTM hoại tử nhưng không có ý nghĩa thống kê.
4.2.8.3. Các yếu tố liên quan tới thời gian mổ
Thời gian mổ là một vấn đề rất quan trọng trong CTMNS đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao như các bệnh nhân già, có nhiều bệnh kèm. Kết quả bảng 3.35 cho thấy tuổi ≥ 65 (p=0,041), thời điểm phẫu thuật muộn (p=0,002), phản ứng HSP (p=0,001), sờ thấy TM (p=0,001), là các yếu tố liên quan đến thời gian mổ. Giới nam, có sốt, thành TM dày, sỏi kẹt cổ TM là các yếu tố làm thời gian mổ có xu hướng lâu.
Đỗ Trọng Hải [9] nghiên cứu các yếu tố tiên lượng khó khăn trước mổ mà khó khăn được định nghĩa ở đây là thời gian mổ lâu ( ≥ 120 phút) nhận thấy dấu hiệu đau và đề kháng vùng HSP là yếu tố tiên lượng mổ lâu (p = 0,008). Các dấu hiệu khác như thời gian đau trước mổ 3 ngày, dùng kháng sinh trước mổ, sờ thấy TM, siêu âm sỏi kẹt cổ hay phễu có xu hướng thời gian mổ lâu hơn (p <0,1). Nghiên cứu của Hoàng Mạnh An [1] cho thấy, vách TM dày (≥5mm), sỏi kẹt cổ TM không liên quan đến thời gian mổ, VTM hoại tử có xu hướng mổ lâu hơn ( p=0,061).
4.2.6.4. Các yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
Kết quả bảng 3.36, 3.37, 3.38 và 3.39 cho thấy các yếu tố như: thời điểm phẫu thuật (p=0,034), dịch quanh TM trên siêu âm (p=0,02 và 0,001), phản ứng HSP (p=0,02 và 0,044), SGOT tăng (p=0,037 và 0,014), SGPT tăng (p= 0,011 và 0,009), GPB (p=0,007 và < 0,001) là các yếu tố cùng liên quan đến tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi. Đây phần lớn là các yếu tố tiên lượng hoại tử, mà theo Girgin S. [64] và ngay kết quả trong các bảng này của chúng tui thì VTM hoại tử có tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ cao hơn VTM không hoại tử.
Đa số các tác giả trong và ngoài nước ủng hộ việc phẫu thuật vào thời điểm trước 72 giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên là yếu tố làm giảm tai biến, biến chứng [9], [13], [28], [29], [45], [66], [101]. Gorka R.[67] khi tìm hiểu các yếu tố liên quan đến biến chứng của CTMNS trong VTMC nhận thấy tuổi ≥ 65, giới nam không phải là các yếu tố liên quan, tiền sử bị VTM, sờ thấy TM, sỏi kẹt cổ TM và thời điểm phẫu thuật > 48 giờ là các yếu tố liên quan. Kết quả này khá phù hợp với kết quả của chúng tôi.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 103 bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi và được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi từ 12/2007 đến 12/2012 tại bệnh viện trung ương Huế chúng tui rút ra các kết luận sau:
1. Thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ
- Chỉ định mổ trong vòng 24 giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên chiếm 18,4%, 25-72 giờ chiếm 17,5%, sau 72 giờ chiếm 64,1%. Thời điểm phẫu thuật nên trong vòng 72 giờ đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiên, tốt nhất là trong vòng 24 giờ đầu vì mổ ở thời điểm này thuận lợi hơn về mọi mặt: ít dính hơn (p=0,018), thành túi mật ít dày hơn dễ cầm nắm (p=0,013), thời gian mổ ngắn hơn (p= 0,002), sau mổ ít đau hơn (p= 0,014), trung tiện lại sớm hơn (p= 0,002), ít tai biến trong mổ hơn (p= 0,037), ít biến chứng sau mổ hơn (p= 0,024) và tổng thời gian nằm viện ngắn hơn (p< 0,001).
- Viêm túi mật hoại tử chiếm 11,7%, hình thái tổn thương này gặp nhiều ở nhóm mổ sau 72 giờ (p = 0,093). Các yếu tố tiên lượng hoại tử túi mật bao gồm: sốt (p = 0,005), khám túi mật lớn (p = 0,001), phản ứng hạ sườn phải (p <0,001). Đường máu >7mmol/l (p <0,001), Bilirubin máu >19mmol/l (p = 0,005), Men gan >80 UI/L (p<0,001).
- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật hoại tử đòi hỏi nhiều thay đổi kỹ thuật hơn viêm túi mật cấp không hoại tử: tỷ lệ cắt túi mật không hoàn toàn (p<0,001), tỷ lệ chọc hút túi mật (p = 0,011). Tỷ lệ chuyển mổ mở (p = 0,019), tỷ lệ đặt dẫn lưu (p<0,001), tỷ lệ đặt thêm trocar (p = 0,004), tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ nhiều hơn (p<0,001 và p = 0,034), tỷ lệ phẫu thuật rất khó cũng nhiều hơn (p = 0,001).
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi và một số yếu tố liên quan đến kết quả
- Thời gian mổ trung bình 67,06 ± 16,18 phút. Các yếu tố liên quan đến thời gian mổ bao gồm: tuổi ≥ 65 (p = 0,041), thời điểm mổ (p = 0,002), phản ứng HSP (p = 0,001), sờ thấy túi mật (p = 0,001).
- Mổ thành công 95,1%, nguyên nhân chuyển mổ mở là khó khăn về kỹ thuật (4/103) và do tai biến tổn thương đường mật (1/103).
- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình là 2,1± 0,99 ngày, thời gian có trung tiện là 25,59± 8,63 giờ. Thời điểm phẫu thuật là một yếu tố liên quan đến các thời gian này (p = 0,014 và p = 0,002).
- Tai biến trong mổ 18,2% chủ yếu là thủng túi mật và chảy máu, tổn thương đường mật trong mổ (1%). Biến chứng sớm sau mổ là 15,3%, trong đó chủ yếu là nhiễm khuẩn lỗ trocar 14,3%, rò mật 1%. Các yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ bao gồm: thời điểm phẫu thuật (p = 0,037 và 0,024), dịch quanh TM trên siêu âm (p = 0,02 và 0,001), phản ứng HSP (p = 0,02 và 0,044), SGOT tăng (p = 0,037 và 0,014), SGPT tăng (p = 0,011 và 0,009).
- Thời gian nằm viện sau mổ là 5,82 ± 2,54 ngày, tổng thời gian nằm viện là 10,48 ± 4,50 ngày. Thời điểm mổ là yếu tố liên quan đến tổng thời giam nằm viện.
- Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 87,8%, trung bình chiếm 11,2%, Kém chiếm 1,0%. Viêm túi mật hoại tử là 1 yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật (cho kết quả trung bình nhiều hơn với p < 0,001).
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links