CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC : Bạch cầu
BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
GPBL : Giải phẫu bệnh lý
HCP : Hố chậu phải
HCT : Hố chậu trái
R - HSP - HV : Rốn – Hạ sườn phải – Hạ vị
KSĐ : Kháng sinh đồ
MNL : Mạc nối lớn
MTRT : Mạc treo ruột thừa
NCT : Người cao tuổi
PTNS : Phẫu thuật nội soi
PTV : Phẫu thuật viên
RT : Ruột thừa
VPhần mềm : Viêm phúc mạc
VPMKT : Viêm phúc mạc khu trú
VPMRT : Viêm phúc mạc ruột thừa
VPMTT : Viêm phúc mạc toàn thể
VRTC : Viêm ruột thừa cấp
ĐTĐ : Đái tháo đường
BKH : Bệnh kết hợp
THA : Tăng huyết áp
DD-TT : Dạ dày – tá tràng
RLTH : Rối loạn tiêu hóa
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu
ngoại khoa về ổ bụng, chỉ tính riêng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000
trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [12], [13], [82]. Ở Việt Nam theo thống kê
của Nguyễn Trịnh Cơ (1973) và một số tác giả khác cho thấy tỷ lệ mổ cắt ruột
thừa viêm chiếm 40,5% - 49,8% tổng số các cấp cứu về ổ bụng [1], [20].
Viêm ruột thừa xảy ra ở mọi lứa tuổi. Gần đây, tỉ lệ VRT có xu hướng gia
tăng cùng với tuổi [24], [35].
Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng đôi khi không điển hình, tỷ lệ chẩn đoán nhầm VRT dao động từ 10 – 20%
[11], [20], [47]. Ngày nay chẩn đoán viêm ruột thừa đã được sự hỗ trợ của
nhiều phương tiện, nhưng tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm vẫn còn cao, tới
gần 30% [11]. Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn rất cao theo các
báo cáo của Bouillot và Styrud từ 14,2 – 40% [42], [86]. Đặc biệt là các biến
chứng nhiễm trùng khoảng 50% [73].
Viêm ruột thừa (VRT) ở người cao tuổi (NCT) thường gặp khó khăn về
chẩn đoán bởi ngoài những lý do chung giống như người bình thường (sự
thay đổi vị trí của ruột thừa, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, kháng
sinh ), còn có thêm những đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phối
hợp của bệnh nhân (BN) với thầy thuốc khi thăm khám, các bệnh mạn tính
kèm theo, các phản ứng của cơ thể suy giảm làm cho các triệu chứng lâm sàng
không điển hình, dẫn đến chẩn đoán muộn, xử trí chậm và kết quả điều trị hạn
chế. Theo Mittel Punkt: VRT ở người cao tuổi có tỉ lệ hoại tử, thủng khá cao
từ 10 - 15% [1]. Ngoài ra, sau mổ cắt ruột thừa viêm, người cao tuổi có thời
gian hồi phục chậm hơn, tỉ lệ các biến chứng và tử vong thường cao hơn, có
thể gấp 8 lần so với người trẻ.
6
Ở NCT thường mắc các bệnh khác đi kèm khi mổ đó là bệnh tim mạch,
bệnh phổi, tiểu đường, viêm khớp…Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự
(CS) 60% - 70% [25], Wang YC và CS 75% [92]. Các bệnh đi kèm này là yếu
tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng nguy cơ tử vong [83], [92].
Ở NCT ngoài các biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn gặp các
biến chứng: Viêm phổi do ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyết
khối làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong [60],[83], [92].
Với sự ra đời và phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi (PTNS)
đã mang lại nhiều lợi thế cho việc chẫn đoán cũng như điều trị và đạt được
nhiều kết quả khả quan. Năm 1983, Kurt Seem đã thực hiện thành công
trường hợp cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh
chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi [9]. Guller(2004) [60] đánh giá cao
vai trò của PTNS trong điều trị VRT ở người cao tuổi: giúp giảm đau sau mổ,
thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình
thường
Ở Việt Nam, PTNS đến nay đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y
tế nhưng còn có nhiều ý kiến khác nhau về việc áp dụng PTNS cắt ruột thừa ở
người cao tuổi, nhất là ở các tuyến y tế cơ sở và chưa có nhiều công trình
nghiên cứu đánh giá về kết quả điều trị VRT bằng PTNS ở NCT.
Vì vậy chúng tui thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa ở
người cao tuổi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người
cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 08/2008 đến 06/2012.
7
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa
♦ Vị trí ruột thừa
Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác [13], [26] thì RT nằm ở đoạn
cuối của manh tràng nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược,
chiều dài thay đổi từ 1-20cm, trung bình 8-10cm; đường kính trung bình 4-
6cm, dung tích 0,1-0,6ml. Ở người trưởng thành, ba giải cơ dọc của manh
tràng chụm lại là gốc RT. Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của manh tràng, sau đó do
sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT quay dần vào phía sau trong
của manh tràng, cách góc hồi manh tràng 2 - 2,5cm.
Lòng RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là
van Gerladi. Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa RT
và manh tràng, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [13].
Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: Lớp cơ vòng
ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của ba dải cơ dọc là chỗ nối của
MT và RT. Đây là mốc để xác định RT trong mổ ở những trường hợp khó
tìm, người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước [13], [19], [26].
RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả:
Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí
của RT sau manh tràng 65.28%, ở hố chậu 31.01%, cạnh manh tràng 2.26%,
trước hồi tràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0.4%, dưới góc gan 0.1%
[20], [91].
Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau
manh tràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [26].
8
Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT
ở hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé
0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [16].
Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng
( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )
Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:
+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng.
+ RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau ở
hố chậu trái.
+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manh
tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải…
Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua
phía sau đoạn cuối của hồi tràng. Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi ;
ngược lại, nếu mạc treo RT ngắn hay dính vào thành bụng sau việc bóc tách
RT khó khăn hơn.
9
Điểm
Mac Burney
Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa
( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )
RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùng
tràng. Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch
RT. Đi cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩnh mạch
hồi đại tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn
đến hoại tử, thủng RT [5],[6],[7]. ở một số trường hợp có thể thấy động mạch
RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại
chỗ nối của nó với manh tràng [36].
Bạch mạch và các hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết
hồi manh tràng [13],[26].
♦
Cấu trúc mô học
Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch
huyết tạo thành 1 lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn
hay nhỏ [18],[20],[46].
10
Lòng ruột thừa nhỏ không đều. Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới
niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [15],[46],[70].
Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,
tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch
huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắt
quãng bởi nang bạch huyết.
Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô liên kết tương đối dày có
nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều thuỳ mỡ.
Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc.
Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách
dễ ràng.
1.1.2. Sinh lý ruột thừa
Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng. Trước đây, người ta cho rằng
RT không có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế
có thể cắt bỏ khi tiến hành những phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hay các
phẫu thuật ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [14].
Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác của
ống tiêu hoá có chức năng miễn dịch. Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơ
sinh chỉ có vài ba nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết này tăng
dần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉ
còn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất [12],[20],[27].
Các nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi
chịu sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ
bảo vệ chống lại các vi khuẩn xâm nhập [24].
11
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1.2.1. Phân loại giải phẫu bệnh
Các công trình nghiên cứu đã đưa ra các phân loại giải phẫu bệnh VRT
khác nhau như: phân loại của Brachet J. và cộng sự (1965) [43], phân loại của
Boecrema W.J và cộng sự (1981) [41], của Nguyễn Văn Khoa [16], Vương
Hùng [14]. Theo Nguyễn Quý Tảo và Nguyễn Sào Trung (2008) [27] chia
giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển:
- VRT xung huyết (giai đoạn viêm long).
- VRT mưng mủ (giai đoạn viêm mũ).
- VRT hoại tử (giai đoạn hoại tử).
- VRT thủng, vỡ mủ (giai đoạn hoại tử thủng, vở gây viêm phúc mạc).
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.
Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4
giai đoạn tiến triển của bệnh:
+ Giai đoạn đầu (viêm RT xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xung
huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạnh máu rõ trên lớp thanh mạc,
mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộ
thành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc.
+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dầy,có thể to toàn
bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung
quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng RT có mủ rất thối và phúc mạc bị loét.
Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT.
Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều
đám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm
mủ ở ruột thừa.
12
+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử dễ
vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. RT hay bị thủng ở đầu và
ở thân, đôi khi gặp cả ở gốc RT. Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây
viêm phúc mạc toàn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành,
dưới gan, hố lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Douglas, vào giữa các quai
ruột, HCP, mủ có màu vàng nhạt và rất thối.
Nếu RT được mạc nối lớn (MNL) và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo
nên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần còn laị của ổ
bụng, để lâu mủ nhiều lên sẽ thành ổ áp xe [2].
Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài
thanh mạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc.
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM
1.3.1. Sinh lý bệnh
RT thường bị viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ruột thừa bị tắc và
bị nhiễm khuẩn.
Lòng RT bị tắc do sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niêm
mạc (chiếm 60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay sỏi phân ( chiếm
38% các trương hợp), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui vào
lòng RT, do co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT.
Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con , có liên quan tới
các tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột. Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở
người lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít chất xơ giàu carbon
hydrat hay gặp ở người dân thành thị.
Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT,
mức độ tắc nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của
thanh mạc RT.
13
Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát
triển chuyển chất nhầy thành mủ. Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương
đối kém đàn hồi của thanh mạc RT làm áp lực trong lòng RT tăng gây cản trở
tuần hoàn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, xung huyết và xâm
nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó là giai đoạn
viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành RT, quá trình
nhiễm khuẩn xuất hiện gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyết
khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT cùng kiệt mạch máu nuôi dưỡng
nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử. Sau đó
các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủ trong lòng RT
và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra VPM.
Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc
mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng,
mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VPhần mềm khu trú.
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT.
Trong lòng ruột thừa thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ái khí
(Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus,
Proteus Vulgaris ) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis,
clostridia, Strep tococci ) [2], [60].
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRT.
Nếu như VRTC chỉ mới được đề cập từ cuối thế kỷ XIX thì áp xe ở
phần tư dưới ổ bụng đã được biết đến từ thời Hy lạp và La mã cổ đại. Người
ta tìm thấy những mô tả bệnh lý này ở người Ai cập, Trung quốc và Hy lạp
từ thế kỷ XV. Tuy nhiên. suốt một thời gian dài nhiều người vẫn nhầm lần
giữa khái niệm áp xe và VPhần mềm với tiên lượng chắc chắn là tử vong [12].
Vào năm 1554, Fernel đã mô tả về bệnh lý này và được gọi là “Viêm
quanh manh tràng”(Perityphlitis). Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tả
14
cơn đau của RT và VRT mủ ở Hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp.
Năm 1813, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn của
manh tràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT.
Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT và
cách chẩn đoán phân biệt viêm RT cấp và viêm RT mãn.
Năm 1874, Willormloy (Pháp) viết báo về VRT [12]. Tháng 6.1886,
tại cuộc họp đầu tên của Hiệp hội các bạn sĩ Hoa Kỳ. Reginald Fitz (Boston)
là một nhà giải phẫu bệnh học đã mô tả tổn thương Giải phẫu bệnh của VRT
và đưa ra quan niệm trên cơ sở định khu giới hạn, ông đặt tên cho nó là
“Appendicitis”; tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị VRTC là phải phẫu
thuật cắt RT trong giai đoạn sớm của bệnh; tác giả nhận xét: Phẫu thuật là
phương pháp điều trị cho kết quả tốt nhất. Nhờ vào những cống hiến của
mình ông đã góp phần làm thay đổi diện mạo của VRT. Danh từ
“Appendicitis" ra đời từ đấy và nhanh chóng lan rộng trên toàn thế giới [20],
[12].
Năm 1889 Charles Mac Burney lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng
của VRTC đến sớm tạo ra những hy vọng mới cho việc chẩn đoán và điều
trị tác giả là người đi tiên phong trong lĩnh vực điều trị VRTC ở giai đo sớm
bằng kỹ thuật: cắt RT viêm, sau đó thắt và vùi gốc RT. Mac Burney mở ra
sự chuyển biến có tính lịch sử trong việc điều trị viêm ruột thừa cấp, tên của
ông được đặt cho điểm đau của ruột thừa và đường mổ tách cơ vùng hố chậu
phải do ông mô tả. Ngày nay, cả thế giới đều biết đến những đóng góp này
và đường mổ Mac Burney vẫn là đường mổ kinh điển trong những trường
hợp VRTC điển hình, chưa có biến chứng.
Trong một thời gian dài phẫu thuật cắt ruột thừa mở được áp dụng
rộng rãi nhờ những kết quả đó đã cứu sống nhiều người bệnh, tỉ lệ tử vong
và biến chứng thấp. Sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành nội soi dẫn tới
ý tưởng cho các nhà ngoại khoa thực hiện việc mổ cắt ruột thừa qua nội soi.
15
Năm 1980, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt ruột thừa nội
soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở
nhiều nơi trên thế giới nhờ những ưu điểm vượt trội của nó so với phẫu thuật cắt
ruột thừa mở: đây là phương pháp mổ ít xâm hại, cho phép chẩn đoán rõ thương
tổn trong ổ bụng, giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phục nhanh và
người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường [20], [12].
1.5. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ BỆNH LÝ NGƯỜI CAO TUỔI
1.5.1. Phân chia lứa tuổi
Sự phân chia lứa tuổi nhằm mục đích đánh dấu mốc biến đổi về tâm lý
cũng như sinh lý của con người. Tuy vậy, sự phân chia này chỉ có tính chất
tương đối vì có người nhiều tuổi mà vẫn khoẻ, trái lại có người tuổi chưa
nhiều nhưng đã có biểu hiện của sự già.
Ngày nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất theo cách phân chia lứa
tuổi của Tổ chứa Y tế Thế giới (WHO).
+ Từ mới đẻ đến 22 tuổi: giai đoạn phát triển.
+ Từ 22 – 45 tuổi: giai đoạn thanh niên.
+ Từ 46 – 59 tuổi: người trung niên.
+ Từ 60 – 74 tuổi: người cao tuổi.
+ Từ 75 – 90 tuổi: người già.
+ Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu.
Hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc, những
người từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi [19].
1.5.2. Đặc điểm cơ thể người cao tuổi
- Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt
hoá và trưởng thành. Quá trình già hoá xảy ra ở nhiều cơ quan và ở các mức độ
khác nhau. Từ mức phân tử tế bào, tổ chức, cơ quan, hệ thống đến mức toàn cơ
thể. Hậu quả là giảm khả năng tự điều chỉnh của cơ thể, khả năng thích nghi bù
trừ và cuối cùng là không đáp ứng được những đòi hỏi của sự sống.
- Mặc dù các cơ quan bị biến đổi ở các mức độ khác nhau nhưng sự
16
giảm hiệu lực của các chức năng, quá trình chuyển hoá của cơ thể sẽ có một
loạt cơ chế phản ứng thích nghi mới để cố gắng lập lại thế cân bằng nội môi.
Tuy vậy, sự cố gắng này chỉ có một giới hạn nhất định, quá trình giới
hạn đó nếu không có sự can thiệp từ bên ngoài cơ thể sẽ suy sụp.
Như vậy, quá trình già hoá có sự tham gia của hai yếu tố: suy thoái và
thích nghi, tốc độ già hoá phụ thuộc vào 2 yếu tố này.
Một đặc điểm chung nhất của sự già hoá là mọi bộ phận trong cơ thể
không già cùng một lúc và với tốc độ như nhau.
Ngô Huy [15] tiến hành so sánh chức năng của người trên 60 tuổi với
người 30 tuổi, tác giả nhận thấy chức năng các cơ quan của người trên 60 tuổi
đều giảm rõ rệt.
1.5.3. Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi
- Già không phải là bệnh, nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh,
phát triển vì ở tuổi già xuất hiện giảm khả năng tự điều chỉnh thích nghi của
cơ thể, giảm khả năng hấp thu và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có những
rối loạn chuyển hoá, giảm phản ứng của cơ thể nhất là sức tự vệ của cơ thể
với nhiễm khuẩn, nhiễm độc, các stress
- Tính đa bệnh lý: nghĩa là người già thường mắc nhiều bệnh cùng một
lúc. Người già thường có nhiều bệnh mạn tính song song tồn tại, những đợt
cấp tính của bệnh mạn tính cũ và dễ có những bệnh cấp tính mới xảy ra, chưa
kể các biến chứng hay xuất hiện. Chính vì tính đa bệnh lý mà khi có bệnh cấp
tính bệnh nhân dễ có diễn biến nặng.
- Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sai
lệch trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng. Bệnh ở người già bắt đầu không
ồ ạt, đôi khi khó phân biệt đó chính là biểu hiện của sự lão hoá.
- Các triệu chứng chủ quan, các dấu hiệu chỉ điểm thường được mô tả
không rõ ràng. Triệu chứng khách quan khi thăm khám thường bị lu mờ. Khả
năng phối hợp với thầy thuốc khi thăm khám đôi khi không chính xác, tiến
triển bệnh âm thầm, không rầm rộ. Bệnh nhanh ảnh hưởng toàn thân dễ dẫn
17
đến suy kiệt và chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời.
- Khả năng phục hồi kém, lúc mắc bệnh ngay cả được điều trị kịp thời
thường lâu hồi phục và lâu trở lại cuộc sống bình thường ngay được.
1.5.4. Đặc điểm điều trị ở người cao tuổi
Do những đặc điểm nói trên nên tác dụng của thuốc ở người cao tuổi
không hoàn toàn như giới trẻ. Việc hấp thu, chuyển hoá, thải trừ chậm nên tác
dụng của thuốc thường kém, ít hiệu quả, tác dụng phụ dễ xuất hiện, kéo dài và
khó chấm dứt.
Việc điều trị cũng phải tiến hành toàn diện không bỏ quên bệnh lý phối
hợp vì những thiếu sót và sai lầm dễ dẫn tới hậu quả nghiêm trọng.
Ở
người già, cơ cấu thích nghi kém, đặc biệt là khả năng tự điều chỉnh. Mặt
khác hệ tĩnh mạch suy yếu, sức chịu đựng dịch truyền hạn chế. Thiếu máu cơ tim
bất lợi cho gây mê, bệnh lý hô hấp dễ xuất hiện sau mổ do khả năng ho khạc yếu.
1.5.5. Những yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ở người cao tuổi
- Người cao tuổi thường có các bệnh lý phối hợp nên cần chú ý trước,
trong và sau phẫu thuật. Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự có 60% - 70%
[25], Wang YC và cộng sự 75% [92] mắc các bệnh toàn thân khác đó là bệnh
tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày – tá tràng Trong đó bệnh tim
chiếm 35% và bệnh khác 20% [25].
- Những rối loạn thăng bằng nước và điện giải, mức độ mất máu, tình
trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc [18].
- Bệnh phổi – phế quản mạn tính, cấp tính thường gặp ở những người
cao tuổi là trở ngại lớn nhất cho phẫu thuật. Biến chứng xảy ra trên 50% ở
những người mắc bệnh phổi – phế quản tắc nghẽn mạn tính (COPD).
- Bệnh tim mạch rất phổ biến, có nguy cơ các biến chứng và tử vong
cao gấp 10 lần so với người trẻ. Cao huyết áp gây ra không ít khó khăn trong
phẫu thuật, nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp gây tử vong, ngoài ra
18
các bệnh ở trên cũng gây khó khăn cho hồi sức và phẫu thuật.
- Chức năng thận ở người cao tuổi kém hơn so với người trẻ. Ngoài ra,
tỉ lệ người cao tuổi dễ mắc các bệnh về tiết niệu, u xơ tuyến tiền liệt [18].
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VRT.
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VRT
Trong các trường hợp VRT cấp điển hình việc chẩn đoán không gặp
mấy khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường rõ ràng.
Ngược lại, trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự
chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm
trọng, đôi khi là cả tính mạng của bệnh nhân.
Flamant Y nhận xét: một thầy thuốc đa khoa khi đi qua đầu giường của
một bệnh nhân kêu đau bụng, khả năng đầu tiên phải nghĩ tới là VRTC, vì nó
là bệnh cấp cứu hay gặp nhất. Nếu bệnh nhân có sốt, khả năng VRTC có cơ sở
hơn. Nếu bệnh nhân đau khu trú HCP, kèm theo có phản ứng thành bụng và
bạch cầu tăng cao tới 15.000 BC/mm
3
thì gần như chắc chắn là VRTC.
Tuy nhiên, việc chẩn đoán VRTC bằng các triệu chứng lâm sàng đơn
thuần gặp nhiều khó khăn và trên thực tế lâm sàng cho thấy tỉ lệ chẩn đoán
sai VRTC vẫn còn cao. Năm 198l, Boerema W.J [41] thấy có đến 29.2% cắt
RT không viêm trên 1000 trường hợp hồi cứu tại bệnh viện Joyal Perth,
Australia.
Theo Hallfeldt và cộng sự (1996) [62], Barrat C và cộng sự (1991)
thấy tỉ lệ này khoảng 25 % [12].
Kết quả tương tự cũng được thấy trong các nghiên cứu về VRTC ở
Việt Nam. Nguyễn Tòng (1990) [31] thấy chỉ có 58.55% bệnh nhân VRTC
được mổ trước 24 giờ và có tới 41,45 % bệnh nhân được mổ sau 24 giờ kể
từ khi có những triệu chứng của VRTC. Thống kê của Nguyễn Văn Khoa
(1995) [16] thấy chỉ 42,74% các trường hợp VRTC có triệu chứng lâm sàng
19
điển hình. Đa số các tác giả đều thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
VRTC dựa vào:
1.6.1.1. Lâm sàng.
♦ Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luôn
gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác một cách tỉ mỹ [1]. Khởi đầu đau ở
HCP hay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP.
Đau không xuất hiện ở HCP là lý do dễ chẩn đoán nhầm; bệnh nhân thường
được chẩn đoán là viêm niêm mạc dạ dày, hay cơn đau của loét dạ dày - tá
tràng. Trong VRT thường đau không nhiều, chỉ âm ỉ thỉnh thoảng có lúc trội
lên, đau không thành cơn. Lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng dần [12].
- Buồn nôn và nôn: là nhưng dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra sau
khi đau. Bệnh nhân có khi chi buồn nôn, đôi khi nôn ra thức ăn, thậm chí
nôn ra dịch mật. Nôn do sự kích thích phúc mạc, cũng có thể do phản ứng
của cơ thể. Nếu nôn xuất hiện trước khi có cơn đau cần xem lại chẩn đoán
để loại trừ nguyên nhân khác [12].
- Rối loạn tiêu hoá: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đi
ngoài phân lỏng…Trước đây, người ta cho rằng người bị táo bón dễ bị
VRTC nhưng dấu hiệu này ít gặp nên giá trị chẩn đoán không lớn.
♦ Triệu chứng toàn thân
- Người mệt mỏi, uể oải.
- Bệnh nhân thường có có sốt nhưng sốt không cao, thân nhiệt chỉ
thay đổi trong khoảng 37
0
5 đến 38
0
C. Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hay vỡ.
- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở
hôi…[27].
♦ Triệu chứng thực thể
20
- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau. Có thể đau ở
các điểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu phải (trong
VRTC sau manh tràng) hay cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm Mac
Burney đau nhất, đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩn
đoán VRTC [1]. Tuy nhiên khi RT thay đổi vị trí, điểm đau có thể thay đổi
và tính chất đau cũng khác.
Người cao tuổi độ nhạy đối với cảm giác đau thường giảm do đó mức
độ đau thường không rõ so với các nhóm tuổi khác và nhiều khi đau không
phải ở một điểm mà đau cả một vùng.
- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong quá trình viêm
các cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâu
vào thành bụng vùng HCP [1].
Lúc đầu khi sờ tay vào thành bụng vẫn thấy mềm mại, ấn sâu một
chút thì thấy cơ thành bụng co lại ngay. Bệnh nhân đau tăng, không ấn sâu
thêm được. tuỳ từng trường hợp mức độ viêm của RT mà có các mức độ phản ứng cơ
khác nhau từ không rõ đến rõ, thậm chí co cứng thành bụng ở giai đoạn
VPhần mềm do thủng RT.
Ở người cao tuổi, có thành bụng thường yếu, nhão do đó phản ứng cơ
thường không rõ ràng, cần được thăm khám tỉ mỹ để phát hiện sớm dấu hiệu này.
- Kích thích phúc mạc (còn gọi là dấu hiệu Blumberg hay Shotkin
Blumberg).
Khi thăm khám dùng đầu ngón tay ấn nhẹ, từ từ vào điểm đau nhất ở
vùng HCP, bệnh nhân vẫn chịu được, sau đó thả tay ra đột ngột, bệnh nhân
đau tăng. Có tác giả coi dấu hiệu này như là biểu hiện sớm của VPhần mềm và gần
như đi cùng với phản ứng cơ. David A.G [50] cho rằng trong VRTC nếu
Blumberg dương tính mà phản ứng cơ thành bụng không có thì phải xem lại.
21
- Các dấu hiệu khác:
Ngoài các dấu hiệu kể trên các tác giả [12] còn đề cập đến những dấu
hiệu khác như tăng cảm giác da vùng HCP, Obrasov, Rosing Tuy nhiên,
những dấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị nên chỉ mang tính chất tham khảo.
- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau. Ngoài ra thăm
trực tràng còn có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt VRTC với một số bệnh
lý khác đặc biệt ở người cao tuổi khi chẩn đoán khó. Đôi khi có thể sờ thấy u
trực tràng, u đại tràng hay phân táo Tuy nhiên, giá trị của việc thăm trực
tràng còn phụ thuộc rất nhiều vào cách thăm khám và đánh giá [1].
1.6.1.2. Cận lâm sàng.
♦ Công thức máu và số lượng bách cầu:
Giá trị của xét nghiệm BC trong chẩn đoán VRTC đã trở thành kinh
điển trước tất cả các trường hợp nghi ngờ VRTC và đã được nhiều tác giả đề
cập đến. Người thấy thuốc luôn yêu cầu xét nkhiệm máu thường quy,
trong đó quan tâm hơn cả là số lượng BC và công thức BC, khi bạch cầu
tăng, công thức bạch cầu chuyển trái là những chỉ số khẳng định hội
chứng nhiễm khuẩn trên lâm sàng. Hầu hết bệnh nhân VRTC có số
lượng BC tăng trên 12.000BC/mm3.Tuy vậy một số bệnh nhân thì BC
chỉ hơi tăng hay bình thường.
Nhiều công trình nghiên cứu đã đưa ra độ nhạy của tăng số lượng BC
rất khác nhau, từ 52% đến 96% và tăng BC đa nhân trung tính từ 39% đến
96% [20],[63]. Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC nhưng cũng
không ít trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC và tỉ lệ BC đa nhân
trung tính hoàn toàn bình thường. Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham số
này thấp (tỉ lệ dương tính giả cao) do vậy tỉ lệ cắt bỏ RT âm tính vẫn cao. Ở
người cao tuổi giá trị của xét nghiệm này cần được xem xét kỹ vì trong thực tế
nó rất nhạy cảm với người này nhưng kém nhạy cảm với người khác [63]. Xét
nghiệm này có độ nhạy cao nhưng ngược lại độ đặc hiệu thấp.
22
♦ Xét nghiệm nước tiểu
Là xét nghiệm thường quy được thực hiện. Hầu hết không có biến
động đặc biệt ngoại trừ pH thường toan, nhưng không đặc hiệu. Đa phần là
những lắng cặn Oxalat, photphat Canxi. Có thể gặp bạch cầu trong nước tiểu
hay hồng cầu. Tuy nhiên, ở những người cao tuổi nó có ý nghĩa trong việc
phát hiện những bệnh lý tiềm tàng như đái tháo đường, viêm cầu thận, suy
thận Góp phần cho việc tiên lượng và đề phòng những biến chứng trong
và sau mổ.
♦ Siêu âm (SA)
Siêu âm chẩn đoán VRTC là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới được áp
dụng năm 1981; siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà
lâm sàng. Ngày nay, kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ trong
lĩnh vực chẩn đoán VRT mà còn trong nhiều bệnh lý khác [69].
Siêu âm trong những trường hợp VRTC có thể nhìn thấy RT dạng
hình bia (khi cắt ngang), hay hình ngón tay đeo găng (khi cắt dọc). Độ nhạy
của phương pháp này từ 75 - 89%, độ đặc hiệu từ 86 - 100% [90], [90].
Những trường hợp VRT muộn có thể thấy RT to, dịch quanh RT hay dịch
nhiều trong ổ bụng. Tuy nhiên, kết quả sẽ hạn chế trong những trường hợp
VRT sau manh tràng [90].
♦ Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị
Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị có rất ít giá trị trong chẩn đoán
[27]. Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị cho phép nhận biết được một số
bất thường như mức nước, mức hơi giãn các quai hồi tràng hay đại tràng
lên (chứng tỏ có hiện tượng liệt phản xạ vùng hồi manh tràng). Sự xuất hiện
của sỏi phân ở vùng HCP hay khi trong RT cho phép nghĩ đến VRTC.
23
♦ Chụp X quang ổ bụng có chuẩn bị
Thụt tháo hay uống Baryte loãng sau đó chụp trong những trường
hợp nghi ngờ VRTC. Hiện nay, hầu như không dùng do: tỉ lệ âm tính cao,
tiêu chuẩn để phân loại mức độ đầy của RT không rõ ràng, nguy cơ gây
thủng RT do tăng áp lực Hơn nữa chính Baryte lắng đọng ở manh tràng và
RT cũng là nguyên nhân gây VRTC.
♦
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
Có độ chính xác cao trong những trường hợp khó chẩn đoán hay cần
chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay VPhần mềm do bệnh lý khác
trong ổ bụng.
Các dấu hiệu đặc hiệu cho VRT gồm: kích thước ruột thừa to, thành
ruột thừa dày, áp xe quanh ruột thừa và có dịch, khí ngoài lòng ống. Các dấu
hiệu áp xe quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống cho thấy có độ đặc hiệu theo
thứ tự là 99% và 98% đối với VRT thủng. Tuy nhiên, độ nhạy của các dấu
hiệu này thấp (34% và 35%). Vì vậy, khi có kích thước RT to, thành RT dày,
có dịch, khí ngoài lòng ống quanh ruột thừa hay áp xe quanh ruột thừa,
chúng
ta có thể chẩn đoán là viêm ruột thừa. Các dấu hiệu khác như dịch tự do
và khuyết bắt quang thành khu trú thấy nhạy hơn (theo thứ tự là 37% và 64% )
nhưng ít đặc hiệu (76% và 80% ) theo Bixby và cộng sự trong nghiên cứu 62
bệnh nhân viêm ruột thừa thủng và 182 bệnh nhân VRT không thủng.
♦
Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ: nhiều tác giả đã sử dụng
phương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Douglas) để tìm vi khuẩn, hay nuôi
cấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng
sinh đồ, giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn
[90].
- Ngoài các phương pháp kể trên các tác giả còn đề cập đến một số
các phương pháp khác như chụp đồng vị phóng xạ. Nhưng phương pháp này
chỉ có nghĩa trong việc nghiên cứu vì các phương pháp này hiệu quả nhưng
quá tốn kém để chẩn đoán VRTC.
24
1.6.1.3. Nội soi ổ bụng chẩn đoán viêm ruột thừa.
Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát triển, đặc biệt trong các đau
bụng cấp, khó chẩn đoán hay trong bệnh lý phụ khoa [47], [58].
Nhiều tác giả cho rằng nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trong
trường hợp phụ nữ trưởng thành [45], [59], [78] và các trường hợp khó chẩn
đoán khác như ở trẻ em, người béo phì [81], [87], [89] hay RT ở vị trí bất
thường hay những bệnh lý dễ nhầm với VRT như thủng dạ dày, thủng
ruột , nội soi chẩn đoán có độ chính xác cao, độ nhạy và độ đặc hiệu cao;
rất có giá trị trong chẩn đoán VRT. Theo Sozuer E.M: độ nhạy đạt 98%, độ
đặc hiệu đạt 96% [84]. Theo Đỗ Minh Đại nội soi chẩn đoán đúng đạt 100%
VRT.
1.6.1.4. Một số phương pháp chẫn đoán khác
- Chẩn đoán bằng máy tính [41].
- Chẩn đoán bằng thang đểm Alvarado.
Năm 1986, khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRTC,
Alvarado A. (1986) [20] đã đưa ra bảng tính điểm thực hành cho VRTC
nhằm làn giảm tỉ lệ chẩn đoán lâm sàng âm tính.
BẢNG TÍNH ĐIỂM ALVARADO CHO VRT [20]
TRIỆU CHỨNG CÓ KHÔNG
1. Điểm đau khu trú ở HCP 1 điểm 0 điểm
2. Chán ăn hay có acetone trong nước tiểu 1 điểm 0 điểm
3. Buồn nôn – nôn 1điểm 0 điểm
4. Phản ứng HCP 2 điểm 0 điểm
5. Đau khi ấn 1 điểm 0 điểm
6. Sốt 1 điểm 0 điểm
7. Số lượng bạch cầu tăng trên 10.10
3
/mm
3
2 điểm 0 điểm
8. Công thức bạch cầu chuyển trái 1 điểm 0 điểm
ĐIỂM
<5 điểm
5 - 6 điểm
7 - 8 điểm
ĐÁNH GIÁ
Ít có khả năng VRT
Nghi ngờ
VRT chắc chắn
25
BC : Bạch cầu
BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
GPBL : Giải phẫu bệnh lý
HCP : Hố chậu phải
HCT : Hố chậu trái
R - HSP - HV : Rốn – Hạ sườn phải – Hạ vị
KSĐ : Kháng sinh đồ
MNL : Mạc nối lớn
MTRT : Mạc treo ruột thừa
NCT : Người cao tuổi
PTNS : Phẫu thuật nội soi
PTV : Phẫu thuật viên
RT : Ruột thừa
VPhần mềm : Viêm phúc mạc
VPMKT : Viêm phúc mạc khu trú
VPMRT : Viêm phúc mạc ruột thừa
VPMTT : Viêm phúc mạc toàn thể
VRTC : Viêm ruột thừa cấp
ĐTĐ : Đái tháo đường
BKH : Bệnh kết hợp
THA : Tăng huyết áp
DD-TT : Dạ dày – tá tràng
RLTH : Rối loạn tiêu hóa
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu
ngoại khoa về ổ bụng, chỉ tính riêng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000
trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [12], [13], [82]. Ở Việt Nam theo thống kê
của Nguyễn Trịnh Cơ (1973) và một số tác giả khác cho thấy tỷ lệ mổ cắt ruột
thừa viêm chiếm 40,5% - 49,8% tổng số các cấp cứu về ổ bụng [1], [20].
Viêm ruột thừa xảy ra ở mọi lứa tuổi. Gần đây, tỉ lệ VRT có xu hướng gia
tăng cùng với tuổi [24], [35].
Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng đôi khi không điển hình, tỷ lệ chẩn đoán nhầm VRT dao động từ 10 – 20%
[11], [20], [47]. Ngày nay chẩn đoán viêm ruột thừa đã được sự hỗ trợ của
nhiều phương tiện, nhưng tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm vẫn còn cao, tới
gần 30% [11]. Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn rất cao theo các
báo cáo của Bouillot và Styrud từ 14,2 – 40% [42], [86]. Đặc biệt là các biến
chứng nhiễm trùng khoảng 50% [73].
Viêm ruột thừa (VRT) ở người cao tuổi (NCT) thường gặp khó khăn về
chẩn đoán bởi ngoài những lý do chung giống như người bình thường (sự
thay đổi vị trí của ruột thừa, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, kháng
sinh ), còn có thêm những đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phối
hợp của bệnh nhân (BN) với thầy thuốc khi thăm khám, các bệnh mạn tính
kèm theo, các phản ứng của cơ thể suy giảm làm cho các triệu chứng lâm sàng
không điển hình, dẫn đến chẩn đoán muộn, xử trí chậm và kết quả điều trị hạn
chế. Theo Mittel Punkt: VRT ở người cao tuổi có tỉ lệ hoại tử, thủng khá cao
từ 10 - 15% [1]. Ngoài ra, sau mổ cắt ruột thừa viêm, người cao tuổi có thời
gian hồi phục chậm hơn, tỉ lệ các biến chứng và tử vong thường cao hơn, có
thể gấp 8 lần so với người trẻ.
6
Ở NCT thường mắc các bệnh khác đi kèm khi mổ đó là bệnh tim mạch,
bệnh phổi, tiểu đường, viêm khớp…Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự
(CS) 60% - 70% [25], Wang YC và CS 75% [92]. Các bệnh đi kèm này là yếu
tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng nguy cơ tử vong [83], [92].
Ở NCT ngoài các biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn gặp các
biến chứng: Viêm phổi do ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyết
khối làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong [60],[83], [92].
Với sự ra đời và phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi (PTNS)
đã mang lại nhiều lợi thế cho việc chẫn đoán cũng như điều trị và đạt được
nhiều kết quả khả quan. Năm 1983, Kurt Seem đã thực hiện thành công
trường hợp cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh
chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi [9]. Guller(2004) [60] đánh giá cao
vai trò của PTNS trong điều trị VRT ở người cao tuổi: giúp giảm đau sau mổ,
thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình
thường
Ở Việt Nam, PTNS đến nay đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y
tế nhưng còn có nhiều ý kiến khác nhau về việc áp dụng PTNS cắt ruột thừa ở
người cao tuổi, nhất là ở các tuyến y tế cơ sở và chưa có nhiều công trình
nghiên cứu đánh giá về kết quả điều trị VRT bằng PTNS ở NCT.
Vì vậy chúng tui thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa ở
người cao tuổi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người
cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 08/2008 đến 06/2012.
7
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa
♦ Vị trí ruột thừa
Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác [13], [26] thì RT nằm ở đoạn
cuối của manh tràng nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược,
chiều dài thay đổi từ 1-20cm, trung bình 8-10cm; đường kính trung bình 4-
6cm, dung tích 0,1-0,6ml. Ở người trưởng thành, ba giải cơ dọc của manh
tràng chụm lại là gốc RT. Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của manh tràng, sau đó do
sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT quay dần vào phía sau trong
của manh tràng, cách góc hồi manh tràng 2 - 2,5cm.
Lòng RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là
van Gerladi. Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa RT
và manh tràng, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [13].
Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: Lớp cơ vòng
ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của ba dải cơ dọc là chỗ nối của
MT và RT. Đây là mốc để xác định RT trong mổ ở những trường hợp khó
tìm, người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước [13], [19], [26].
RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả:
Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí
của RT sau manh tràng 65.28%, ở hố chậu 31.01%, cạnh manh tràng 2.26%,
trước hồi tràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0.4%, dưới góc gan 0.1%
[20], [91].
Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau
manh tràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [26].
8
Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT
ở hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé
0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [16].
Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng
( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )
Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:
+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng.
+ RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau ở
hố chậu trái.
+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manh
tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải…
Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua
phía sau đoạn cuối của hồi tràng. Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi ;
ngược lại, nếu mạc treo RT ngắn hay dính vào thành bụng sau việc bóc tách
RT khó khăn hơn.
9
Điểm
Mac Burney
Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa
( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )
RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùng
tràng. Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch
RT. Đi cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩnh mạch
hồi đại tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn
đến hoại tử, thủng RT [5],[6],[7]. ở một số trường hợp có thể thấy động mạch
RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại
chỗ nối của nó với manh tràng [36].
Bạch mạch và các hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết
hồi manh tràng [13],[26].
♦
Cấu trúc mô học
Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch
huyết tạo thành 1 lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn
hay nhỏ [18],[20],[46].
10
Lòng ruột thừa nhỏ không đều. Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới
niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [15],[46],[70].
Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,
tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch
huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắt
quãng bởi nang bạch huyết.
Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô liên kết tương đối dày có
nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều thuỳ mỡ.
Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc.
Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách
dễ ràng.
1.1.2. Sinh lý ruột thừa
Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng. Trước đây, người ta cho rằng
RT không có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế
có thể cắt bỏ khi tiến hành những phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hay các
phẫu thuật ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [14].
Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác của
ống tiêu hoá có chức năng miễn dịch. Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơ
sinh chỉ có vài ba nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết này tăng
dần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉ
còn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất [12],[20],[27].
Các nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi
chịu sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ
bảo vệ chống lại các vi khuẩn xâm nhập [24].
11
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1.2.1. Phân loại giải phẫu bệnh
Các công trình nghiên cứu đã đưa ra các phân loại giải phẫu bệnh VRT
khác nhau như: phân loại của Brachet J. và cộng sự (1965) [43], phân loại của
Boecrema W.J và cộng sự (1981) [41], của Nguyễn Văn Khoa [16], Vương
Hùng [14]. Theo Nguyễn Quý Tảo và Nguyễn Sào Trung (2008) [27] chia
giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển:
- VRT xung huyết (giai đoạn viêm long).
- VRT mưng mủ (giai đoạn viêm mũ).
- VRT hoại tử (giai đoạn hoại tử).
- VRT thủng, vỡ mủ (giai đoạn hoại tử thủng, vở gây viêm phúc mạc).
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.
Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4
giai đoạn tiến triển của bệnh:
+ Giai đoạn đầu (viêm RT xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xung
huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạnh máu rõ trên lớp thanh mạc,
mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộ
thành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc.
+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dầy,có thể to toàn
bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung
quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng RT có mủ rất thối và phúc mạc bị loét.
Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT.
Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều
đám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm
mủ ở ruột thừa.
12
+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử dễ
vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. RT hay bị thủng ở đầu và
ở thân, đôi khi gặp cả ở gốc RT. Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây
viêm phúc mạc toàn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành,
dưới gan, hố lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Douglas, vào giữa các quai
ruột, HCP, mủ có màu vàng nhạt và rất thối.
Nếu RT được mạc nối lớn (MNL) và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo
nên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần còn laị của ổ
bụng, để lâu mủ nhiều lên sẽ thành ổ áp xe [2].
Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài
thanh mạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc.
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM
1.3.1. Sinh lý bệnh
RT thường bị viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ruột thừa bị tắc và
bị nhiễm khuẩn.
Lòng RT bị tắc do sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niêm
mạc (chiếm 60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay sỏi phân ( chiếm
38% các trương hợp), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui vào
lòng RT, do co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT.
Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con , có liên quan tới
các tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột. Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở
người lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít chất xơ giàu carbon
hydrat hay gặp ở người dân thành thị.
Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT,
mức độ tắc nghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của
thanh mạc RT.
13
Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát
triển chuyển chất nhầy thành mủ. Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương
đối kém đàn hồi của thanh mạc RT làm áp lực trong lòng RT tăng gây cản trở
tuần hoàn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, xung huyết và xâm
nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó là giai đoạn
viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành RT, quá trình
nhiễm khuẩn xuất hiện gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyết
khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT cùng kiệt mạch máu nuôi dưỡng
nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử. Sau đó
các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủ trong lòng RT
và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra VPM.
Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc
mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng,
mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VPhần mềm khu trú.
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT.
Trong lòng ruột thừa thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ái khí
(Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus,
Proteus Vulgaris ) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis,
clostridia, Strep tococci ) [2], [60].
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRT.
Nếu như VRTC chỉ mới được đề cập từ cuối thế kỷ XIX thì áp xe ở
phần tư dưới ổ bụng đã được biết đến từ thời Hy lạp và La mã cổ đại. Người
ta tìm thấy những mô tả bệnh lý này ở người Ai cập, Trung quốc và Hy lạp
từ thế kỷ XV. Tuy nhiên. suốt một thời gian dài nhiều người vẫn nhầm lần
giữa khái niệm áp xe và VPhần mềm với tiên lượng chắc chắn là tử vong [12].
Vào năm 1554, Fernel đã mô tả về bệnh lý này và được gọi là “Viêm
quanh manh tràng”(Perityphlitis). Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tả
14
cơn đau của RT và VRT mủ ở Hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp.
Năm 1813, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn của
manh tràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT.
Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT và
cách chẩn đoán phân biệt viêm RT cấp và viêm RT mãn.
Năm 1874, Willormloy (Pháp) viết báo về VRT [12]. Tháng 6.1886,
tại cuộc họp đầu tên của Hiệp hội các bạn sĩ Hoa Kỳ. Reginald Fitz (Boston)
là một nhà giải phẫu bệnh học đã mô tả tổn thương Giải phẫu bệnh của VRT
và đưa ra quan niệm trên cơ sở định khu giới hạn, ông đặt tên cho nó là
“Appendicitis”; tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị VRTC là phải phẫu
thuật cắt RT trong giai đoạn sớm của bệnh; tác giả nhận xét: Phẫu thuật là
phương pháp điều trị cho kết quả tốt nhất. Nhờ vào những cống hiến của
mình ông đã góp phần làm thay đổi diện mạo của VRT. Danh từ
“Appendicitis" ra đời từ đấy và nhanh chóng lan rộng trên toàn thế giới [20],
[12].
Năm 1889 Charles Mac Burney lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng
của VRTC đến sớm tạo ra những hy vọng mới cho việc chẩn đoán và điều
trị tác giả là người đi tiên phong trong lĩnh vực điều trị VRTC ở giai đo sớm
bằng kỹ thuật: cắt RT viêm, sau đó thắt và vùi gốc RT. Mac Burney mở ra
sự chuyển biến có tính lịch sử trong việc điều trị viêm ruột thừa cấp, tên của
ông được đặt cho điểm đau của ruột thừa và đường mổ tách cơ vùng hố chậu
phải do ông mô tả. Ngày nay, cả thế giới đều biết đến những đóng góp này
và đường mổ Mac Burney vẫn là đường mổ kinh điển trong những trường
hợp VRTC điển hình, chưa có biến chứng.
Trong một thời gian dài phẫu thuật cắt ruột thừa mở được áp dụng
rộng rãi nhờ những kết quả đó đã cứu sống nhiều người bệnh, tỉ lệ tử vong
và biến chứng thấp. Sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành nội soi dẫn tới
ý tưởng cho các nhà ngoại khoa thực hiện việc mổ cắt ruột thừa qua nội soi.
15
Năm 1980, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt ruột thừa nội
soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở
nhiều nơi trên thế giới nhờ những ưu điểm vượt trội của nó so với phẫu thuật cắt
ruột thừa mở: đây là phương pháp mổ ít xâm hại, cho phép chẩn đoán rõ thương
tổn trong ổ bụng, giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phục nhanh và
người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường [20], [12].
1.5. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ BỆNH LÝ NGƯỜI CAO TUỔI
1.5.1. Phân chia lứa tuổi
Sự phân chia lứa tuổi nhằm mục đích đánh dấu mốc biến đổi về tâm lý
cũng như sinh lý của con người. Tuy vậy, sự phân chia này chỉ có tính chất
tương đối vì có người nhiều tuổi mà vẫn khoẻ, trái lại có người tuổi chưa
nhiều nhưng đã có biểu hiện của sự già.
Ngày nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất theo cách phân chia lứa
tuổi của Tổ chứa Y tế Thế giới (WHO).
+ Từ mới đẻ đến 22 tuổi: giai đoạn phát triển.
+ Từ 22 – 45 tuổi: giai đoạn thanh niên.
+ Từ 46 – 59 tuổi: người trung niên.
+ Từ 60 – 74 tuổi: người cao tuổi.
+ Từ 75 – 90 tuổi: người già.
+ Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu.
Hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc, những
người từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi [19].
1.5.2. Đặc điểm cơ thể người cao tuổi
- Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt
hoá và trưởng thành. Quá trình già hoá xảy ra ở nhiều cơ quan và ở các mức độ
khác nhau. Từ mức phân tử tế bào, tổ chức, cơ quan, hệ thống đến mức toàn cơ
thể. Hậu quả là giảm khả năng tự điều chỉnh của cơ thể, khả năng thích nghi bù
trừ và cuối cùng là không đáp ứng được những đòi hỏi của sự sống.
- Mặc dù các cơ quan bị biến đổi ở các mức độ khác nhau nhưng sự
16
giảm hiệu lực của các chức năng, quá trình chuyển hoá của cơ thể sẽ có một
loạt cơ chế phản ứng thích nghi mới để cố gắng lập lại thế cân bằng nội môi.
Tuy vậy, sự cố gắng này chỉ có một giới hạn nhất định, quá trình giới
hạn đó nếu không có sự can thiệp từ bên ngoài cơ thể sẽ suy sụp.
Như vậy, quá trình già hoá có sự tham gia của hai yếu tố: suy thoái và
thích nghi, tốc độ già hoá phụ thuộc vào 2 yếu tố này.
Một đặc điểm chung nhất của sự già hoá là mọi bộ phận trong cơ thể
không già cùng một lúc và với tốc độ như nhau.
Ngô Huy [15] tiến hành so sánh chức năng của người trên 60 tuổi với
người 30 tuổi, tác giả nhận thấy chức năng các cơ quan của người trên 60 tuổi
đều giảm rõ rệt.
1.5.3. Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi
- Già không phải là bệnh, nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh,
phát triển vì ở tuổi già xuất hiện giảm khả năng tự điều chỉnh thích nghi của
cơ thể, giảm khả năng hấp thu và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có những
rối loạn chuyển hoá, giảm phản ứng của cơ thể nhất là sức tự vệ của cơ thể
với nhiễm khuẩn, nhiễm độc, các stress
- Tính đa bệnh lý: nghĩa là người già thường mắc nhiều bệnh cùng một
lúc. Người già thường có nhiều bệnh mạn tính song song tồn tại, những đợt
cấp tính của bệnh mạn tính cũ và dễ có những bệnh cấp tính mới xảy ra, chưa
kể các biến chứng hay xuất hiện. Chính vì tính đa bệnh lý mà khi có bệnh cấp
tính bệnh nhân dễ có diễn biến nặng.
- Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sai
lệch trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng. Bệnh ở người già bắt đầu không
ồ ạt, đôi khi khó phân biệt đó chính là biểu hiện của sự lão hoá.
- Các triệu chứng chủ quan, các dấu hiệu chỉ điểm thường được mô tả
không rõ ràng. Triệu chứng khách quan khi thăm khám thường bị lu mờ. Khả
năng phối hợp với thầy thuốc khi thăm khám đôi khi không chính xác, tiến
triển bệnh âm thầm, không rầm rộ. Bệnh nhanh ảnh hưởng toàn thân dễ dẫn
17
đến suy kiệt và chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời.
- Khả năng phục hồi kém, lúc mắc bệnh ngay cả được điều trị kịp thời
thường lâu hồi phục và lâu trở lại cuộc sống bình thường ngay được.
1.5.4. Đặc điểm điều trị ở người cao tuổi
Do những đặc điểm nói trên nên tác dụng của thuốc ở người cao tuổi
không hoàn toàn như giới trẻ. Việc hấp thu, chuyển hoá, thải trừ chậm nên tác
dụng của thuốc thường kém, ít hiệu quả, tác dụng phụ dễ xuất hiện, kéo dài và
khó chấm dứt.
Việc điều trị cũng phải tiến hành toàn diện không bỏ quên bệnh lý phối
hợp vì những thiếu sót và sai lầm dễ dẫn tới hậu quả nghiêm trọng.
Ở
người già, cơ cấu thích nghi kém, đặc biệt là khả năng tự điều chỉnh. Mặt
khác hệ tĩnh mạch suy yếu, sức chịu đựng dịch truyền hạn chế. Thiếu máu cơ tim
bất lợi cho gây mê, bệnh lý hô hấp dễ xuất hiện sau mổ do khả năng ho khạc yếu.
1.5.5. Những yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ở người cao tuổi
- Người cao tuổi thường có các bệnh lý phối hợp nên cần chú ý trước,
trong và sau phẫu thuật. Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự có 60% - 70%
[25], Wang YC và cộng sự 75% [92] mắc các bệnh toàn thân khác đó là bệnh
tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày – tá tràng Trong đó bệnh tim
chiếm 35% và bệnh khác 20% [25].
- Những rối loạn thăng bằng nước và điện giải, mức độ mất máu, tình
trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc [18].
- Bệnh phổi – phế quản mạn tính, cấp tính thường gặp ở những người
cao tuổi là trở ngại lớn nhất cho phẫu thuật. Biến chứng xảy ra trên 50% ở
những người mắc bệnh phổi – phế quản tắc nghẽn mạn tính (COPD).
- Bệnh tim mạch rất phổ biến, có nguy cơ các biến chứng và tử vong
cao gấp 10 lần so với người trẻ. Cao huyết áp gây ra không ít khó khăn trong
phẫu thuật, nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp gây tử vong, ngoài ra
18
các bệnh ở trên cũng gây khó khăn cho hồi sức và phẫu thuật.
- Chức năng thận ở người cao tuổi kém hơn so với người trẻ. Ngoài ra,
tỉ lệ người cao tuổi dễ mắc các bệnh về tiết niệu, u xơ tuyến tiền liệt [18].
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VRT.
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VRT
Trong các trường hợp VRT cấp điển hình việc chẩn đoán không gặp
mấy khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường rõ ràng.
Ngược lại, trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự
chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm
trọng, đôi khi là cả tính mạng của bệnh nhân.
Flamant Y nhận xét: một thầy thuốc đa khoa khi đi qua đầu giường của
một bệnh nhân kêu đau bụng, khả năng đầu tiên phải nghĩ tới là VRTC, vì nó
là bệnh cấp cứu hay gặp nhất. Nếu bệnh nhân có sốt, khả năng VRTC có cơ sở
hơn. Nếu bệnh nhân đau khu trú HCP, kèm theo có phản ứng thành bụng và
bạch cầu tăng cao tới 15.000 BC/mm
3
thì gần như chắc chắn là VRTC.
Tuy nhiên, việc chẩn đoán VRTC bằng các triệu chứng lâm sàng đơn
thuần gặp nhiều khó khăn và trên thực tế lâm sàng cho thấy tỉ lệ chẩn đoán
sai VRTC vẫn còn cao. Năm 198l, Boerema W.J [41] thấy có đến 29.2% cắt
RT không viêm trên 1000 trường hợp hồi cứu tại bệnh viện Joyal Perth,
Australia.
Theo Hallfeldt và cộng sự (1996) [62], Barrat C và cộng sự (1991)
thấy tỉ lệ này khoảng 25 % [12].
Kết quả tương tự cũng được thấy trong các nghiên cứu về VRTC ở
Việt Nam. Nguyễn Tòng (1990) [31] thấy chỉ có 58.55% bệnh nhân VRTC
được mổ trước 24 giờ và có tới 41,45 % bệnh nhân được mổ sau 24 giờ kể
từ khi có những triệu chứng của VRTC. Thống kê của Nguyễn Văn Khoa
(1995) [16] thấy chỉ 42,74% các trường hợp VRTC có triệu chứng lâm sàng
19
điển hình. Đa số các tác giả đều thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
VRTC dựa vào:
1.6.1.1. Lâm sàng.
♦ Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luôn
gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác một cách tỉ mỹ [1]. Khởi đầu đau ở
HCP hay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP.
Đau không xuất hiện ở HCP là lý do dễ chẩn đoán nhầm; bệnh nhân thường
được chẩn đoán là viêm niêm mạc dạ dày, hay cơn đau của loét dạ dày - tá
tràng. Trong VRT thường đau không nhiều, chỉ âm ỉ thỉnh thoảng có lúc trội
lên, đau không thành cơn. Lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng dần [12].
- Buồn nôn và nôn: là nhưng dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra sau
khi đau. Bệnh nhân có khi chi buồn nôn, đôi khi nôn ra thức ăn, thậm chí
nôn ra dịch mật. Nôn do sự kích thích phúc mạc, cũng có thể do phản ứng
của cơ thể. Nếu nôn xuất hiện trước khi có cơn đau cần xem lại chẩn đoán
để loại trừ nguyên nhân khác [12].
- Rối loạn tiêu hoá: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đi
ngoài phân lỏng…Trước đây, người ta cho rằng người bị táo bón dễ bị
VRTC nhưng dấu hiệu này ít gặp nên giá trị chẩn đoán không lớn.
♦ Triệu chứng toàn thân
- Người mệt mỏi, uể oải.
- Bệnh nhân thường có có sốt nhưng sốt không cao, thân nhiệt chỉ
thay đổi trong khoảng 37
0
5 đến 38
0
C. Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hay vỡ.
- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở
hôi…[27].
♦ Triệu chứng thực thể
20
- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau. Có thể đau ở
các điểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu phải (trong
VRTC sau manh tràng) hay cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm Mac
Burney đau nhất, đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩn
đoán VRTC [1]. Tuy nhiên khi RT thay đổi vị trí, điểm đau có thể thay đổi
và tính chất đau cũng khác.
Người cao tuổi độ nhạy đối với cảm giác đau thường giảm do đó mức
độ đau thường không rõ so với các nhóm tuổi khác và nhiều khi đau không
phải ở một điểm mà đau cả một vùng.
- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong quá trình viêm
các cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâu
vào thành bụng vùng HCP [1].
Lúc đầu khi sờ tay vào thành bụng vẫn thấy mềm mại, ấn sâu một
chút thì thấy cơ thành bụng co lại ngay. Bệnh nhân đau tăng, không ấn sâu
thêm được. tuỳ từng trường hợp mức độ viêm của RT mà có các mức độ phản ứng cơ
khác nhau từ không rõ đến rõ, thậm chí co cứng thành bụng ở giai đoạn
VPhần mềm do thủng RT.
Ở người cao tuổi, có thành bụng thường yếu, nhão do đó phản ứng cơ
thường không rõ ràng, cần được thăm khám tỉ mỹ để phát hiện sớm dấu hiệu này.
- Kích thích phúc mạc (còn gọi là dấu hiệu Blumberg hay Shotkin
Blumberg).
Khi thăm khám dùng đầu ngón tay ấn nhẹ, từ từ vào điểm đau nhất ở
vùng HCP, bệnh nhân vẫn chịu được, sau đó thả tay ra đột ngột, bệnh nhân
đau tăng. Có tác giả coi dấu hiệu này như là biểu hiện sớm của VPhần mềm và gần
như đi cùng với phản ứng cơ. David A.G [50] cho rằng trong VRTC nếu
Blumberg dương tính mà phản ứng cơ thành bụng không có thì phải xem lại.
21
- Các dấu hiệu khác:
Ngoài các dấu hiệu kể trên các tác giả [12] còn đề cập đến những dấu
hiệu khác như tăng cảm giác da vùng HCP, Obrasov, Rosing Tuy nhiên,
những dấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị nên chỉ mang tính chất tham khảo.
- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau. Ngoài ra thăm
trực tràng còn có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt VRTC với một số bệnh
lý khác đặc biệt ở người cao tuổi khi chẩn đoán khó. Đôi khi có thể sờ thấy u
trực tràng, u đại tràng hay phân táo Tuy nhiên, giá trị của việc thăm trực
tràng còn phụ thuộc rất nhiều vào cách thăm khám và đánh giá [1].
1.6.1.2. Cận lâm sàng.
♦ Công thức máu và số lượng bách cầu:
Giá trị của xét nghiệm BC trong chẩn đoán VRTC đã trở thành kinh
điển trước tất cả các trường hợp nghi ngờ VRTC và đã được nhiều tác giả đề
cập đến. Người thấy thuốc luôn yêu cầu xét nkhiệm máu thường quy,
trong đó quan tâm hơn cả là số lượng BC và công thức BC, khi bạch cầu
tăng, công thức bạch cầu chuyển trái là những chỉ số khẳng định hội
chứng nhiễm khuẩn trên lâm sàng. Hầu hết bệnh nhân VRTC có số
lượng BC tăng trên 12.000BC/mm3.Tuy vậy một số bệnh nhân thì BC
chỉ hơi tăng hay bình thường.
Nhiều công trình nghiên cứu đã đưa ra độ nhạy của tăng số lượng BC
rất khác nhau, từ 52% đến 96% và tăng BC đa nhân trung tính từ 39% đến
96% [20],[63]. Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC nhưng cũng
không ít trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC và tỉ lệ BC đa nhân
trung tính hoàn toàn bình thường. Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham số
này thấp (tỉ lệ dương tính giả cao) do vậy tỉ lệ cắt bỏ RT âm tính vẫn cao. Ở
người cao tuổi giá trị của xét nghiệm này cần được xem xét kỹ vì trong thực tế
nó rất nhạy cảm với người này nhưng kém nhạy cảm với người khác [63]. Xét
nghiệm này có độ nhạy cao nhưng ngược lại độ đặc hiệu thấp.
22
♦ Xét nghiệm nước tiểu
Là xét nghiệm thường quy được thực hiện. Hầu hết không có biến
động đặc biệt ngoại trừ pH thường toan, nhưng không đặc hiệu. Đa phần là
những lắng cặn Oxalat, photphat Canxi. Có thể gặp bạch cầu trong nước tiểu
hay hồng cầu. Tuy nhiên, ở những người cao tuổi nó có ý nghĩa trong việc
phát hiện những bệnh lý tiềm tàng như đái tháo đường, viêm cầu thận, suy
thận Góp phần cho việc tiên lượng và đề phòng những biến chứng trong
và sau mổ.
♦ Siêu âm (SA)
Siêu âm chẩn đoán VRTC là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới được áp
dụng năm 1981; siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà
lâm sàng. Ngày nay, kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ trong
lĩnh vực chẩn đoán VRT mà còn trong nhiều bệnh lý khác [69].
Siêu âm trong những trường hợp VRTC có thể nhìn thấy RT dạng
hình bia (khi cắt ngang), hay hình ngón tay đeo găng (khi cắt dọc). Độ nhạy
của phương pháp này từ 75 - 89%, độ đặc hiệu từ 86 - 100% [90], [90].
Những trường hợp VRT muộn có thể thấy RT to, dịch quanh RT hay dịch
nhiều trong ổ bụng. Tuy nhiên, kết quả sẽ hạn chế trong những trường hợp
VRT sau manh tràng [90].
♦ Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị
Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị có rất ít giá trị trong chẩn đoán
[27]. Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị cho phép nhận biết được một số
bất thường như mức nước, mức hơi giãn các quai hồi tràng hay đại tràng
lên (chứng tỏ có hiện tượng liệt phản xạ vùng hồi manh tràng). Sự xuất hiện
của sỏi phân ở vùng HCP hay khi trong RT cho phép nghĩ đến VRTC.
23
♦ Chụp X quang ổ bụng có chuẩn bị
Thụt tháo hay uống Baryte loãng sau đó chụp trong những trường
hợp nghi ngờ VRTC. Hiện nay, hầu như không dùng do: tỉ lệ âm tính cao,
tiêu chuẩn để phân loại mức độ đầy của RT không rõ ràng, nguy cơ gây
thủng RT do tăng áp lực Hơn nữa chính Baryte lắng đọng ở manh tràng và
RT cũng là nguyên nhân gây VRTC.
♦
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
Có độ chính xác cao trong những trường hợp khó chẩn đoán hay cần
chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay VPhần mềm do bệnh lý khác
trong ổ bụng.
Các dấu hiệu đặc hiệu cho VRT gồm: kích thước ruột thừa to, thành
ruột thừa dày, áp xe quanh ruột thừa và có dịch, khí ngoài lòng ống. Các dấu
hiệu áp xe quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống cho thấy có độ đặc hiệu theo
thứ tự là 99% và 98% đối với VRT thủng. Tuy nhiên, độ nhạy của các dấu
hiệu này thấp (34% và 35%). Vì vậy, khi có kích thước RT to, thành RT dày,
có dịch, khí ngoài lòng ống quanh ruột thừa hay áp xe quanh ruột thừa,
chúng
ta có thể chẩn đoán là viêm ruột thừa. Các dấu hiệu khác như dịch tự do
và khuyết bắt quang thành khu trú thấy nhạy hơn (theo thứ tự là 37% và 64% )
nhưng ít đặc hiệu (76% và 80% ) theo Bixby và cộng sự trong nghiên cứu 62
bệnh nhân viêm ruột thừa thủng và 182 bệnh nhân VRT không thủng.
♦
Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ: nhiều tác giả đã sử dụng
phương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Douglas) để tìm vi khuẩn, hay nuôi
cấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng
sinh đồ, giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn
[90].
- Ngoài các phương pháp kể trên các tác giả còn đề cập đến một số
các phương pháp khác như chụp đồng vị phóng xạ. Nhưng phương pháp này
chỉ có nghĩa trong việc nghiên cứu vì các phương pháp này hiệu quả nhưng
quá tốn kém để chẩn đoán VRTC.
24
1.6.1.3. Nội soi ổ bụng chẩn đoán viêm ruột thừa.
Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát triển, đặc biệt trong các đau
bụng cấp, khó chẩn đoán hay trong bệnh lý phụ khoa [47], [58].
Nhiều tác giả cho rằng nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trong
trường hợp phụ nữ trưởng thành [45], [59], [78] và các trường hợp khó chẩn
đoán khác như ở trẻ em, người béo phì [81], [87], [89] hay RT ở vị trí bất
thường hay những bệnh lý dễ nhầm với VRT như thủng dạ dày, thủng
ruột , nội soi chẩn đoán có độ chính xác cao, độ nhạy và độ đặc hiệu cao;
rất có giá trị trong chẩn đoán VRT. Theo Sozuer E.M: độ nhạy đạt 98%, độ
đặc hiệu đạt 96% [84]. Theo Đỗ Minh Đại nội soi chẩn đoán đúng đạt 100%
VRT.
1.6.1.4. Một số phương pháp chẫn đoán khác
- Chẩn đoán bằng máy tính [41].
- Chẩn đoán bằng thang đểm Alvarado.
Năm 1986, khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRTC,
Alvarado A. (1986) [20] đã đưa ra bảng tính điểm thực hành cho VRTC
nhằm làn giảm tỉ lệ chẩn đoán lâm sàng âm tính.
BẢNG TÍNH ĐIỂM ALVARADO CHO VRT [20]
TRIỆU CHỨNG CÓ KHÔNG
1. Điểm đau khu trú ở HCP 1 điểm 0 điểm
2. Chán ăn hay có acetone trong nước tiểu 1 điểm 0 điểm
3. Buồn nôn – nôn 1điểm 0 điểm
4. Phản ứng HCP 2 điểm 0 điểm
5. Đau khi ấn 1 điểm 0 điểm
6. Sốt 1 điểm 0 điểm
7. Số lượng bạch cầu tăng trên 10.10
3
/mm
3
2 điểm 0 điểm
8. Công thức bạch cầu chuyển trái 1 điểm 0 điểm
ĐIỂM
<5 điểm
5 - 6 điểm
7 - 8 điểm
ĐÁNH GIÁ
Ít có khả năng VRT
Nghi ngờ
VRT chắc chắn
25