LINK TẢI LUẬN VĂN MIỄN PHÍ CHO AE KET-NOI
Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải ép lối sau tại bệnh viện việt đức
Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xây dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều. Đồng thời cơ sở hạ tầng và ý thức của người dân chưa cao, nên các tai nạn giao thông, lao động, các hoạt động thể thao gây ra các chấn thương xương khớp ngày một gia tăng. Gãy xương nói chung là một thương tích hay gặp, trong đó gãy cột sống chiếm khoảng 3-6% [Đoàn Lê Dân, Đoàn Việt Quân( 1998), “ Xử trí gãy cột sống”, Tạp chí ngoại khoa, số 3, tr 25-30.], [Greenspan A. (1992) “Spine”, Orthopedic radiology a pratical approach, pp, 10.1-10.53.]. Gãy cột sống là một chấn thương nghiêm trọng thường gặp ở người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động [Greenspan A. (1992) “Spine”, Orthopedic radiology a pratical approach, pp, 10.1-10.53.], [Leventhal M.R. (1998), “ Fracture dislocation and fracture-dislocation of spine’, Campbell’s opertive orthopaediccs, vol.3. ninth edition, mosby CD online.], [Maiman D.J., Pinter F.,Yoganandan RJ., (1993), “ Effects of anterior verterbral grafting on the traumatizied lumbar spine after pedicle screw plate fixation”, spine, 18, pp, 2423-2430.], [Schneider P.l., Kahanovitz N. (1990), “Spine trauma”, Orthopaedic injuries in elderly, pp. 213-267.].
Chấn thương cột sống ngực là một chấn thương tuy không nặng nề ngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi nhưng chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều di chứng, ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh.
Năm 1814 Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đường sau. Năm 1896 Maccowen là người đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốt sống. Năm 1958 Harmington sử dụng một loại công cụ để cố định sau trở nên phổ biến. Phương pháp bắt vít qua cuống mãi đến năm 1970 mới được Roy- Camille đề xuất và áp dụng rộng rãi. Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định có khoá móc. Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường sau có rất nhiều loại công cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các hãng Moss- Miami, Roy- Camile- Asucap, CD và nhiều loại hệ móc hay móc và vít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hay cung sau như Moss-Miami, Asucap, CD, khung Harshil...dù sử dụng phương tiện cố định nào cũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương gãy gây ra và phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn ép, cố định được cột sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng những nghiên cứu tại Việt Nam còn rất ít tuy nhiên gần đây có nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống của Bệnh viện Việt Đức đã được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải ép lối sau.
Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật này vì vậy chúng tui thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải ép lối sau tại Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương cột sống ngực.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải ép lối sau.
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1 dich tễ học
1.1.1 thế giới
Hipocrates (460-375 trước công nguyên) đã đưa ra phương pháp kéo giãn BN trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống [Theodore N, Sontag V.K.H (2000), “ Spine sugery: The Past Century and the next” neurosugery, 46(4), pp. 767-777.].
Bohler (1885-1973) đã nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm sau khi kéo nắn bó bột cho những trường hợp gãy cột sống không có tổn thương thần kinh [Theodore N, Sontag V.K.H (2000), “ Spine sugery: The Past Century and the next” neurosugery, 46(4), pp. 767-777.].
Thế kỉ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng, sau này được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành thủ thuật cắt cung sau [Theodore N, Sontag V.K.H (2000), “ Spine sugery: The Past Century and the next” neurosugery, 46(4), pp. 767-777.].
Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thường dùng trong cố định xương tứ chi gãy để áp dụng cho cố đinh cột sống [Leventhal M.R. (1998), “ Fracture dislocation and fracture-dislocation of spine”, Campbell’s opertive orthopaediccs, vol.3. chapter 56, Mosby Inc., MO 63416, pp.3109-3138.].
Năm 1958, Harrington sáng chế ra móc và thanh giằng, lúc đầu dùng trong vẹo cột sống, sau này được dùng trong cả chấn thương [Arbania B.A., Ronal A.L et al. (2005), “ Anew classification of thoracolumbar injuries”, spine, 30(20), pp.2325-2333.], [Harrington P.R, Dickson J.H. (1976), “ Spine instrumentation in the treatment of sevre prgessive spondylolisthesis”, Clin.Orthop., 117, pp.157-163.]. Sau đó phương pháp này được cải tiến thêm với buộc chỉ thép dưới mảnh của các đốt sống ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống. Phương pháp này được gọi là Harri - Luque [Harrington P.R, Dickson J.H. (1976), “ Spine instrumentation in the treatment of sevre prgessive spondylolisthesis”, Clin.Orthop., 117, pp.157-163.]. Tuy nhiên ngày nay, người ta hầu như không dùng phương pháp này trong chấn thương nữa.
Năm 1973, Edwado Luque ở Mêhicô [Luque E. (1986), “ Sermental spine instrumentation of the lower thoracic and the lumbar spine” , cline.Ortho.,pp. 89- 104.] đưa ra phương pháp cố định cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc theo bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống.
Năm 1986, Dove [Dove J.(1991), “ The use of Hartshill system for internal fixation of spine fracture and tumors” Acta Orthopaedica Belgica, 57 ( Sl), pp. 163-164.], cải tiến phương pháp của Luque với một khung hình chữ nhật.
Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [Roy – Camile R. (1995), “ Histoique de la vis pédiculaire” , Instrumentation ra chidienne, Cahie d’ếnignegnement 53, Expansion Scientifique Francaise, Paris, pp.42-43.] đã hoàn thiện phương pháp dùng nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. Roy – Camile dùng kĩ thuật bắt vít “ Thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố định vững chắc, nếu có tổn thương bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động. Khoảng cách giữa các đốt sống là cố định, nhiều khi không tương ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Đến năm 1982, Dick [Dick W. (1987), “ The fixateur interne” as versatile implant for spine sugery”, Spine, 12, pp. 882-889.] cải tiến công cụ của Magerl thành công cụ cố định bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống. Nhờ công cụ hỗ trợ bên ngoài cột sống được nắn chỉnh hiệu quả. Chỉ cần cố định một đốt trên và một đốt dưới ổ gãy. Kỹ thuật bắt vít của Magerl là kĩ thuật “bắt vít chụm” hay còn gọi là “Bắt vít chéo” bắt vít từ sau ra trước.
Hình 2.1: Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên
Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc (hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên, do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng khó khăn. Để khắc phục nhược điểm này, các thanh rod được giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa.
Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm:
1. Có thể lấy bỏ dễ dàng
2. Nhỏ gọn
3. Đặt dụng cụ, siết ốc và bẻ khóa đều từ trên xuống
4. Thanh rod tương đối mềm giúp dễ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũng như giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc ra khỏi cột sống
Các ưu điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật được thuận lợi, nhanh và an toàn.
Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ thống CD-M8 và thế hệ cuối cùng là CD Legacy. Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến nay.
Hình 2.2: công cụ CD cố định cột sống
2.3.2.4. kỹ thuật mổ bắt vít qua cuống:
tư thế bệnh nhân: nằm sấp.
Đường mổ: đường sau.
bộc lộ cung sau đốt sống tổn thương, trên và dưới một đốt.
xác định vị trí của cuống theo kỹ thuật FUNNEL, kiểm soát trên màn tăng sáng.
bắt vít qua cuống vào thân đốt sống với một góc 10-15-20o tùy từng vị trí đốt sống tương ứng.
Nắn chỉnh trên nẹp hoăc không.
Mở cung sau khi có chỉ định.
Đặt thanh dọc và hệ thống thanh giằng ngang.
Đóng vết mổ.
Phẫu thuật tổn thương phối hợp nếu có.
Truyền máu trong phẫu thuật: có hay không, số lượng.
Hình 2.3: Vít bắt qua cuống cung đốt sống theo Margerl.
2.3.3.5. Chăm sóc hậu phẫu
- Rút dẫn lưu 24- 48h.
- Thay băng, công tác hộ lý.
- Thời gian nằm điều trị.
Điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn, giảm đau, chống phù nề, phòng thương tổn thứ phát.
- Chăm sóc phòng chống loét và vận động sớm: trở mình, ngồi dậy sớm, vỗ rung, hướng dẫn tập thở.
- Chăm sóc bàng quang: đặt ống thông bàng quang để tránh bàng quang căng và suy thận. Tập luyện phản xạ co bóp bàng quang bằng cách kẹp ống thông bàng quang ngắt quãng trong ngày.
- Theo dõi biến chứng sớm sau mổ (trong thời gian điều trị phẫu thuật và sau mổ 1 tháng): chảy máu sau mổ, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm đường tiết niệu, dò dịch não tuỷ, loét, viêm phổi…
2.3.2.6. Phục hồi chức năng
* Nguyên tắc
- Ngồi dậy sớm và lăn trở bệnh nhân thường xuyên 1-2 giờ/lần.
- Sau 3-4 tuần cho tập đứng.
- Thay sonde đái 7 ngày một lần.
- Tập luyện tại nhà theo hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa PHCN.
- Tái hoà nhập cộng đồng.
* Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
- Phục hồi sớm về thần kinh: Cả thiện biến dạng cột sống bằng chụp X quang sau mổ: Đo góc gù thân đốt sống trung bình do chấn thương và sau điều trị phẫu thuật theo phương pháp của Limb.
- Phục hồi thần kinh khi khám lại: Bệnh nhân được mời đến khám hay đến khám tại nhà hay gửi thư trả lời theo mẫu câu hỏi hay qua điện thoại: 1-3 tháng, 3-6 tháng, 6-9 tháng và > 9 tháng.
Đánh giá kết quả dựa vào sự phục hồi thần kinh theo phân độ của Frankel (ASIA 1969):
Kết quả tốt: diễn biến lên 3 độ Frankel
Kết quả khá: diễn biến lên 2 độ Frankel
Kết quả trung bình: diễn biến lên 1 độ Frankel
Kết quả xấu: không tiến triển
- Phục hồi cơ tròn:
+ Phục hồi hoàn toàn
+ Phục hồi không hoàn toàn
+ Không phục hồi
* Theo dõi biến chứng muộn
- Dựa vào lâm sàng
Đau sau mổ:
+ Không đau
+ Đau nhẹ đôi khi phải dùng thuốc giảm đau
+ Đau nhiều thường xuyên phải dùng thuốc giảm đau
+ Đau không chịu được phải tháo bỏ phương tiện kết xương
- Các biến chứng sau mổ: vết mổ nhiễm khuẩn không liền, loét do nằm lâu, viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang...
- Đánh giá các biến chứng liên quan đến mổ.
- Phương tiện kết xương: đứt gãy phương tiện cố định xương, bong vít...
2.4. xử lý và phân tích số liệu
- Xử lý số liệu theo phần mềm Epi Info 6.04.
- Sử dụng thuật toán thống kê y học.
đề cương luận văn thạc sỹ y học
hà nội - 2010
bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trường đại học y hà nội
nguyễn quang huy
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá
kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực
bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải ép lối sau tại bệnh viện việt đức
chuyên ngành : ngoại khoa
mã số :
đề cương luận văn thạc sỹ y học
người hướng dẫn khoa học
ts. nguyễn văn thạch
hà nội - 2010
chữ viết tắt
bn : bệnh nhân
clvt : cắt lớp vi tính
mri : hình ảnh cộng hưởng từ
ctcs : chấn thương cột sống
gvct : gù vùng chấn thương
gtđ : gù thân đốt
gsl : gù sinh lý
ggvct : gấp góc vùng chấn thương
mục lục
đặt vấn đề 1
chương 1: tổng quan tài liệu 3
1.1 dich tễ học 3
1.1.1 thế giới 3
1.1.2 việt nam 5
1.2. giải phẫu cột sống ngực 6
1.2.1. cấu tạo các đốt sống vùng ngực 7
1.2.2. các khớp của đốt sống ngực . 8
1.2.3. đặc điểm đoạn cột sống ngực . 9
1.2.4. mạch máu nuôi dưỡng 9
1.3. giải phẫu - sinh lý thần kinh tuỷ liên quan 10
1.3.1. giải phẫu 10
1.3.2. sinh lý tuỷ sống 14
1.4. thương tổn tuỷ sống và các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực 14
1.4.1. thương tổn tuỷ sống 14
1.4.2. các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực 17
1.5. phân loại chấn thương cột sống ngực 20
1.5.1. phân loại của senegas: là phân loại theo cơ chế 21
1.5.2. phân loại của denis 22
1.5.3. phân loại theo roy – camille 26
1.5.4. phân loại theo ao 26
1.6. triệu chứng 27
1.6.1. tiền sử 27
1.6.2. lâm sàng 27
1.6.3. cận lâm sàng 30
1.7. phẫu thuật và các vấn đề liên quan 31
1.7.1. chỉ định phẫu thuật 31
1.7.2. phương pháp phẫu thuật cố định cột sống phía sau và giải ép 32
1.7.3. đánh giá kết quả phẫu thuật 32
1.7.4. đánh giá kết quả phục hồi thần kinh 34
chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu 35
2.1. địa điểm và thời gian nghiên cứu 35
2.1.1. địa điểm nghiên cứu: 35
2.1.2. thời gian nghiên cứu: 35
2.2. đối tượng nghiên cứu 35
2.2.1. cỡ mẫu 35
2.2.2. tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35
2.2.3 tiêu chuẩn loại trừ 36
2.3. phương pháp nghiên cứu: 36
2.3.1. thiết kế nghiên cứu 36
2.3.2. các chỉ tiêu nghiên cứu 36
2.3.3. điều trị phẫu thuật 40
2.4. xử lý và phân tích số liệu 45
chương 3: dự kiến kết quả nghiên cứu 46
3.1. một số đặc điểm dịch tễ học 46
3.1.1. giới 46
3.1.2. tuổi: 46
3.1.3. nguyên nhân tai nạn và nghề nghiệp 47
3.1.4. hình thức sơ cứu từ nơi tai nạn đến trung tâm y tế. 48
3.1.5. thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện 48
3.1.6. thời gian từ khi bị tai nạn đến khi mổ. 48
3.1.7. thời gian từ lúc vào viện đến khi phẫu thuật 49
3.2. lâm sàng và cận lâm sàng: 49
3.2.1. lâm sàng: 49
3.2.2. mức độ tổn thương thần kinh theo frankel 50
3.2.4. chụp x quang: 50
3.2.5. vị trí đốt sống bị tổn thương 51
3.2.6. tính chất tổn thương 51
3.3. phẫu thuật 52
3.3.1. thời gian phẫu thuật 52
3.3.2. truyền máu trong phẫu thuật 52
3.3.3. giải ép tủy trong mổ 52
3.3.4. phương pháp cố định cột sống và loại công cụ cố định 53
3.3.5. dẫn lưu ngoài màng cứng 53
3.4. đánh giá phục hồi thần kinh sau mổ 54
3.5. đánh giá kết quả nắn chỉnh cột sống: 55
chương 4: dự kiến bàn luận 56
4.1. đặc điểm của nhóm nghiên cứu 56
4.2. chỉ định điều trị phẫu thuật 56
4.3. đường mổ 56
4.4. công cụ cố định 56
4.5. biến chứng sau mổ 56
4.6. kết quả nắn chỉnh sau mổ 56
dự kiến kết luận 57
tài liệu tham khảo
phụ lục
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải ép lối sau tại bệnh viện việt đức
Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xây dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều. Đồng thời cơ sở hạ tầng và ý thức của người dân chưa cao, nên các tai nạn giao thông, lao động, các hoạt động thể thao gây ra các chấn thương xương khớp ngày một gia tăng. Gãy xương nói chung là một thương tích hay gặp, trong đó gãy cột sống chiếm khoảng 3-6% [Đoàn Lê Dân, Đoàn Việt Quân( 1998), “ Xử trí gãy cột sống”, Tạp chí ngoại khoa, số 3, tr 25-30.], [Greenspan A. (1992) “Spine”, Orthopedic radiology a pratical approach, pp, 10.1-10.53.]. Gãy cột sống là một chấn thương nghiêm trọng thường gặp ở người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động [Greenspan A. (1992) “Spine”, Orthopedic radiology a pratical approach, pp, 10.1-10.53.], [Leventhal M.R. (1998), “ Fracture dislocation and fracture-dislocation of spine’, Campbell’s opertive orthopaediccs, vol.3. ninth edition, mosby CD online.], [Maiman D.J., Pinter F.,Yoganandan RJ., (1993), “ Effects of anterior verterbral grafting on the traumatizied lumbar spine after pedicle screw plate fixation”, spine, 18, pp, 2423-2430.], [Schneider P.l., Kahanovitz N. (1990), “Spine trauma”, Orthopaedic injuries in elderly, pp. 213-267.].
Chấn thương cột sống ngực là một chấn thương tuy không nặng nề ngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi nhưng chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều di chứng, ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh.
Năm 1814 Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đường sau. Năm 1896 Maccowen là người đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốt sống. Năm 1958 Harmington sử dụng một loại công cụ để cố định sau trở nên phổ biến. Phương pháp bắt vít qua cuống mãi đến năm 1970 mới được Roy- Camille đề xuất và áp dụng rộng rãi. Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định có khoá móc. Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường sau có rất nhiều loại công cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các hãng Moss- Miami, Roy- Camile- Asucap, CD và nhiều loại hệ móc hay móc và vít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hay cung sau như Moss-Miami, Asucap, CD, khung Harshil...dù sử dụng phương tiện cố định nào cũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương gãy gây ra và phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn ép, cố định được cột sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng những nghiên cứu tại Việt Nam còn rất ít tuy nhiên gần đây có nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống của Bệnh viện Việt Đức đã được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải ép lối sau.
Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật này vì vậy chúng tui thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải ép lối sau tại Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương cột sống ngực.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải ép lối sau.
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1 dich tễ học
1.1.1 thế giới
Hipocrates (460-375 trước công nguyên) đã đưa ra phương pháp kéo giãn BN trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống [Theodore N, Sontag V.K.H (2000), “ Spine sugery: The Past Century and the next” neurosugery, 46(4), pp. 767-777.].
Bohler (1885-1973) đã nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm sau khi kéo nắn bó bột cho những trường hợp gãy cột sống không có tổn thương thần kinh [Theodore N, Sontag V.K.H (2000), “ Spine sugery: The Past Century and the next” neurosugery, 46(4), pp. 767-777.].
Thế kỉ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng, sau này được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành thủ thuật cắt cung sau [Theodore N, Sontag V.K.H (2000), “ Spine sugery: The Past Century and the next” neurosugery, 46(4), pp. 767-777.].
Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thường dùng trong cố định xương tứ chi gãy để áp dụng cho cố đinh cột sống [Leventhal M.R. (1998), “ Fracture dislocation and fracture-dislocation of spine”, Campbell’s opertive orthopaediccs, vol.3. chapter 56, Mosby Inc., MO 63416, pp.3109-3138.].
Năm 1958, Harrington sáng chế ra móc và thanh giằng, lúc đầu dùng trong vẹo cột sống, sau này được dùng trong cả chấn thương [Arbania B.A., Ronal A.L et al. (2005), “ Anew classification of thoracolumbar injuries”, spine, 30(20), pp.2325-2333.], [Harrington P.R, Dickson J.H. (1976), “ Spine instrumentation in the treatment of sevre prgessive spondylolisthesis”, Clin.Orthop., 117, pp.157-163.]. Sau đó phương pháp này được cải tiến thêm với buộc chỉ thép dưới mảnh của các đốt sống ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống. Phương pháp này được gọi là Harri - Luque [Harrington P.R, Dickson J.H. (1976), “ Spine instrumentation in the treatment of sevre prgessive spondylolisthesis”, Clin.Orthop., 117, pp.157-163.]. Tuy nhiên ngày nay, người ta hầu như không dùng phương pháp này trong chấn thương nữa.
Năm 1973, Edwado Luque ở Mêhicô [Luque E. (1986), “ Sermental spine instrumentation of the lower thoracic and the lumbar spine” , cline.Ortho.,pp. 89- 104.] đưa ra phương pháp cố định cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc theo bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống.
Năm 1986, Dove [Dove J.(1991), “ The use of Hartshill system for internal fixation of spine fracture and tumors” Acta Orthopaedica Belgica, 57 ( Sl), pp. 163-164.], cải tiến phương pháp của Luque với một khung hình chữ nhật.
Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [Roy – Camile R. (1995), “ Histoique de la vis pédiculaire” , Instrumentation ra chidienne, Cahie d’ếnignegnement 53, Expansion Scientifique Francaise, Paris, pp.42-43.] đã hoàn thiện phương pháp dùng nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. Roy – Camile dùng kĩ thuật bắt vít “ Thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố định vững chắc, nếu có tổn thương bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động. Khoảng cách giữa các đốt sống là cố định, nhiều khi không tương ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Đến năm 1982, Dick [Dick W. (1987), “ The fixateur interne” as versatile implant for spine sugery”, Spine, 12, pp. 882-889.] cải tiến công cụ của Magerl thành công cụ cố định bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống. Nhờ công cụ hỗ trợ bên ngoài cột sống được nắn chỉnh hiệu quả. Chỉ cần cố định một đốt trên và một đốt dưới ổ gãy. Kỹ thuật bắt vít của Magerl là kĩ thuật “bắt vít chụm” hay còn gọi là “Bắt vít chéo” bắt vít từ sau ra trước.
Hình 2.1: Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên
Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc (hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên, do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng khó khăn. Để khắc phục nhược điểm này, các thanh rod được giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa.
Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm:
1. Có thể lấy bỏ dễ dàng
2. Nhỏ gọn
3. Đặt dụng cụ, siết ốc và bẻ khóa đều từ trên xuống
4. Thanh rod tương đối mềm giúp dễ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũng như giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc ra khỏi cột sống
Các ưu điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật được thuận lợi, nhanh và an toàn.
Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ thống CD-M8 và thế hệ cuối cùng là CD Legacy. Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến nay.
Hình 2.2: công cụ CD cố định cột sống
2.3.2.4. kỹ thuật mổ bắt vít qua cuống:
tư thế bệnh nhân: nằm sấp.
Đường mổ: đường sau.
bộc lộ cung sau đốt sống tổn thương, trên và dưới một đốt.
xác định vị trí của cuống theo kỹ thuật FUNNEL, kiểm soát trên màn tăng sáng.
bắt vít qua cuống vào thân đốt sống với một góc 10-15-20o tùy từng vị trí đốt sống tương ứng.
Nắn chỉnh trên nẹp hoăc không.
Mở cung sau khi có chỉ định.
Đặt thanh dọc và hệ thống thanh giằng ngang.
Đóng vết mổ.
Phẫu thuật tổn thương phối hợp nếu có.
Truyền máu trong phẫu thuật: có hay không, số lượng.
Hình 2.3: Vít bắt qua cuống cung đốt sống theo Margerl.
2.3.3.5. Chăm sóc hậu phẫu
- Rút dẫn lưu 24- 48h.
- Thay băng, công tác hộ lý.
- Thời gian nằm điều trị.
Điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn, giảm đau, chống phù nề, phòng thương tổn thứ phát.
- Chăm sóc phòng chống loét và vận động sớm: trở mình, ngồi dậy sớm, vỗ rung, hướng dẫn tập thở.
- Chăm sóc bàng quang: đặt ống thông bàng quang để tránh bàng quang căng và suy thận. Tập luyện phản xạ co bóp bàng quang bằng cách kẹp ống thông bàng quang ngắt quãng trong ngày.
- Theo dõi biến chứng sớm sau mổ (trong thời gian điều trị phẫu thuật và sau mổ 1 tháng): chảy máu sau mổ, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm đường tiết niệu, dò dịch não tuỷ, loét, viêm phổi…
2.3.2.6. Phục hồi chức năng
* Nguyên tắc
- Ngồi dậy sớm và lăn trở bệnh nhân thường xuyên 1-2 giờ/lần.
- Sau 3-4 tuần cho tập đứng.
- Thay sonde đái 7 ngày một lần.
- Tập luyện tại nhà theo hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa PHCN.
- Tái hoà nhập cộng đồng.
* Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
- Phục hồi sớm về thần kinh: Cả thiện biến dạng cột sống bằng chụp X quang sau mổ: Đo góc gù thân đốt sống trung bình do chấn thương và sau điều trị phẫu thuật theo phương pháp của Limb.
- Phục hồi thần kinh khi khám lại: Bệnh nhân được mời đến khám hay đến khám tại nhà hay gửi thư trả lời theo mẫu câu hỏi hay qua điện thoại: 1-3 tháng, 3-6 tháng, 6-9 tháng và > 9 tháng.
Đánh giá kết quả dựa vào sự phục hồi thần kinh theo phân độ của Frankel (ASIA 1969):
Kết quả tốt: diễn biến lên 3 độ Frankel
Kết quả khá: diễn biến lên 2 độ Frankel
Kết quả trung bình: diễn biến lên 1 độ Frankel
Kết quả xấu: không tiến triển
- Phục hồi cơ tròn:
+ Phục hồi hoàn toàn
+ Phục hồi không hoàn toàn
+ Không phục hồi
* Theo dõi biến chứng muộn
- Dựa vào lâm sàng
Đau sau mổ:
+ Không đau
+ Đau nhẹ đôi khi phải dùng thuốc giảm đau
+ Đau nhiều thường xuyên phải dùng thuốc giảm đau
+ Đau không chịu được phải tháo bỏ phương tiện kết xương
- Các biến chứng sau mổ: vết mổ nhiễm khuẩn không liền, loét do nằm lâu, viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang...
- Đánh giá các biến chứng liên quan đến mổ.
- Phương tiện kết xương: đứt gãy phương tiện cố định xương, bong vít...
2.4. xử lý và phân tích số liệu
- Xử lý số liệu theo phần mềm Epi Info 6.04.
- Sử dụng thuật toán thống kê y học.
đề cương luận văn thạc sỹ y học
hà nội - 2010
bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trường đại học y hà nội
nguyễn quang huy
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá
kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực
bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải ép lối sau tại bệnh viện việt đức
chuyên ngành : ngoại khoa
mã số :
đề cương luận văn thạc sỹ y học
người hướng dẫn khoa học
ts. nguyễn văn thạch
hà nội - 2010
chữ viết tắt
bn : bệnh nhân
clvt : cắt lớp vi tính
mri : hình ảnh cộng hưởng từ
ctcs : chấn thương cột sống
gvct : gù vùng chấn thương
gtđ : gù thân đốt
gsl : gù sinh lý
ggvct : gấp góc vùng chấn thương
mục lục
đặt vấn đề 1
chương 1: tổng quan tài liệu 3
1.1 dich tễ học 3
1.1.1 thế giới 3
1.1.2 việt nam 5
1.2. giải phẫu cột sống ngực 6
1.2.1. cấu tạo các đốt sống vùng ngực 7
1.2.2. các khớp của đốt sống ngực . 8
1.2.3. đặc điểm đoạn cột sống ngực . 9
1.2.4. mạch máu nuôi dưỡng 9
1.3. giải phẫu - sinh lý thần kinh tuỷ liên quan 10
1.3.1. giải phẫu 10
1.3.2. sinh lý tuỷ sống 14
1.4. thương tổn tuỷ sống và các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực 14
1.4.1. thương tổn tuỷ sống 14
1.4.2. các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực 17
1.5. phân loại chấn thương cột sống ngực 20
1.5.1. phân loại của senegas: là phân loại theo cơ chế 21
1.5.2. phân loại của denis 22
1.5.3. phân loại theo roy – camille 26
1.5.4. phân loại theo ao 26
1.6. triệu chứng 27
1.6.1. tiền sử 27
1.6.2. lâm sàng 27
1.6.3. cận lâm sàng 30
1.7. phẫu thuật và các vấn đề liên quan 31
1.7.1. chỉ định phẫu thuật 31
1.7.2. phương pháp phẫu thuật cố định cột sống phía sau và giải ép 32
1.7.3. đánh giá kết quả phẫu thuật 32
1.7.4. đánh giá kết quả phục hồi thần kinh 34
chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu 35
2.1. địa điểm và thời gian nghiên cứu 35
2.1.1. địa điểm nghiên cứu: 35
2.1.2. thời gian nghiên cứu: 35
2.2. đối tượng nghiên cứu 35
2.2.1. cỡ mẫu 35
2.2.2. tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35
2.2.3 tiêu chuẩn loại trừ 36
2.3. phương pháp nghiên cứu: 36
2.3.1. thiết kế nghiên cứu 36
2.3.2. các chỉ tiêu nghiên cứu 36
2.3.3. điều trị phẫu thuật 40
2.4. xử lý và phân tích số liệu 45
chương 3: dự kiến kết quả nghiên cứu 46
3.1. một số đặc điểm dịch tễ học 46
3.1.1. giới 46
3.1.2. tuổi: 46
3.1.3. nguyên nhân tai nạn và nghề nghiệp 47
3.1.4. hình thức sơ cứu từ nơi tai nạn đến trung tâm y tế. 48
3.1.5. thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện 48
3.1.6. thời gian từ khi bị tai nạn đến khi mổ. 48
3.1.7. thời gian từ lúc vào viện đến khi phẫu thuật 49
3.2. lâm sàng và cận lâm sàng: 49
3.2.1. lâm sàng: 49
3.2.2. mức độ tổn thương thần kinh theo frankel 50
3.2.4. chụp x quang: 50
3.2.5. vị trí đốt sống bị tổn thương 51
3.2.6. tính chất tổn thương 51
3.3. phẫu thuật 52
3.3.1. thời gian phẫu thuật 52
3.3.2. truyền máu trong phẫu thuật 52
3.3.3. giải ép tủy trong mổ 52
3.3.4. phương pháp cố định cột sống và loại công cụ cố định 53
3.3.5. dẫn lưu ngoài màng cứng 53
3.4. đánh giá phục hồi thần kinh sau mổ 54
3.5. đánh giá kết quả nắn chỉnh cột sống: 55
chương 4: dự kiến bàn luận 56
4.1. đặc điểm của nhóm nghiên cứu 56
4.2. chỉ định điều trị phẫu thuật 56
4.3. đường mổ 56
4.4. công cụ cố định 56
4.5. biến chứng sau mổ 56
4.6. kết quả nắn chỉnh sau mổ 56
dự kiến kết luận 57
tài liệu tham khảo
phụ lục
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links