boy_baby564
New Member
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác trong cơ năng bẩm sinh là bệnh lác xuất hiện ngay từ lúc mới sinh
có thể có ngay từ khi sinh ra hay trong vòng sáu tháng đầu sau sinh. Là bệnh
rất phức tạp về mặt bệnh học, bệnh thường kèm theo các rối loạn vận động
nhãn cầu kết hợp, do bệnh xuất hiện sớm diễn biến trong thời kỳ phát triển thị
giác hai mắt của trẻ nên gây nên tình trạng nhược thị và ảnh hưởng trầm trọng
tới sự phát triển thị giác hai mắt của trẻ [48],[61]. Đây là dạng lác phổ biến
nhất chiếm tỉ lệ 1%-2% [48],[55].
Việc điều trị bệnh gặp rất nhiều khó khăn do tính chất bệnh sảy ra ở trẻ
nhỏ diễn biến trong thời kỳ phát triển thị lực và thị giác hai mắt bên cạnh đó
nó còn có nhiều rối loạn vận nhãn đi kèm, khó thăm khám và điều trị. Cho
nên rễ dẫn đến lác vẫn tiến triển sau điều trị và có thể mất chức năng thị giác
hai mắt vĩnh viễn.
Nguyên tắc của điều trị hiện nay là làm thẳng trục nhãn cầu, bảo tồn và
phục hồi TG2M, đó là một phức hợp gồm ba khâu: Điều trị nhược thị trước
mổ, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi TG2M sau mổ, mỗi khâu có
một vai trò và mục đích nhất định. Điều trị nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch
trục nhãn cầu là bước tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi TG2M, ngược
lại có thị giác hai mắt sẽ đảm bảo cân bằng vận nhãn và giảm tỷ lệ nhược thị
tái phát. Tuy nhiên với LTCNBS việc điều trị nhược thị trước mổ là rất khó
nhất là đối với trẻ nhỏ không hợp tác [2],[15]. Vậy nên phẫu thuật là khâu
quan trọng, bởi có tới 90% các trường hợp lác cần được phẫu thuật.
Trên thế giới các nghiên cứu trong những năm gần đây về điều trị lác
trong cơ năng bẩm sinh bằng phẫu thuật ghi nhận tỷ lệ thành công của phẫu
thuật tăng dần từ 67% sau 5 năm ( Lise SB và cộng sự - 2007[42]) đến 73,6%
5
sau 8 năm trên những bệnh nhân có độ lác lớn tới trung bình là 65PD ( Gole
GA và cộng sự - 2011[38]). Cùng với sự phát triển của trình độ chuyên môn,
kỹ thuật và các trang thiết bị giúp cho việc thực hiện phẫu thuật chiếm tỉ lệ
cao và dễ hơn, nên hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật điều
trị lác trong cơ năng bẩm sinh có vai trò quan trọng trong việc cải thiện thị lực
và phục hồi chức năng thị giác hai mắt cho bệnh nhân: Tỉ lệ không nhược thị
tăng lên trước mổ là 60%, sau mổ là 78% ( Pulur NK (2004) [41]). Thị giác
cũng được phục hồi 30,6% ( Curtis R (2008) [23]), 36,1% có mức phù thị với
bệnh nhân mổ trước 2 tuổi sau 8 năm ( Trikalinos TA ( 2005) [57].
Ở Việt Nam, nghiên cứu PT điều trị LTCNBS ở BN ≤ 5 tuổi của Đặng
Thị Phương năm 2008 [6] cho thấy kết quả điều trị cân bằng trục nhãn cầu là
80%; 24,2% BN có TG2M ở mức đồng thị tại 6 tháng sau phẫu thuật.
Như vậy đã có một số tác giả trong nước và nước ngoài tiến hành nghiên
cứu về kết quả của phẫu thuật điều trị LTCNBS nhưng chưa có NC nào thực
hiện với thời gian dài hơn trong khi đó ở TE giai đoạn phục hồi hệ thống TG
diễn ra muộn hơn [2],[48].
Để góp phần đánh giá thêm hiệu quả của phẫu thuât điều trị lác trong cơ
năng bẩm sinh với thời gian theo dõi hậu phẫu dài hơn, chúng tui tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị lác trong cơ
năng bẩm sinh” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị lác trong cơ
năng bẩm sinh tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
6
Chương 1
TỔNG QUAN
1. LÁC TRONG CƠ NĂNG BÂM SINH (LTCNBS)
1.1. Định nghĩa
LTCNBS Là bệnh lác cơ năng xuất hiện ngay từ khi trẻ mới sinh hoặc
trong vòng 6 tháng đầu sau sinh, là dạng lác phổ biến nhất với tỉ lệ 1%-2%
[48],[61].
1.2. Nguyên nhân
Cho tới nay vẫn còn chưa rõ nên vẫn thường gọi là vô căn [1], theo một
số quan điểm trước đây như:
Quan điểm Worth (1903) [48],[61]: LTCNBS là do không có khả năng
hợp thị của vỏ não nguyên phát vì vậy không có khả năng phục hồi TG2M
sau phẫu thuật.
Quan điểm Chavasse (1939)[48],[61], cho rằng LTCNBS là do lệch
trục nhãn cầu nguyên phát vì thế nó phá vỡ sự phát triển TG2M dẫn đến mất
TG2M.
Còn có một số yếu tố khác có thể gây nên LTCNBS là do bất thường về
giải phẫu của cơ, viễn thị,di truyền,thiếu cân,đẻ non [48],[61],[31].
1.3. Đặc điểm lâm sàng
1.3.1. Thị lực
LTCNBS thường kết hợp với nhược thị, chúng ta khó đánh giá chính
xác được tỉ lệ nhược thị đặc biệt là ở trẻ nhỏ, tỷ lệ nhược thị tăng dần theo
thời gian nếu lác không được điều trị. Nhiều trẻ tự thay đổi mắt luân phiên để
nhìn cố định vào vật, một số lại có khả năng cố định mắt chéo khi nhìn sang
7
bên (dung mắt phải để nhìn sang trái và dung mắt trái để nhìn sang phải)
chứng tỏ thị lực hai mắt ngang bằng. Những trẻ nhìn cố định chéo có thể
nhược thị trung bình [24]. Một số trẻ khác có sở thích nhìn cố định một mắt
do vậy thường gây nên nhược thị cho mắt kia sau vài tháng [48],[61]. Theo
nghiên cứu của nhóm tác giả về LTCNBS cho thấy tỷ lệ nhược thị 19% ở lần
khám khi trẻ 2 tháng tuổi và tăng lên 38% đến 42% khi trẻ được 6 tháng tuổi
[50], và sau vài năm tỷ lệ nhược thị là 41%- 72% [61].
1.3.2. Độ lác
LTCNBS có độ lác lớn hơn lác xuất hiện muộn thương là trên 15
o
, độ lác
nhìn xa và gần là như nhau. Đo độ lác bằng nghiệm pháp che mắt và lăng kính ở
trẻ nhỏ thường khó, nên thường đo bằng phương pháp Krimky và Hirchberg
[48],[61].
1.3.3. Khúc xạ
Thường trẻ bị LTCNBS có khúc xạ như trẻ cùng lứa tuổi, nếu có tật
khúc xa thì thường là viễn thị nhưng ít khi cận thị [48],[61]. Theo nghiên cứu
của một số tác giả về LTCNBS thì hầu hết trẻ có viễn thị nhẹ và trung bình
trong đó khoảng 20% lớn hơn +3D, 12% > 4D còn cận thị chỉ dưới 10% [50].
1.3.4. Xoay nhãn cầu
Trẻ thường bộc lộ hạn chế khả năng đưa mắt ra ngoài, sự giả hạn chế vận
nhãn là thứ phát của tật nhìn cố định chéo. Nếu trẻ có thị lực hai mắt cân bằng
thì trẻ sẽ không cần phẩi đưa mắt kia ra ngoài. Trẻ sử dụng mắt đưa vào để
nhìn về phía đối diện. Trong trường hợp ấy sẽ xuất hiện hạn chế vận nhãn ra
ngoài ở hai bên. Nếu có nhược thị thì chỉ có mắt tốt cố định vào vật nhìn nên
mắt bị nhược thị sẽ xuất hiện yếu cơ đưa ra ngoài [48],[61].
1.3.5. Các rối loạn vận nhãn kết hợp với LTCNBS.
* Lác đứng phân ly (Dissociated Vertical Deviation - DVD):
8
DVD bao gồm sự lác mắt lên trên từ từ của một mắt hay luân phiên, khi
xoáy măt ra ngoài cũng có thể thấy măt đưa lên trên hay khi xoáy măt vào
trong thì măt đưa xuống dưới. DVD có thể ẩn, chỉ xuất hiện khi mắt bị che, có
thể xuất hiện luân hồi hay cố định. Phân biệt với lác đứng ở chỗ là DVD
không có lác xuống dưới ở mắt bên kia khi che mắt [46].
DVD được chia làm 4 độ: I, II, III, IV tương ứng với 1mm, 2mm, 3mm,
4mm cao hơn lên trên, sự khác nhau này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở 6 giờ.
DVD có thể xuất hiện sớm khi trẻ 2 tháng tuổi, nhiều nhất ở tuổi thứ hai, sau
3 tuổi tỷ lệ xuất hiện DVD giảm 10% mỗi năm [34]. Tỷ lệ DVD ở bệnh nhân
LTCNBS cao khoảng 72% sau 10 năm theo dõi [34], [50]. Mayer K [44] gặp
13,5%, Kenn JM [40] gặp 15%. Phẫu thuật thẳng trục nhãn cầu sớm của
LTCNBS không làm giảm tỷ lệ DVD [46], [34], [61].
Nguyên nhân của DVD vẫn còn chưa rõ ràng. Guyton cho rằng do sự
phát triển thị giác hai mắt bất thường gây nên sự tiếp nhận bất cân bằng của
hệ thống tiền đình. Một số tác giả khác thì cho rằng DVD là do yếu tố thần
kinh và DVD liên quan đến sự phá vỡ phát triển TG2M giai đoạn sớm [61].
* Quá hoạt chéo bé (Inferion Oblique Overaction- IOOA):
IOOA xuất hiện khi mắt đưa lên trên và liếc vào trong, thường xảy ra
ở cả hai mắt nhưng không cân xứng, mắt ít quá hoạt thường khó phát hiện
hơn. Quá hoạt chéo bé cũng có thể chỉ xuất hiện ở một mắt. Quá hoạt chéo
bé ở trẻ LTCNBS tương đối cao tới 78% sau 10 năm theo dõi [34], Kenn
JM [40] gặp 30%.
IOOA được chia làm 4 độ: I, II, III, IV tương ứng với 1mm, 2mm, 3mm,
4mm cao hơn lên trên khi đưa mắt lên trên và vào trong. Sự khác nhau này
giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở 6 giờ. Cũng như DVD không có sự liên quan
giữa thời gian phẫu thuật lác và sự phát triển IOOA [34], [61].
9
IOOA và DVD là hai trạng thái gây nên sự đưa mắt lên trên quá mức khi
mắt liếc vào trong ở bệnh nhân LTCNBS. Trong IOOA khi mắt đưa vào trong
cố định thì ở mắt bên kia có lác xuống dưới trong khi liếc ra ngoài, còn DVD
thì lác xuống dưới ở mắt bên kia không sảy ra. DVD và IOOA có thể xảy ra
đồng thời ở bệnh nhân LTCNBS [34].
* Rung giật nhãn cầu ẩn (RGNC):
RGNC ẩn cũng thường kết hợp với LTCNBS nhưng ít hơn so với DVD
và IOOA.
RGNC ẩn là rung giật nhãn cầu cả hai mắt, nó xuất hiện khi một mắt bị
che, thường là RGNC kiểu lò so với pha nhanh về phía mắt không bị che.
RGNC giảm dần theo thời gian, nó liên quan đến sự phá vỡ phát triển thị giác
giai đoạn sớm [61]. Tỷ lệ RGNC ẩn có thể gặp từ 12,5% đến 25% [40], [44].
* Lác trong bẩm sinh có hội chứng chữ A, chữ V:
Lác trong có hội chứng chữ A là góc lác tăng khi nhìn lên trên, giảm khi
nhìn xuống, chênh lệch góc lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống lớn hơn
hay bằng 10 độ lăng kính.
Nguyên nhân là do sự thiểu năng của hai cơ trực ngoài, thiểu năng cơ
chéo bé hay gia tăng cơ trực trên [1],[4],[61].
Lác trong có hội chứng chữ V là góc lác tăng khi nhìn xuống, giảm khi
nhìn lên, chênh lệch góc lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống lớn hơn hoặc
bằng 15 độ lăng kính. Nguyên nhân là do sự gia tăng của hai cơ trực, thiểu
năng cơ chéo lớn hay gia tăng cơ trực dưới [1],[4],[22], [61].
1.4. Chẩn đoán phân biệt
Trong những năm đầu tiên sau sinh có nhiều bệnh có biểu hiện lâm sàng
giống như lác trong cơ năng bẩm sinh gây khó khăn cho quá trình chẩn đoán
và điều trị bởi vì những bệnh này quá trình xủ lí cũng như phương pháp khác
10
hẳn với lác trong cơ năng bẩm sinh, do vậy việc phân biệt các bệnh đó trên
lâm sàng là rất quan trọng.
1.4.1. Giả lác trong
* Nếp quạt: Là nếp da che phủ, lấp một phần góc trong của mắt làm cho
mắt trông giống như bị lác vào trong [1].
* Khoảng cách giữa hai đồng tử hẹp : Khoảng cách giữa đồng tử của hai
mắt gần nhau hơn bình thường nên làm cho mắt có vẻ giống như lác trong [1].
* Góc Kâpp âm : Hoàng điểm nằm ở phía mũi hơn so với trục đồng tử
nên ánh phản quang sẽ nhìn thấy lệch về phía thái dương, do đó mà mắt có vẻ
lác trong [1].
Phân biệt các hiện tượng trên với lác trong cơ năng bẩm sinh thực sự
bằng phương pháp thăm khám Hischberg, cover- uncover test [1].
Hình 1.1. Giả lác trong
1.4.2. Hội chứng Duane typ I
Đây là môt hội chứng bẩm sinh hay gặp ở trẻ em biểu hiện bệnh thường
ở một mắt, chỉ có khoảng 20% có ở cả hai mắt, mắt phải gặp nhiều hơn mắt
trái [1], [42], [55]
Trong hình thái điển hình thường có hạn chế vận nhãn hay mất vận
nhãn ra ngoài trong khi vận nhãn vào trong bình thường hay hạn chế nhẹ.
Ngoài ra còn có dấu hiệu kèm theo nữa là khe mi rộng ra khi mắt đưa ra ngoài và
khe mi hẹp lại cùng với nhãn cầu thụt vào trong hốc mắt khi mắt liếc vào trong.
Nguyên nhân của hội chứng Doane là do không có nhân của dây thần
kinh số VI, nên nhánh dây thần kinh III chi phối cho cơ trực trong chia thêm
nhánh chi phối cho cả cơ trực ngoài [1], [55].
1.4.3. Hội chứng Mobius
Đây là một hội chứng mà biểu hiện mắt lác vào trong ở cả hai bên kèm
theo liệt động tác liếc mắt sang ngang do liệt dây thần kinh số VI cả hai bên.
11
Ngoài ra còn có một số tổn thương khác như liệt dây thần kinh số VII làm cho
mắt nhắm không kín, gây teo lưỡi [1].
1.4.4. Hội chứng rung giật nhãn cầu có hãm
Rung giật nhãn cầu có hãm đặc trưng bởi rung giật nhãn cầu xuất hiện
sớm và kết hợp với có lác trong. triệu chứng rung giật nhãn cầu có thể mất đi
hay giảm khi mắt cố định nhìn vào trong, khi mắt liếc ra vị trí ban đầu và ra
ngoài thì rung giật nhãn cầu tăng lên và độ lác vào trong giảm đi. Có dấu hiệu
lệch đầu như : khi che một mắt thì xuất hiện lệch đầu về phía mắt bên kia để
duy trì đưa nhãn cầu vào trong [42], [55].
1.4.5. Liệt dây thần kinh số VI bẩm sinh
Biểu hiện lác trong do liệt cơ thẳng ngoài, có song thị ngang, song thị
này tăng lên khi nhìn về phía cơ bị liệt, bệnh nhân có hạn chế vận nhãn ngoài
và mặt ngoảnh sang bên cơ liệt để tránh song thị.
Để phân biệt hiện tượng này khi khám xoay đầu bệnh nhân sang một bên
thì nhãn cầu đưa ra ngoài theo hướng ngược lại với đầu hay bịt mắt bệnh
nhân trong vài giờ có thể đưa được nhãn cầu ra ngoài [1], [42], [55].
1.4.6. Lác trong do điều tiết
Lác trong do điều tiêt đôi khi rất khó phân biệt với lác trong cơ năng
bẩm sinh, dấu hiệu nhận biết là trẻ có thời kỳ nhìn thẳng trong vài tháng sau
đó xuất hiện lác trong với góc lác nhỏ không ổn định và có viễn thị trên 3D,
khi điều chỉnh đủ số kính thì độ lác giảm hay hết [1], [42], [55].
1.4.7. Lác trong cảm thụ
Là dang lác thứ phát sảy ra trong trường hợp một mắt bị mù trước hai
tuổi do đó gây lác vào trong. Khi khám cần hỏi kỹ tiền sử bệnh mắt và khám
toàn diện tìm nguyên nhân gây bênh tránh sai sót [55].
2. ĐIỀU TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH
12
Điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh là làm cho trục nhãn cầu trở về
ttrạng thái cân bằng giữa hai mắt hay gần tới trạng thái đó ( ± 5
o
) từ đó tiến
tới nâng cao thị lực và phục hồi thị giác hai mắt để duy trì trạng thái nhìn
thẳng [42], [55]. Điều trị bao gồm các phương pháp:
2.1. Điều chỉnh tật khúc xạ
Đa số bệnh nhân lác trong cơ năng bẩm sinh có viễn thị nên cần
chỉnh kính cho bệnh nhân nếu độ viễn thị ≥ + 2D để có được mức thị lực tốt
nhất [42].
2.2. Điều trị nhược thị
Đây là môt khâu rất quan trọng cho việc điều trị lác trong cơ năng bẩm
sinh nên điều trị sớm để nâng cao thị lực tạo điều kiên thuận lợi cho phục hồi
thị giác hai mắt. Có một số phương pháp để điều trị như:
* Phương pháp bịt mắt:
Thời gian bịt mắt và mắt được bịt phụ thuộc vào tình trạng mắt nhược
thị, phương pháp này thực hiện ở trẻ lớn thường khó do trẻ không phối hợp,
mất nhiều thời gian, và ít đem lại kết quả phục hồi thị lực hơn đối với trẻ nhỏ.
* Phương pháp gia phạt:
Bao gồm gia phật xa, gia phạt gần hay gia phạt toàn bộ. Thường dùng
dung dịch tra mắt Atropin đơn thuần để điều trị, khi điều trị bệnh nhân được
theo dõi định kỳ để đánh giá tiến triển của nhược thị [1], [55].
2.3. Tiêm độc tố Botulinum
Thực hiện tiêm một liều lượng nhất định Botulinum vào cơ trực trong
làm cho cơ này bị liệt trong một thời gian dài tạo điều kiện thuận lợi cho sự
tái lập cân bằng trục giữa hai mắt. Tuy nhiên tiêm thuốc này có thể gặp các
biến chứng như sụp mi thớ phát, lác ngoài liên tục ngay từ đầu và kéo dài lên
tới 2- 3 tháng.
13
Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng nên tiêm nhiều lần để duy trì kết quả
lâu dài, nhưng ngay cả khi thực hiên tiêm nhiều lần thì kết quả thu được về sự
cân bằng trục nhãn cầu và các yếu tố cảm thụ vẫn không bằng phẫu thuật
[42], [55], [56].
2.4. Phẫu thuật
Sự lựa chọn điều trị cho đa số bệnh nhân LTCNBS là phẫu thuật. Phẫu
thuật được đặt ra sau khi điều trị nhược thị đầy đủ, nếu nhược thị không được
điều trị thì nó gây cản trở cho sự phát triển TG2M [48],[61].
Nghiên cứu của Lam GC và cộng sự công bố năm 1993 [43] chỉ ra rằng
kết quả không có sự khác nhau về yếu tố vận động và cảm thụ nếu điều trị
nhược thị được trì hoãn tới sau khi phẫu thuật. Một vài bệnh nhân trong
nghiên cứu thấy nhược thị tự hết sau phẫu thuật mà không sử dụng biện
pháp điều trị nhược thị nào. Tuy nhiên việc điều trị nhược thị sau phẫu thuật
khó khăn hơn trước phẫu thuật vì khi đã phẫu thuật mắt cân bằng bệnh nhân
và gia đình người bệnh thường không tuân thủ theo phương pháp điều trị
tiếp theo do đó mà có thể mang lại kết quả phẫu thuật chưa thật sự được như
mong muốn.
3. ĐIỀU TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH BẰNG PHẪU THUẬT
3.1. Lựa chọn thời điểm thực hiện phẫu thuật
Việc lựa chọn thời điểm để tiến hành phẫu thuật vẫn còn nhiều quan
điểm chưa thống nhất. Trước đây một số tác giả như : Doggart (1950), Holton
(1952), Burke (1958), Kennedy và Canthy MC (1959), Leahey (1960), theo
quan điểm của Worth cho rằng không có thị giác hai mắt ở bệnh nhân lác
trong cơ năng bẩm sinh nên thường phẫu thuật muộn với mục đích giải quyết
vấn đề thẩm mỹ [44], [42], [55]. Ngược lại các tác giả Costenbader (1961),
Taylo (1963), Ing (1981) theo quan điểm của Shavase nghiên cứu thấy phẫu
thuật lác trong cơ năng bẩm sinh trước hai tuổi có thể mang lại thị giác hai
14
mắt ở nhiều mức độ [42], nên từ đó nhiều tác giả đã ủng hộ chọn thời điểm
phẫu thuật sớm hơn : Helveston (1999) [32], Birch (2006) [16].
Kết quả nghiên cứu của Ing (1981) [37] cho thấy mắt lác được phẫu
thuật trong vòng 2 tuổi thì có tới 80% đạt được hợp thị chu biên, còn nhóm
phẫu thuật sau 2 tuổi thì chỉ có 20% có được mức độ thị giác hai mắt này.
Chính vì vậy ngày nay nhiều tác giả đã thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân
sớm hơn vì cho rằng nên phẫu thuật càng sớm càng tốt khi bệnh nhân chưa có
nhược thị, chưa có tổn thương thị giác hai mắt, tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ
chưa xảy ra hoặc còn ít, thì phẫu thuật có thể mang lại kết quả tốt hơn [55].
3.2. Phương pháp phẫu thuật
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy theo từng trường hợp cụ thể
và khả năng, trình độ cũng như sở thích của phẫu thuật viên mà có các
phương pháp khác nhau. Đối với LTCNBS cũng có thể sử dụng nhiều phương
pháp phẫu thuật như:
3.1.2. phẫu thuật làm yếu cơ
- Phương pháp lùi cơ: Đưa chỗ bám của cơ lùi về phía sau. phẫu thuật
này có thể áp dụng với tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1].
- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden):
Khâu cố định thân cơ vào củng mạc phía sau xích đạo, thường phối hợp với
lùi cơ, được chỉ định cho góc lác không ổn định, lác ngang có định thị ngoại
tâm hay nhược thị nặng [1].
- Phẫu thuật cắt buông cơ: Cắt đứt cơ mà không cần khâu lại thường
dùng cho cơ chéo bé[1].
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: Cơ lùi được treo vào củng mạc bằng một
vòng quai bằng chỉ ở ngay vị trí cơ bám cũ chứ không khâu lùi ra phía sau.
3.1.2. Phẫu thuật làm khỏe cơ
15
- Rút ngắn cơ: Cắt bỏ một đoạn đầu của cơ và khâu lại chỗ bám cũ, rút
ngắn cơ có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn[1].
- Khâu cơ ra phía trước: Khâu cơ ra trước chỗ bám cũ. Thường dùng để
tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã lùi [1].
- Phương pháp gấp cơ: Gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một
đường ngang qua phần chân của cơ cần gấp hay hai bờ cơ về phía chỗ bám
của cơ được gấp vào củng mạc [1].
3.1.3. Lựa chọn cơ để can thiệp
- LTCNBS đơn thuần: Lùi trực trong, rút trực ngoài.
- LTCNBS kết hợp DVD: Lùi trực trên, lùi trực trên kết hợp với cố định
phía sau, rút trực dưới. DVD có xu hướng cải thiện theo thời gian, DVD được
chỉ định phẫu thuật khi có biểu hiện [48],[61].
- LTCNBS kết hợp IOOA: Lùi cơ chéo bé, cắt cơ chéo bé, di thực cơ
chéo bé có hiệu quả tốt trong trường hợp kết hợp với DVD [22], [39], [61].
- LTCNBS có hội chứng chữ A,V:
+ Chuyển chỗ bám của cơ trực ngang lên trên hay xuống dưới: Cơ trực
trong di chuyển cơ về phía đỉnh chữ A,V.Cơ trực ngoài di chuyể về phía đáy
của chữ A,V.
+ Lùi chéo đường bám của cơ trực ngang.
+ Làm yếu hay làm khỏe cơ chéo bé hay chéo lớn.
+ Di chuyển cơ trực vào trong hay ra ngoài [22],[48],[61].
3.1.4. Định lượng trong mổ lác
Có nhiều quan điểm khác nhau về định lượng trong mổ lác, các nhà
nhãn khoa Hoa kỳ đã đưa ra bảng định lượng mổ lác sau [55]:
16
Bảng 1.1. Định lượng với lác quy tụ (mổ hai mắt)
Độ lác (PD) 15 20 25 30 35 40 45
Lùi Trực trong 2
bên (mm)
3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
Rút trực ngoài 2
bên (mm)
4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 9.0
Bảng 1.2. Định lượng với lác qui tụ(mổ một mắt)
Độ lác (PD) 15 20 25 30 35 40 45
Lùi trực
trong(mm)
3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
Rút trực
ngoài(mm)
40 50 60 70 80 90 90
Hiện nay nhiều phẫu thuật viên thực hiện lùi cơ trực trong với biên độ
lớn 6-6,5mm với trẻ dưới 5 tháng tuổi [61], 7-8mm với trẻ lớn hơn [47],[48].
Tại Việt Nam phương pháp định lượng của Hà Huy Tiến vẫn đang được
áp dụng [1]: Lùi cơ trực trong 1mm khử được 1,5 độ lác, rút cơ trực trong
1mm khử được 2 độ lác, Lùi cơ trực ngoài 1mm khử 1 độ lác, rút cơ trực
ngoài 1mm khử được được 1,5 độ lác. Phối hợp lùi và rút cơ trong cùng một lần
hiệu quả tăng 20%. Ngoài ra các phẫu thuật viên còn áp dụng linh hoạt bảng
định lượng của các tác giả nước ngoài đã mang lại kết quả rất khả quan.
3.3. Kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh
3.3.1. Kết quả về cân bằng trục nhãn cầu sau phẫu thuật
Theo tác giả Klaingguti G và cộng sự (2007) đánh giá trên 84 bệnh nhân và
theo dõi trong 5 năm cho thấy tại thời điểm nghiên cứu cân bằng trục nhãn cầu ở
mức từ 0
o
- 5
o
đạt 67%, 23% đạt từ > 5
o
- 10
o
hoặc 0 đến – 5
o
, có 9,7% phải phẫu
thuật lại [42]. Còn theo Camuglia JE (2011) nghiên cứu trên 51 bệnh nhân có độ
17
lác lớn trung bình là 65PD (từ 60 -80 PD) được phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm
sinh, kết quả được cho là thành công ở mức cân bằng trục nhãn cầu là ± 10 PD
tại các thời điểm là 100% sau 2 tháng, 95,7% vào lúc 6 tháng, 91,3% lúc 12
tháng, 77,8% sau 4 năm và 77,3% sau 8 năm và tỉ lệ phải phẫu thuật lại là 17,6%
[ 38]. Với tác giả Hiles DA (1980) [34] nghiên cứu thấy kết quả cân bằng trục
nhãn cầu sớm sau phẫu thuật cũng không duy trì được lâu dài cho nên cần phải
theo dõi suốt nhiều năm sau phẫu thuật. Tác giả đặng thị phương (2008) nghiên
cứu phẫu thuật trên 50 bệnh nhân theo dõi tại các thời điểm: lúc ra viện , sau
phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng thấy tỉ lệ cân bằng trục nhãn cầu ở
mức tốt (từ 0- 5
o
) lần lượt là: 90%, 88%, 82%, và sau 6 tháng là 80% và chưa
thấy có trường hợp nào phải phẫu thuật phải phẫu thuật tiếp theo tại thời điểm,
tuy nhiên tác giả cho rằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật giảm dần có thể do trẻ
nhỏ không phối hợp khi thăm khám gây khó khăn cho việc đánh giá độ lác trước
phẫu thuật kết hợp với đặc điểm của bệnh thường có yếu tô đi kèm như: DVD,
IOOA, nhược thị, Không có thị giác hai mắt, nên đã ảnh hưởng đến kết quả điều
trị và không giữ được mức độ cân bằng trục theo thời gian.
3.3.2. Kết quả về thị lực
Lác trong cơ năng bẩm sinh sảy ra trong thời kỳ phát triển thị lực của trẻ
nên đã ảnh hưởng không ít đến kết quả phục hồi thị lực sau phẫu thuật. Tác
giả Pulur NK (2004) nghiên cứu trên 214 bệnh nhân đã được phẫu thuật theo
dõi tới 1 năm thấy tỉ lệ không nhược thị tăng lên từ 60% trước mổ tới 78%
sau mổ tại thời điểm 1 năm [ 41]. Kết quả về vận động và cảm thụ không có
sự khác nhau nếu việc điều trị nhược thị được trì hoãn cho tới lúc phẫu thuật
sớm, thực tế một số bệnh nhân nhược thị tự hết sau phẫu thuật mà không sử
dụng biện pháp điều trị nhược thị nào Lam GC [43]. Theo tác giả Keenal MJ
nghiên cứu trên 40 trẻ được phẫu thuật có 26 trường hợp được điều trị nhược
thị trước mổ cho tới lúc phẫu thuật vẫn còn 9 bệnh nhân nhược thị. Sau khi
18
được phẫu thuật tại thời điểm theo dõi trong 9 bệnh nhân nhược thị trước mổ
tỉ lệ không nhược thị sau mổ là 66,6%, tác giả cho rằng giảm thị lực vẫn còn
tồn tại tại thời điểm sau phẫu thuật có liên quan đến lệch khúc xạ và làm cho
nhược thị tái phát. Các tác giả đều cho rằng sau khi được điều trị phẫu thuật
tình trạng nhược thị được cải thiện rõ rệt, không nhược thị tăng, tuy nhiên đối
với những trường hợp có nhược thị trước và sau phẫu thuật kể cả những
trường hợp chưa được điều trị nhược thị trước phẫu thuật thì sau phẫu thuật
vẫn cần phải tiếp tục điều trị phục hồi thị lực tích cực mới có thể phục hồi thị
lực sau phẫu thuật một cách tốt nhất.
3.3.3. Kết quả về phục hồi thị giác hai mắt
Tác giả Birch EE (2006) tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân đã phẫu
thuật lác trong cơ năng bẩm sinh và được theo dõi đánh giá kết quả tai các
thời điểm sau mổ 4 năm và 17 năm thấy rằng thị giác hai mắt ở mức đồng thị
đạt được tới 78%, tác giả cũng cho rằng phẫu thuật sơm sẽ đạt được thị giác
hai mắt cao hơn. các năm về trước cũng đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy
kết quả về thị giác hai mắt đạt được sau phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm
sinh là khá tốt, như nghiên cứu của Ing (1981) cho thấy theo dõi sau phẫu
thuât được 7 năm có 80% bệnh nhân có phù thị chu biên ở nhóm bệnh nhân
trước hai tuổi, 20% có phù thị chu biên ở nhóm bệnh nhân trên hai tuổi.
Theo Simonz HJ (2005) [54] theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật thấy
13,5% bệnh nhân có phù thị (test Tismus) khi trẻ được sáu tuổi với nhóm
được phẫu thuật trước hai tuổi, còn nhóm phẫu thuật sau hai tuổi chỉ đạt 3,9%
có phù thị với test Tismus. Còn tác giả Klaiguity G (2007) thấy có 53% bệnh
nhân có đồng thị sau theo dõi 5 năm sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của Trikalion TA (2005) [57] thực hiện phẫu thuât cho 3
nhóm trẻ tại các thời điểm thợc hiện phẫu thuật là ≤ 6 tháng, 7 đến 24 tháng,
25 đến 48 tháng sau đó theo dõi và đánh giá bệnh nhân khi trẻ được 8 tuổi thu
19
được kết quả về thị giác hai mắt ở mức độ phù thị tương ứng tại các thời điểm
như sau: 36,1%, 17,2%, 5,1%.
Các tác giả như Helveston EM (1999), Murray ADN (2007) nhận định
phẫu thuật sớm hơn 24 tháng tuổi sẽ đem lại kết quả về thị giác hai mắt cao
hơn, còn tác giả Wrigtht KW (1994) [60], Curtis R (2008) [23], cho rằng thời
điểm phẫu thuật tờ 2,5 tháng đến 3 tháng có cơ hội phục hồi thị giác hai mắt
sau phẫu thuật cao nhất.
3.3.4. Kết quả về phương pháp phẫu thuật
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng rất quan trọng cho phẫu
thuật để đạt được một kết quả cân bằng nhãn cầu tốt nhất, tuy nhiên lựa chọn
phương pháp để phẫu thuật còn phụ thuộc vào sở thích cũng như kinh nghiệm
của từng phẫu thuật viên. Tác giả Hiles DA (1980) [34] nghiên cứu thấy rằng
nhóm lùi hai cơ trực trong sau phẫu thuật 6 tháng đạt kết quả tốt là 78%, kỹ
thuật lùi cơ có ưu điểm ít gây chấn thương hơn, thời gian thực hiện nhanh và
còn có thể để lại hai cơ trực ngoài cho việc phẫu thuật bổ xung nếu có [41],
[34], tuy nhiên phương pháp lùi hai cơ trực trong nhiều cũng có thể gây tăng
nguy cơ lác ngoài muộn sau mổ. Theo đánh giá của Forrest MP (2003) [28],
Scott WE (1986) [51] cho thấy đối với độ lác lác lớn khi đánh giá chính xác
thì có thể can thiệp 3 hoặc 4 cơ cũng cho kết quả tốt. Đối với cơ chéo bé tác
giả Chimonidou E (1986) [21] nghiên cứu trên 160 bệnh nhân, 80 bệnh nhân
được phẫu thuật cắt bông cơ, 80 bệnh nhân được di thực cơ thấy rằng kết quả
là tương đương nhau.
3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả lâu dài của phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh đem lại kết quả theo các
nghiên cứu của nước ngoài là rất khả quan, góp phần tránh được nguy cơ mất
20
thị lực, mất khả năng phục hồi thị giác hai mắt dẫn tới mù lòa và ảnh hưởng
tới thẩm mĩ của trẻ. Tuy nhiên kết quả đạt được cũng vẫn còn liên quan đến
rất nhiều yếu tố do tính chất bệnh, do tuổi bệnh nhân , nên tỉ lệ phải phẫu
thuật bổ xung vẫn còn cao.
Tuổi và kết quả phẫu thuật: đây là một yếu tố đã được nhiều tác giả chú
ý đối với phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh, vì theo đặc điểm sinh lí của
quá trình phát triển thị lực và thị giác hai mắt của bệnh nhân diễn ra trong thời
kỳ bệnh tiến triển của bệnh: 3 đến 4 tháng đầu tiên thị lực phát triển nhanh
chóng [45],[53] và thị giác hai mắt được hình thành và phát triển vào khoảng
tháng thứ 2 và 3 sau đó tiếp tục hoàn thiện đầy đủ cho tới lúc 5 đến 6 tuổi, còn
giai đoạn phục hồi thị giác hai mắt thì diễn ra muộn hơn (đến 9 tuổi) [49], [2],
[7]. Theo tác giả Trikalinos TA (2005) [57] phẫu thuật cho 3 nhóm trẻ ở các
lứa tuổi ≤ 6 tháng, 7 đến 24 tháng, 25 đến 48 tháng thấy bệnh nhân đạt được
thị giác hai mắt với mức phù thị sau phẫu thuật lần lượt là 36,1%,17,2%,
5,1% sau 8 năm. Tác giả Klaiguti G (2007) [42] tiến hành nghiên cứu trên 82
bệnh nhân được phẫu thuật trước 2 tuổi theo dõi sau 5 năm cho thấy cân bằng
trục NC ở mức tốt là 67%, thị lực tăng sau mổ tới 62%, đồng thời thị giác hai
mắt đat được 53%. Không có nhược thị nặng, tuy nhiên có 10% có mức cân
bằng trục nhãn cầu ở mức kém và tỉ lệ phải phẫu thuật bổ xung là 9,7%.
Ngoài ra theo tác giả Murray ADN (2007) theo dõi trên 2 nhóm bệnh
nhân được phẫu thuật trước và sau 24 tháng tuổi đều không được điều trị
nhược thị trước và sau mổ khi bệnh nhân được 8 tuổi thấy rằng mức độ thị
giác hai mắt của nhom mổ sau 2 tuổi kém hơn.
Độ lác và kết quả phẫu thuật: Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy rằng
với lác trong cơ năng bẩm sinh nếu chẩn đoán chính xác độ lác và phẫu thuật
tốt thì sẽ đem lại kết quả thành công cao cho dù có độ lác khác nhau. Tác giả
21
Birch EE (2006) [16] nghiên cứu trên 50 bệnh nhân có độ lác trung bình là
25
o
theo dõi tại thời điểm 4 và 17 năm thấy kết quả cân bằng tốt đạt 83%. Còn
tác giả Gole GA (2011) [38] phẫu thuật cho 51 bệnh nhân lác trong cơ năng
bẩm sinh có độ lác lớn (trung bình 65PD) và theo dõi sau phẫu thuật tới thời
điểm 4 năm cho kết quả thành công là 77,8%, thời điểm sau 8 năm là 73,6%.
Với tác giả Vroman DT (2000) nghiên cứu trên 102 được phẫu thuật lùi hai cơ
trực trong ở hai nhóm bệnh nhân (nhóm 1 và nhóm 2), có độ lác tương ứng ≤
50 PD và > 50 PD thấy rằng kết quả tốt với nhóm 1 là 71% trong đó có 19%
đã trải qua phẫu thuật bổ xung do độ lác tồn dư, nhóm 2 là 29% và có 25% đã
phẫu thuật bổ xung do độ lác tồn dư. Các tác giả Forrest MP (2003) [28],
Scott (1986) [51] cho rằng đối với những độ lác lớn ≥ 30
o
khi đã xác định
chính xác thì có thể can thiệp 3 hoặc 4 cơ ngay từ đầu để giảm tỉ lệ phẫu thuật
bổ xung.
Nhược thị và kết quả phẫu thuật: đây là một yếu tố rất quan trọng trong
việc duy trì sự cân băng nhãn cầu lâu dài những trường hợp nhược thị kéo dài
sau phẫu thuật không được điều trị nhược thị, hoặc điều trị thị lực không tăng,
tình trạng nhược thị không được cải thiện thì rất rễ bị lác trở lại làm cho tỉ lệ
phẫu thuật lại trên bệnh nhân có thị lực kém tăng cao [48]. Ngiên cứu của
Lam GC (1993) chỉ ra rằng việc điều trị việc điều trị nhược thị sau phẫu thuật
khó hơn trước phẫu thuật, vì khi phẫu thuật mắt cân bằng bệnh nhân và gia
đình thường không tiếp tục điều trị nhược thị do đó không mang lại kết quả
tốt và lâu dài. Tác giả Keenan JM (1992) nghiên cứu trên 40 trẻ đã được phẫu
thuật LTCNBS thấy tỉ lệ thành công trong nhóm được điều trị phục hồi thị lực
tốt là 52%, trong khi ở nhón còn nhược thị là 3%.
Các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp với lác trong cơ năng bẩm sinh:
Theo y văn đây là những đặc điểm thường kết hợp với LTCNBS chiếm tỉ lệ
khá cao và ảnh hưởng tới kết quả của phẫu thuật. Tác giả Keenan JM (1992)
IOOA gặp là 30% và làm cho tỉ lệ phải phẫu thuật lần tiếp theo tăng . Theo
22
Keskinbora KH (2004) [41] nghiên cứu trên 214 bệnh nhân lác trong cơ năng
bẩm sinh đã phẫu thuật theo dõi từ 36 tháng đến 96 tháng cho thấy tỉ lệ phẫu
thuật lại lần tiếp theo do DVD là 18%, và IOOA cũng là 18% . Tác giả
Helveston MD (1999) nghiên cứu trên bệnh nhân mổ trước 2 tuổi cho rằng
DVD có ở hầu hết các trẻ em được phẫu thuật và sự tiến triển của nó không
liên quan đến thời điểm phẫu thuật trước 24 tháng tuổi. Các tác giả cho rằng
các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh bao
gồm : Tuổi phẫu thuật, tình trạng nhược thị, lác đứng phân ly, quá hoạt chéo
bé, rung giật nhãn cầu ẩn, và các phương pháp phẫu thuật áp dụng
3.5.Tình hình phẫu thuật LTCNBS tại Việt Nam
Ngay sau khi thành lập Viện Mắt Trung Ương (1957) vào những năm đầu
tiên tại khoa mắt trẻ em đã tiến hành phẫu thuật lác cho cả người lớn và trẻ
em, cũng từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về các lĩnh vực khác nhau của
bệnh lác như: Hà Huy Tiến (1975) [12] nghiên cứu về định lượng trong phẫu
thuật lác cơ năng trong đó có LTCNBS và bảng định lượng này vẫn được hầu
hết các phẫu thuật viên áp dụng rộng rãi.
Năm 2002 Luân Thị Loan – Hà Huy Tiến “ Nghiên cứu các hình thái lâm
sàng lác cơ năng quy tụ và kết quả xử lý phẫu thuật” trong đó có 49 bệnh
nhân LTCNBS được phẫu thuật trên 3 tuổi, nhóm từ 3-5 tuổi chỉ chiếm
22,44%, tỷ lệ mất TG2M là 59% [4].
Năm 2008 nhóm nghiên cứu của Đặng Thị Phương “ Đánh giá kết quả
phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh”cho thấy kết quả thẳng trục
nhãn cầu sau phẫu thuật 6 tháng chiếm 80%, tỷ lệ không nhược thị tăng, thị
giác hai mắt được phục hồi dần: Trước phẫu thuật 100% bệnh nhân thử thị lực
được không có TG2M, sau phẫu thuật 6 tháng 24,2% bệnh nhân có TG2M ở
mức đồng thị.
23
Trong những năm gần đây tại khoa Mắt Trẻ Em Bệnh viện Mắt Trung
Ương đã tiến hành phẫu thuật cho trẻ em LTCNBS ở độ tuổi nhỏ ≤ 5 tuổi
nhằm phục hồi lại TG2M tốt hơn cho trẻ, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu
nào công bố kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật LTCNBS vì vậy chúng tôi
nghiên cứu đề tài này nhằm bổ xung thêm hiểu biết về phẫu thuật điều trị
LTCNBS.
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tui tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân LTCNBS đã
được phẫu thuật ≤ 5 tuổi tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương từ tháng 1 năm 2006
đến hết tháng 12 năm 2010.
Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đến khám lại theo hẹn.
- Không mắc bệnh toàn thân.
- Không có bệnh khác về mắt.
- Đủ sức khỏe để cộng tác, gia đình và người bệnh đồng ý tham gia
nghiên cứu.
- Hồ sơ ghi chép đầy đủ rõ ràng chính xác các thông tin cần nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
* Phương tiện thăm khám:
Bao gồm các phương tiện có sẵn ở khoa Mắt Trẻ em Bệnh viện Mắt
Trung ương:
25
-Bảng thị lực Snellen, bảng thị lực hình.
-Hộp thử kính
-Bộ lăng kính
-Máy soi đáy mắt
-Máy soi bóng đồng tử, thước Parent, máy đo khúc xạ tự động.
-Máy Synoptophore
- Bảng Titmus (đánh giá mức độ phù thị)
-Máy sinh hiển vi khám bệnh.
-Một số thuốc giãn đồng tử liệt điều tiết: Atropin 0,5%, Cyclogyl 1%.
* Phương tiện theo dõi.
- Hồ sơ bệnh án lưu.
- Bệnh án nghiên cứu.
- Các tài liệu tham khảo khi nghiên cứu.
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu.
- Chúng tui tập hợp toàn bộ hồ sơ của những bệnh nhân trong đối tượng
nghiên cứu, thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân
thuộc tiêu chuẩn lựa chọn.
- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại.
- Tiến hành khám đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu.
* Đánh giá tình hình bệnh nhân
+ Dựa vào thông tin lấy từ hồ sơ lưu bao gồm:
- Phần hành chính: tuổi, giới, địa chỉ của bệnh nhân và người nhà
- Tình trạng bệnh nhân:
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác trong cơ năng bẩm sinh là bệnh lác xuất hiện ngay từ lúc mới sinh
có thể có ngay từ khi sinh ra hay trong vòng sáu tháng đầu sau sinh. Là bệnh
rất phức tạp về mặt bệnh học, bệnh thường kèm theo các rối loạn vận động
nhãn cầu kết hợp, do bệnh xuất hiện sớm diễn biến trong thời kỳ phát triển thị
giác hai mắt của trẻ nên gây nên tình trạng nhược thị và ảnh hưởng trầm trọng
tới sự phát triển thị giác hai mắt của trẻ [48],[61]. Đây là dạng lác phổ biến
nhất chiếm tỉ lệ 1%-2% [48],[55].
Việc điều trị bệnh gặp rất nhiều khó khăn do tính chất bệnh sảy ra ở trẻ
nhỏ diễn biến trong thời kỳ phát triển thị lực và thị giác hai mắt bên cạnh đó
nó còn có nhiều rối loạn vận nhãn đi kèm, khó thăm khám và điều trị. Cho
nên rễ dẫn đến lác vẫn tiến triển sau điều trị và có thể mất chức năng thị giác
hai mắt vĩnh viễn.
Nguyên tắc của điều trị hiện nay là làm thẳng trục nhãn cầu, bảo tồn và
phục hồi TG2M, đó là một phức hợp gồm ba khâu: Điều trị nhược thị trước
mổ, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi TG2M sau mổ, mỗi khâu có
một vai trò và mục đích nhất định. Điều trị nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch
trục nhãn cầu là bước tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi TG2M, ngược
lại có thị giác hai mắt sẽ đảm bảo cân bằng vận nhãn và giảm tỷ lệ nhược thị
tái phát. Tuy nhiên với LTCNBS việc điều trị nhược thị trước mổ là rất khó
nhất là đối với trẻ nhỏ không hợp tác [2],[15]. Vậy nên phẫu thuật là khâu
quan trọng, bởi có tới 90% các trường hợp lác cần được phẫu thuật.
Trên thế giới các nghiên cứu trong những năm gần đây về điều trị lác
trong cơ năng bẩm sinh bằng phẫu thuật ghi nhận tỷ lệ thành công của phẫu
thuật tăng dần từ 67% sau 5 năm ( Lise SB và cộng sự - 2007[42]) đến 73,6%
5
sau 8 năm trên những bệnh nhân có độ lác lớn tới trung bình là 65PD ( Gole
GA và cộng sự - 2011[38]). Cùng với sự phát triển của trình độ chuyên môn,
kỹ thuật và các trang thiết bị giúp cho việc thực hiện phẫu thuật chiếm tỉ lệ
cao và dễ hơn, nên hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật điều
trị lác trong cơ năng bẩm sinh có vai trò quan trọng trong việc cải thiện thị lực
và phục hồi chức năng thị giác hai mắt cho bệnh nhân: Tỉ lệ không nhược thị
tăng lên trước mổ là 60%, sau mổ là 78% ( Pulur NK (2004) [41]). Thị giác
cũng được phục hồi 30,6% ( Curtis R (2008) [23]), 36,1% có mức phù thị với
bệnh nhân mổ trước 2 tuổi sau 8 năm ( Trikalinos TA ( 2005) [57].
Ở Việt Nam, nghiên cứu PT điều trị LTCNBS ở BN ≤ 5 tuổi của Đặng
Thị Phương năm 2008 [6] cho thấy kết quả điều trị cân bằng trục nhãn cầu là
80%; 24,2% BN có TG2M ở mức đồng thị tại 6 tháng sau phẫu thuật.
Như vậy đã có một số tác giả trong nước và nước ngoài tiến hành nghiên
cứu về kết quả của phẫu thuật điều trị LTCNBS nhưng chưa có NC nào thực
hiện với thời gian dài hơn trong khi đó ở TE giai đoạn phục hồi hệ thống TG
diễn ra muộn hơn [2],[48].
Để góp phần đánh giá thêm hiệu quả của phẫu thuât điều trị lác trong cơ
năng bẩm sinh với thời gian theo dõi hậu phẫu dài hơn, chúng tui tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị lác trong cơ
năng bẩm sinh” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị lác trong cơ
năng bẩm sinh tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
6
Chương 1
TỔNG QUAN
1. LÁC TRONG CƠ NĂNG BÂM SINH (LTCNBS)
1.1. Định nghĩa
LTCNBS Là bệnh lác cơ năng xuất hiện ngay từ khi trẻ mới sinh hoặc
trong vòng 6 tháng đầu sau sinh, là dạng lác phổ biến nhất với tỉ lệ 1%-2%
[48],[61].
1.2. Nguyên nhân
Cho tới nay vẫn còn chưa rõ nên vẫn thường gọi là vô căn [1], theo một
số quan điểm trước đây như:
Quan điểm Worth (1903) [48],[61]: LTCNBS là do không có khả năng
hợp thị của vỏ não nguyên phát vì vậy không có khả năng phục hồi TG2M
sau phẫu thuật.
Quan điểm Chavasse (1939)[48],[61], cho rằng LTCNBS là do lệch
trục nhãn cầu nguyên phát vì thế nó phá vỡ sự phát triển TG2M dẫn đến mất
TG2M.
Còn có một số yếu tố khác có thể gây nên LTCNBS là do bất thường về
giải phẫu của cơ, viễn thị,di truyền,thiếu cân,đẻ non [48],[61],[31].
1.3. Đặc điểm lâm sàng
1.3.1. Thị lực
LTCNBS thường kết hợp với nhược thị, chúng ta khó đánh giá chính
xác được tỉ lệ nhược thị đặc biệt là ở trẻ nhỏ, tỷ lệ nhược thị tăng dần theo
thời gian nếu lác không được điều trị. Nhiều trẻ tự thay đổi mắt luân phiên để
nhìn cố định vào vật, một số lại có khả năng cố định mắt chéo khi nhìn sang
7
bên (dung mắt phải để nhìn sang trái và dung mắt trái để nhìn sang phải)
chứng tỏ thị lực hai mắt ngang bằng. Những trẻ nhìn cố định chéo có thể
nhược thị trung bình [24]. Một số trẻ khác có sở thích nhìn cố định một mắt
do vậy thường gây nên nhược thị cho mắt kia sau vài tháng [48],[61]. Theo
nghiên cứu của nhóm tác giả về LTCNBS cho thấy tỷ lệ nhược thị 19% ở lần
khám khi trẻ 2 tháng tuổi và tăng lên 38% đến 42% khi trẻ được 6 tháng tuổi
[50], và sau vài năm tỷ lệ nhược thị là 41%- 72% [61].
1.3.2. Độ lác
LTCNBS có độ lác lớn hơn lác xuất hiện muộn thương là trên 15
o
, độ lác
nhìn xa và gần là như nhau. Đo độ lác bằng nghiệm pháp che mắt và lăng kính ở
trẻ nhỏ thường khó, nên thường đo bằng phương pháp Krimky và Hirchberg
[48],[61].
1.3.3. Khúc xạ
Thường trẻ bị LTCNBS có khúc xạ như trẻ cùng lứa tuổi, nếu có tật
khúc xa thì thường là viễn thị nhưng ít khi cận thị [48],[61]. Theo nghiên cứu
của một số tác giả về LTCNBS thì hầu hết trẻ có viễn thị nhẹ và trung bình
trong đó khoảng 20% lớn hơn +3D, 12% > 4D còn cận thị chỉ dưới 10% [50].
1.3.4. Xoay nhãn cầu
Trẻ thường bộc lộ hạn chế khả năng đưa mắt ra ngoài, sự giả hạn chế vận
nhãn là thứ phát của tật nhìn cố định chéo. Nếu trẻ có thị lực hai mắt cân bằng
thì trẻ sẽ không cần phẩi đưa mắt kia ra ngoài. Trẻ sử dụng mắt đưa vào để
nhìn về phía đối diện. Trong trường hợp ấy sẽ xuất hiện hạn chế vận nhãn ra
ngoài ở hai bên. Nếu có nhược thị thì chỉ có mắt tốt cố định vào vật nhìn nên
mắt bị nhược thị sẽ xuất hiện yếu cơ đưa ra ngoài [48],[61].
1.3.5. Các rối loạn vận nhãn kết hợp với LTCNBS.
* Lác đứng phân ly (Dissociated Vertical Deviation - DVD):
8
DVD bao gồm sự lác mắt lên trên từ từ của một mắt hay luân phiên, khi
xoáy măt ra ngoài cũng có thể thấy măt đưa lên trên hay khi xoáy măt vào
trong thì măt đưa xuống dưới. DVD có thể ẩn, chỉ xuất hiện khi mắt bị che, có
thể xuất hiện luân hồi hay cố định. Phân biệt với lác đứng ở chỗ là DVD
không có lác xuống dưới ở mắt bên kia khi che mắt [46].
DVD được chia làm 4 độ: I, II, III, IV tương ứng với 1mm, 2mm, 3mm,
4mm cao hơn lên trên, sự khác nhau này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở 6 giờ.
DVD có thể xuất hiện sớm khi trẻ 2 tháng tuổi, nhiều nhất ở tuổi thứ hai, sau
3 tuổi tỷ lệ xuất hiện DVD giảm 10% mỗi năm [34]. Tỷ lệ DVD ở bệnh nhân
LTCNBS cao khoảng 72% sau 10 năm theo dõi [34], [50]. Mayer K [44] gặp
13,5%, Kenn JM [40] gặp 15%. Phẫu thuật thẳng trục nhãn cầu sớm của
LTCNBS không làm giảm tỷ lệ DVD [46], [34], [61].
Nguyên nhân của DVD vẫn còn chưa rõ ràng. Guyton cho rằng do sự
phát triển thị giác hai mắt bất thường gây nên sự tiếp nhận bất cân bằng của
hệ thống tiền đình. Một số tác giả khác thì cho rằng DVD là do yếu tố thần
kinh và DVD liên quan đến sự phá vỡ phát triển TG2M giai đoạn sớm [61].
* Quá hoạt chéo bé (Inferion Oblique Overaction- IOOA):
IOOA xuất hiện khi mắt đưa lên trên và liếc vào trong, thường xảy ra
ở cả hai mắt nhưng không cân xứng, mắt ít quá hoạt thường khó phát hiện
hơn. Quá hoạt chéo bé cũng có thể chỉ xuất hiện ở một mắt. Quá hoạt chéo
bé ở trẻ LTCNBS tương đối cao tới 78% sau 10 năm theo dõi [34], Kenn
JM [40] gặp 30%.
IOOA được chia làm 4 độ: I, II, III, IV tương ứng với 1mm, 2mm, 3mm,
4mm cao hơn lên trên khi đưa mắt lên trên và vào trong. Sự khác nhau này
giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở 6 giờ. Cũng như DVD không có sự liên quan
giữa thời gian phẫu thuật lác và sự phát triển IOOA [34], [61].
9
IOOA và DVD là hai trạng thái gây nên sự đưa mắt lên trên quá mức khi
mắt liếc vào trong ở bệnh nhân LTCNBS. Trong IOOA khi mắt đưa vào trong
cố định thì ở mắt bên kia có lác xuống dưới trong khi liếc ra ngoài, còn DVD
thì lác xuống dưới ở mắt bên kia không sảy ra. DVD và IOOA có thể xảy ra
đồng thời ở bệnh nhân LTCNBS [34].
* Rung giật nhãn cầu ẩn (RGNC):
RGNC ẩn cũng thường kết hợp với LTCNBS nhưng ít hơn so với DVD
và IOOA.
RGNC ẩn là rung giật nhãn cầu cả hai mắt, nó xuất hiện khi một mắt bị
che, thường là RGNC kiểu lò so với pha nhanh về phía mắt không bị che.
RGNC giảm dần theo thời gian, nó liên quan đến sự phá vỡ phát triển thị giác
giai đoạn sớm [61]. Tỷ lệ RGNC ẩn có thể gặp từ 12,5% đến 25% [40], [44].
* Lác trong bẩm sinh có hội chứng chữ A, chữ V:
Lác trong có hội chứng chữ A là góc lác tăng khi nhìn lên trên, giảm khi
nhìn xuống, chênh lệch góc lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống lớn hơn
hay bằng 10 độ lăng kính.
Nguyên nhân là do sự thiểu năng của hai cơ trực ngoài, thiểu năng cơ
chéo bé hay gia tăng cơ trực trên [1],[4],[61].
Lác trong có hội chứng chữ V là góc lác tăng khi nhìn xuống, giảm khi
nhìn lên, chênh lệch góc lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống lớn hơn hoặc
bằng 15 độ lăng kính. Nguyên nhân là do sự gia tăng của hai cơ trực, thiểu
năng cơ chéo lớn hay gia tăng cơ trực dưới [1],[4],[22], [61].
1.4. Chẩn đoán phân biệt
Trong những năm đầu tiên sau sinh có nhiều bệnh có biểu hiện lâm sàng
giống như lác trong cơ năng bẩm sinh gây khó khăn cho quá trình chẩn đoán
và điều trị bởi vì những bệnh này quá trình xủ lí cũng như phương pháp khác
10
hẳn với lác trong cơ năng bẩm sinh, do vậy việc phân biệt các bệnh đó trên
lâm sàng là rất quan trọng.
1.4.1. Giả lác trong
* Nếp quạt: Là nếp da che phủ, lấp một phần góc trong của mắt làm cho
mắt trông giống như bị lác vào trong [1].
* Khoảng cách giữa hai đồng tử hẹp : Khoảng cách giữa đồng tử của hai
mắt gần nhau hơn bình thường nên làm cho mắt có vẻ giống như lác trong [1].
* Góc Kâpp âm : Hoàng điểm nằm ở phía mũi hơn so với trục đồng tử
nên ánh phản quang sẽ nhìn thấy lệch về phía thái dương, do đó mà mắt có vẻ
lác trong [1].
Phân biệt các hiện tượng trên với lác trong cơ năng bẩm sinh thực sự
bằng phương pháp thăm khám Hischberg, cover- uncover test [1].
Hình 1.1. Giả lác trong
1.4.2. Hội chứng Duane typ I
Đây là môt hội chứng bẩm sinh hay gặp ở trẻ em biểu hiện bệnh thường
ở một mắt, chỉ có khoảng 20% có ở cả hai mắt, mắt phải gặp nhiều hơn mắt
trái [1], [42], [55]
Trong hình thái điển hình thường có hạn chế vận nhãn hay mất vận
nhãn ra ngoài trong khi vận nhãn vào trong bình thường hay hạn chế nhẹ.
Ngoài ra còn có dấu hiệu kèm theo nữa là khe mi rộng ra khi mắt đưa ra ngoài và
khe mi hẹp lại cùng với nhãn cầu thụt vào trong hốc mắt khi mắt liếc vào trong.
Nguyên nhân của hội chứng Doane là do không có nhân của dây thần
kinh số VI, nên nhánh dây thần kinh III chi phối cho cơ trực trong chia thêm
nhánh chi phối cho cả cơ trực ngoài [1], [55].
1.4.3. Hội chứng Mobius
Đây là một hội chứng mà biểu hiện mắt lác vào trong ở cả hai bên kèm
theo liệt động tác liếc mắt sang ngang do liệt dây thần kinh số VI cả hai bên.
11
Ngoài ra còn có một số tổn thương khác như liệt dây thần kinh số VII làm cho
mắt nhắm không kín, gây teo lưỡi [1].
1.4.4. Hội chứng rung giật nhãn cầu có hãm
Rung giật nhãn cầu có hãm đặc trưng bởi rung giật nhãn cầu xuất hiện
sớm và kết hợp với có lác trong. triệu chứng rung giật nhãn cầu có thể mất đi
hay giảm khi mắt cố định nhìn vào trong, khi mắt liếc ra vị trí ban đầu và ra
ngoài thì rung giật nhãn cầu tăng lên và độ lác vào trong giảm đi. Có dấu hiệu
lệch đầu như : khi che một mắt thì xuất hiện lệch đầu về phía mắt bên kia để
duy trì đưa nhãn cầu vào trong [42], [55].
1.4.5. Liệt dây thần kinh số VI bẩm sinh
Biểu hiện lác trong do liệt cơ thẳng ngoài, có song thị ngang, song thị
này tăng lên khi nhìn về phía cơ bị liệt, bệnh nhân có hạn chế vận nhãn ngoài
và mặt ngoảnh sang bên cơ liệt để tránh song thị.
Để phân biệt hiện tượng này khi khám xoay đầu bệnh nhân sang một bên
thì nhãn cầu đưa ra ngoài theo hướng ngược lại với đầu hay bịt mắt bệnh
nhân trong vài giờ có thể đưa được nhãn cầu ra ngoài [1], [42], [55].
1.4.6. Lác trong do điều tiết
Lác trong do điều tiêt đôi khi rất khó phân biệt với lác trong cơ năng
bẩm sinh, dấu hiệu nhận biết là trẻ có thời kỳ nhìn thẳng trong vài tháng sau
đó xuất hiện lác trong với góc lác nhỏ không ổn định và có viễn thị trên 3D,
khi điều chỉnh đủ số kính thì độ lác giảm hay hết [1], [42], [55].
1.4.7. Lác trong cảm thụ
Là dang lác thứ phát sảy ra trong trường hợp một mắt bị mù trước hai
tuổi do đó gây lác vào trong. Khi khám cần hỏi kỹ tiền sử bệnh mắt và khám
toàn diện tìm nguyên nhân gây bênh tránh sai sót [55].
2. ĐIỀU TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH
12
Điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh là làm cho trục nhãn cầu trở về
ttrạng thái cân bằng giữa hai mắt hay gần tới trạng thái đó ( ± 5
o
) từ đó tiến
tới nâng cao thị lực và phục hồi thị giác hai mắt để duy trì trạng thái nhìn
thẳng [42], [55]. Điều trị bao gồm các phương pháp:
2.1. Điều chỉnh tật khúc xạ
Đa số bệnh nhân lác trong cơ năng bẩm sinh có viễn thị nên cần
chỉnh kính cho bệnh nhân nếu độ viễn thị ≥ + 2D để có được mức thị lực tốt
nhất [42].
2.2. Điều trị nhược thị
Đây là môt khâu rất quan trọng cho việc điều trị lác trong cơ năng bẩm
sinh nên điều trị sớm để nâng cao thị lực tạo điều kiên thuận lợi cho phục hồi
thị giác hai mắt. Có một số phương pháp để điều trị như:
* Phương pháp bịt mắt:
Thời gian bịt mắt và mắt được bịt phụ thuộc vào tình trạng mắt nhược
thị, phương pháp này thực hiện ở trẻ lớn thường khó do trẻ không phối hợp,
mất nhiều thời gian, và ít đem lại kết quả phục hồi thị lực hơn đối với trẻ nhỏ.
* Phương pháp gia phạt:
Bao gồm gia phật xa, gia phạt gần hay gia phạt toàn bộ. Thường dùng
dung dịch tra mắt Atropin đơn thuần để điều trị, khi điều trị bệnh nhân được
theo dõi định kỳ để đánh giá tiến triển của nhược thị [1], [55].
2.3. Tiêm độc tố Botulinum
Thực hiện tiêm một liều lượng nhất định Botulinum vào cơ trực trong
làm cho cơ này bị liệt trong một thời gian dài tạo điều kiện thuận lợi cho sự
tái lập cân bằng trục giữa hai mắt. Tuy nhiên tiêm thuốc này có thể gặp các
biến chứng như sụp mi thớ phát, lác ngoài liên tục ngay từ đầu và kéo dài lên
tới 2- 3 tháng.
13
Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng nên tiêm nhiều lần để duy trì kết quả
lâu dài, nhưng ngay cả khi thực hiên tiêm nhiều lần thì kết quả thu được về sự
cân bằng trục nhãn cầu và các yếu tố cảm thụ vẫn không bằng phẫu thuật
[42], [55], [56].
2.4. Phẫu thuật
Sự lựa chọn điều trị cho đa số bệnh nhân LTCNBS là phẫu thuật. Phẫu
thuật được đặt ra sau khi điều trị nhược thị đầy đủ, nếu nhược thị không được
điều trị thì nó gây cản trở cho sự phát triển TG2M [48],[61].
Nghiên cứu của Lam GC và cộng sự công bố năm 1993 [43] chỉ ra rằng
kết quả không có sự khác nhau về yếu tố vận động và cảm thụ nếu điều trị
nhược thị được trì hoãn tới sau khi phẫu thuật. Một vài bệnh nhân trong
nghiên cứu thấy nhược thị tự hết sau phẫu thuật mà không sử dụng biện
pháp điều trị nhược thị nào. Tuy nhiên việc điều trị nhược thị sau phẫu thuật
khó khăn hơn trước phẫu thuật vì khi đã phẫu thuật mắt cân bằng bệnh nhân
và gia đình người bệnh thường không tuân thủ theo phương pháp điều trị
tiếp theo do đó mà có thể mang lại kết quả phẫu thuật chưa thật sự được như
mong muốn.
3. ĐIỀU TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH BẰNG PHẪU THUẬT
3.1. Lựa chọn thời điểm thực hiện phẫu thuật
Việc lựa chọn thời điểm để tiến hành phẫu thuật vẫn còn nhiều quan
điểm chưa thống nhất. Trước đây một số tác giả như : Doggart (1950), Holton
(1952), Burke (1958), Kennedy và Canthy MC (1959), Leahey (1960), theo
quan điểm của Worth cho rằng không có thị giác hai mắt ở bệnh nhân lác
trong cơ năng bẩm sinh nên thường phẫu thuật muộn với mục đích giải quyết
vấn đề thẩm mỹ [44], [42], [55]. Ngược lại các tác giả Costenbader (1961),
Taylo (1963), Ing (1981) theo quan điểm của Shavase nghiên cứu thấy phẫu
thuật lác trong cơ năng bẩm sinh trước hai tuổi có thể mang lại thị giác hai
14
mắt ở nhiều mức độ [42], nên từ đó nhiều tác giả đã ủng hộ chọn thời điểm
phẫu thuật sớm hơn : Helveston (1999) [32], Birch (2006) [16].
Kết quả nghiên cứu của Ing (1981) [37] cho thấy mắt lác được phẫu
thuật trong vòng 2 tuổi thì có tới 80% đạt được hợp thị chu biên, còn nhóm
phẫu thuật sau 2 tuổi thì chỉ có 20% có được mức độ thị giác hai mắt này.
Chính vì vậy ngày nay nhiều tác giả đã thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân
sớm hơn vì cho rằng nên phẫu thuật càng sớm càng tốt khi bệnh nhân chưa có
nhược thị, chưa có tổn thương thị giác hai mắt, tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ
chưa xảy ra hoặc còn ít, thì phẫu thuật có thể mang lại kết quả tốt hơn [55].
3.2. Phương pháp phẫu thuật
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy theo từng trường hợp cụ thể
và khả năng, trình độ cũng như sở thích của phẫu thuật viên mà có các
phương pháp khác nhau. Đối với LTCNBS cũng có thể sử dụng nhiều phương
pháp phẫu thuật như:
3.1.2. phẫu thuật làm yếu cơ
- Phương pháp lùi cơ: Đưa chỗ bám của cơ lùi về phía sau. phẫu thuật
này có thể áp dụng với tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1].
- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden):
Khâu cố định thân cơ vào củng mạc phía sau xích đạo, thường phối hợp với
lùi cơ, được chỉ định cho góc lác không ổn định, lác ngang có định thị ngoại
tâm hay nhược thị nặng [1].
- Phẫu thuật cắt buông cơ: Cắt đứt cơ mà không cần khâu lại thường
dùng cho cơ chéo bé[1].
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: Cơ lùi được treo vào củng mạc bằng một
vòng quai bằng chỉ ở ngay vị trí cơ bám cũ chứ không khâu lùi ra phía sau.
3.1.2. Phẫu thuật làm khỏe cơ
15
- Rút ngắn cơ: Cắt bỏ một đoạn đầu của cơ và khâu lại chỗ bám cũ, rút
ngắn cơ có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn[1].
- Khâu cơ ra phía trước: Khâu cơ ra trước chỗ bám cũ. Thường dùng để
tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã lùi [1].
- Phương pháp gấp cơ: Gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một
đường ngang qua phần chân của cơ cần gấp hay hai bờ cơ về phía chỗ bám
của cơ được gấp vào củng mạc [1].
3.1.3. Lựa chọn cơ để can thiệp
- LTCNBS đơn thuần: Lùi trực trong, rút trực ngoài.
- LTCNBS kết hợp DVD: Lùi trực trên, lùi trực trên kết hợp với cố định
phía sau, rút trực dưới. DVD có xu hướng cải thiện theo thời gian, DVD được
chỉ định phẫu thuật khi có biểu hiện [48],[61].
- LTCNBS kết hợp IOOA: Lùi cơ chéo bé, cắt cơ chéo bé, di thực cơ
chéo bé có hiệu quả tốt trong trường hợp kết hợp với DVD [22], [39], [61].
- LTCNBS có hội chứng chữ A,V:
+ Chuyển chỗ bám của cơ trực ngang lên trên hay xuống dưới: Cơ trực
trong di chuyển cơ về phía đỉnh chữ A,V.Cơ trực ngoài di chuyể về phía đáy
của chữ A,V.
+ Lùi chéo đường bám của cơ trực ngang.
+ Làm yếu hay làm khỏe cơ chéo bé hay chéo lớn.
+ Di chuyển cơ trực vào trong hay ra ngoài [22],[48],[61].
3.1.4. Định lượng trong mổ lác
Có nhiều quan điểm khác nhau về định lượng trong mổ lác, các nhà
nhãn khoa Hoa kỳ đã đưa ra bảng định lượng mổ lác sau [55]:
16
Bảng 1.1. Định lượng với lác quy tụ (mổ hai mắt)
Độ lác (PD) 15 20 25 30 35 40 45
Lùi Trực trong 2
bên (mm)
3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
Rút trực ngoài 2
bên (mm)
4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 9.0
Bảng 1.2. Định lượng với lác qui tụ(mổ một mắt)
Độ lác (PD) 15 20 25 30 35 40 45
Lùi trực
trong(mm)
3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0
Rút trực
ngoài(mm)
40 50 60 70 80 90 90
Hiện nay nhiều phẫu thuật viên thực hiện lùi cơ trực trong với biên độ
lớn 6-6,5mm với trẻ dưới 5 tháng tuổi [61], 7-8mm với trẻ lớn hơn [47],[48].
Tại Việt Nam phương pháp định lượng của Hà Huy Tiến vẫn đang được
áp dụng [1]: Lùi cơ trực trong 1mm khử được 1,5 độ lác, rút cơ trực trong
1mm khử được 2 độ lác, Lùi cơ trực ngoài 1mm khử 1 độ lác, rút cơ trực
ngoài 1mm khử được được 1,5 độ lác. Phối hợp lùi và rút cơ trong cùng một lần
hiệu quả tăng 20%. Ngoài ra các phẫu thuật viên còn áp dụng linh hoạt bảng
định lượng của các tác giả nước ngoài đã mang lại kết quả rất khả quan.
3.3. Kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh
3.3.1. Kết quả về cân bằng trục nhãn cầu sau phẫu thuật
Theo tác giả Klaingguti G và cộng sự (2007) đánh giá trên 84 bệnh nhân và
theo dõi trong 5 năm cho thấy tại thời điểm nghiên cứu cân bằng trục nhãn cầu ở
mức từ 0
o
- 5
o
đạt 67%, 23% đạt từ > 5
o
- 10
o
hoặc 0 đến – 5
o
, có 9,7% phải phẫu
thuật lại [42]. Còn theo Camuglia JE (2011) nghiên cứu trên 51 bệnh nhân có độ
17
lác lớn trung bình là 65PD (từ 60 -80 PD) được phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm
sinh, kết quả được cho là thành công ở mức cân bằng trục nhãn cầu là ± 10 PD
tại các thời điểm là 100% sau 2 tháng, 95,7% vào lúc 6 tháng, 91,3% lúc 12
tháng, 77,8% sau 4 năm và 77,3% sau 8 năm và tỉ lệ phải phẫu thuật lại là 17,6%
[ 38]. Với tác giả Hiles DA (1980) [34] nghiên cứu thấy kết quả cân bằng trục
nhãn cầu sớm sau phẫu thuật cũng không duy trì được lâu dài cho nên cần phải
theo dõi suốt nhiều năm sau phẫu thuật. Tác giả đặng thị phương (2008) nghiên
cứu phẫu thuật trên 50 bệnh nhân theo dõi tại các thời điểm: lúc ra viện , sau
phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng thấy tỉ lệ cân bằng trục nhãn cầu ở
mức tốt (từ 0- 5
o
) lần lượt là: 90%, 88%, 82%, và sau 6 tháng là 80% và chưa
thấy có trường hợp nào phải phẫu thuật phải phẫu thuật tiếp theo tại thời điểm,
tuy nhiên tác giả cho rằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật giảm dần có thể do trẻ
nhỏ không phối hợp khi thăm khám gây khó khăn cho việc đánh giá độ lác trước
phẫu thuật kết hợp với đặc điểm của bệnh thường có yếu tô đi kèm như: DVD,
IOOA, nhược thị, Không có thị giác hai mắt, nên đã ảnh hưởng đến kết quả điều
trị và không giữ được mức độ cân bằng trục theo thời gian.
3.3.2. Kết quả về thị lực
Lác trong cơ năng bẩm sinh sảy ra trong thời kỳ phát triển thị lực của trẻ
nên đã ảnh hưởng không ít đến kết quả phục hồi thị lực sau phẫu thuật. Tác
giả Pulur NK (2004) nghiên cứu trên 214 bệnh nhân đã được phẫu thuật theo
dõi tới 1 năm thấy tỉ lệ không nhược thị tăng lên từ 60% trước mổ tới 78%
sau mổ tại thời điểm 1 năm [ 41]. Kết quả về vận động và cảm thụ không có
sự khác nhau nếu việc điều trị nhược thị được trì hoãn cho tới lúc phẫu thuật
sớm, thực tế một số bệnh nhân nhược thị tự hết sau phẫu thuật mà không sử
dụng biện pháp điều trị nhược thị nào Lam GC [43]. Theo tác giả Keenal MJ
nghiên cứu trên 40 trẻ được phẫu thuật có 26 trường hợp được điều trị nhược
thị trước mổ cho tới lúc phẫu thuật vẫn còn 9 bệnh nhân nhược thị. Sau khi
18
được phẫu thuật tại thời điểm theo dõi trong 9 bệnh nhân nhược thị trước mổ
tỉ lệ không nhược thị sau mổ là 66,6%, tác giả cho rằng giảm thị lực vẫn còn
tồn tại tại thời điểm sau phẫu thuật có liên quan đến lệch khúc xạ và làm cho
nhược thị tái phát. Các tác giả đều cho rằng sau khi được điều trị phẫu thuật
tình trạng nhược thị được cải thiện rõ rệt, không nhược thị tăng, tuy nhiên đối
với những trường hợp có nhược thị trước và sau phẫu thuật kể cả những
trường hợp chưa được điều trị nhược thị trước phẫu thuật thì sau phẫu thuật
vẫn cần phải tiếp tục điều trị phục hồi thị lực tích cực mới có thể phục hồi thị
lực sau phẫu thuật một cách tốt nhất.
3.3.3. Kết quả về phục hồi thị giác hai mắt
Tác giả Birch EE (2006) tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân đã phẫu
thuật lác trong cơ năng bẩm sinh và được theo dõi đánh giá kết quả tai các
thời điểm sau mổ 4 năm và 17 năm thấy rằng thị giác hai mắt ở mức đồng thị
đạt được tới 78%, tác giả cũng cho rằng phẫu thuật sơm sẽ đạt được thị giác
hai mắt cao hơn. các năm về trước cũng đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy
kết quả về thị giác hai mắt đạt được sau phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm
sinh là khá tốt, như nghiên cứu của Ing (1981) cho thấy theo dõi sau phẫu
thuât được 7 năm có 80% bệnh nhân có phù thị chu biên ở nhóm bệnh nhân
trước hai tuổi, 20% có phù thị chu biên ở nhóm bệnh nhân trên hai tuổi.
Theo Simonz HJ (2005) [54] theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật thấy
13,5% bệnh nhân có phù thị (test Tismus) khi trẻ được sáu tuổi với nhóm
được phẫu thuật trước hai tuổi, còn nhóm phẫu thuật sau hai tuổi chỉ đạt 3,9%
có phù thị với test Tismus. Còn tác giả Klaiguity G (2007) thấy có 53% bệnh
nhân có đồng thị sau theo dõi 5 năm sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của Trikalion TA (2005) [57] thực hiện phẫu thuât cho 3
nhóm trẻ tại các thời điểm thợc hiện phẫu thuật là ≤ 6 tháng, 7 đến 24 tháng,
25 đến 48 tháng sau đó theo dõi và đánh giá bệnh nhân khi trẻ được 8 tuổi thu
19
được kết quả về thị giác hai mắt ở mức độ phù thị tương ứng tại các thời điểm
như sau: 36,1%, 17,2%, 5,1%.
Các tác giả như Helveston EM (1999), Murray ADN (2007) nhận định
phẫu thuật sớm hơn 24 tháng tuổi sẽ đem lại kết quả về thị giác hai mắt cao
hơn, còn tác giả Wrigtht KW (1994) [60], Curtis R (2008) [23], cho rằng thời
điểm phẫu thuật tờ 2,5 tháng đến 3 tháng có cơ hội phục hồi thị giác hai mắt
sau phẫu thuật cao nhất.
3.3.4. Kết quả về phương pháp phẫu thuật
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng rất quan trọng cho phẫu
thuật để đạt được một kết quả cân bằng nhãn cầu tốt nhất, tuy nhiên lựa chọn
phương pháp để phẫu thuật còn phụ thuộc vào sở thích cũng như kinh nghiệm
của từng phẫu thuật viên. Tác giả Hiles DA (1980) [34] nghiên cứu thấy rằng
nhóm lùi hai cơ trực trong sau phẫu thuật 6 tháng đạt kết quả tốt là 78%, kỹ
thuật lùi cơ có ưu điểm ít gây chấn thương hơn, thời gian thực hiện nhanh và
còn có thể để lại hai cơ trực ngoài cho việc phẫu thuật bổ xung nếu có [41],
[34], tuy nhiên phương pháp lùi hai cơ trực trong nhiều cũng có thể gây tăng
nguy cơ lác ngoài muộn sau mổ. Theo đánh giá của Forrest MP (2003) [28],
Scott WE (1986) [51] cho thấy đối với độ lác lác lớn khi đánh giá chính xác
thì có thể can thiệp 3 hoặc 4 cơ cũng cho kết quả tốt. Đối với cơ chéo bé tác
giả Chimonidou E (1986) [21] nghiên cứu trên 160 bệnh nhân, 80 bệnh nhân
được phẫu thuật cắt bông cơ, 80 bệnh nhân được di thực cơ thấy rằng kết quả
là tương đương nhau.
3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả lâu dài của phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh đem lại kết quả theo các
nghiên cứu của nước ngoài là rất khả quan, góp phần tránh được nguy cơ mất
20
thị lực, mất khả năng phục hồi thị giác hai mắt dẫn tới mù lòa và ảnh hưởng
tới thẩm mĩ của trẻ. Tuy nhiên kết quả đạt được cũng vẫn còn liên quan đến
rất nhiều yếu tố do tính chất bệnh, do tuổi bệnh nhân , nên tỉ lệ phải phẫu
thuật bổ xung vẫn còn cao.
Tuổi và kết quả phẫu thuật: đây là một yếu tố đã được nhiều tác giả chú
ý đối với phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh, vì theo đặc điểm sinh lí của
quá trình phát triển thị lực và thị giác hai mắt của bệnh nhân diễn ra trong thời
kỳ bệnh tiến triển của bệnh: 3 đến 4 tháng đầu tiên thị lực phát triển nhanh
chóng [45],[53] và thị giác hai mắt được hình thành và phát triển vào khoảng
tháng thứ 2 và 3 sau đó tiếp tục hoàn thiện đầy đủ cho tới lúc 5 đến 6 tuổi, còn
giai đoạn phục hồi thị giác hai mắt thì diễn ra muộn hơn (đến 9 tuổi) [49], [2],
[7]. Theo tác giả Trikalinos TA (2005) [57] phẫu thuật cho 3 nhóm trẻ ở các
lứa tuổi ≤ 6 tháng, 7 đến 24 tháng, 25 đến 48 tháng thấy bệnh nhân đạt được
thị giác hai mắt với mức phù thị sau phẫu thuật lần lượt là 36,1%,17,2%,
5,1% sau 8 năm. Tác giả Klaiguti G (2007) [42] tiến hành nghiên cứu trên 82
bệnh nhân được phẫu thuật trước 2 tuổi theo dõi sau 5 năm cho thấy cân bằng
trục NC ở mức tốt là 67%, thị lực tăng sau mổ tới 62%, đồng thời thị giác hai
mắt đat được 53%. Không có nhược thị nặng, tuy nhiên có 10% có mức cân
bằng trục nhãn cầu ở mức kém và tỉ lệ phải phẫu thuật bổ xung là 9,7%.
Ngoài ra theo tác giả Murray ADN (2007) theo dõi trên 2 nhóm bệnh
nhân được phẫu thuật trước và sau 24 tháng tuổi đều không được điều trị
nhược thị trước và sau mổ khi bệnh nhân được 8 tuổi thấy rằng mức độ thị
giác hai mắt của nhom mổ sau 2 tuổi kém hơn.
Độ lác và kết quả phẫu thuật: Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy rằng
với lác trong cơ năng bẩm sinh nếu chẩn đoán chính xác độ lác và phẫu thuật
tốt thì sẽ đem lại kết quả thành công cao cho dù có độ lác khác nhau. Tác giả
21
Birch EE (2006) [16] nghiên cứu trên 50 bệnh nhân có độ lác trung bình là
25
o
theo dõi tại thời điểm 4 và 17 năm thấy kết quả cân bằng tốt đạt 83%. Còn
tác giả Gole GA (2011) [38] phẫu thuật cho 51 bệnh nhân lác trong cơ năng
bẩm sinh có độ lác lớn (trung bình 65PD) và theo dõi sau phẫu thuật tới thời
điểm 4 năm cho kết quả thành công là 77,8%, thời điểm sau 8 năm là 73,6%.
Với tác giả Vroman DT (2000) nghiên cứu trên 102 được phẫu thuật lùi hai cơ
trực trong ở hai nhóm bệnh nhân (nhóm 1 và nhóm 2), có độ lác tương ứng ≤
50 PD và > 50 PD thấy rằng kết quả tốt với nhóm 1 là 71% trong đó có 19%
đã trải qua phẫu thuật bổ xung do độ lác tồn dư, nhóm 2 là 29% và có 25% đã
phẫu thuật bổ xung do độ lác tồn dư. Các tác giả Forrest MP (2003) [28],
Scott (1986) [51] cho rằng đối với những độ lác lớn ≥ 30
o
khi đã xác định
chính xác thì có thể can thiệp 3 hoặc 4 cơ ngay từ đầu để giảm tỉ lệ phẫu thuật
bổ xung.
Nhược thị và kết quả phẫu thuật: đây là một yếu tố rất quan trọng trong
việc duy trì sự cân băng nhãn cầu lâu dài những trường hợp nhược thị kéo dài
sau phẫu thuật không được điều trị nhược thị, hoặc điều trị thị lực không tăng,
tình trạng nhược thị không được cải thiện thì rất rễ bị lác trở lại làm cho tỉ lệ
phẫu thuật lại trên bệnh nhân có thị lực kém tăng cao [48]. Ngiên cứu của
Lam GC (1993) chỉ ra rằng việc điều trị việc điều trị nhược thị sau phẫu thuật
khó hơn trước phẫu thuật, vì khi phẫu thuật mắt cân bằng bệnh nhân và gia
đình thường không tiếp tục điều trị nhược thị do đó không mang lại kết quả
tốt và lâu dài. Tác giả Keenan JM (1992) nghiên cứu trên 40 trẻ đã được phẫu
thuật LTCNBS thấy tỉ lệ thành công trong nhóm được điều trị phục hồi thị lực
tốt là 52%, trong khi ở nhón còn nhược thị là 3%.
Các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp với lác trong cơ năng bẩm sinh:
Theo y văn đây là những đặc điểm thường kết hợp với LTCNBS chiếm tỉ lệ
khá cao và ảnh hưởng tới kết quả của phẫu thuật. Tác giả Keenan JM (1992)
IOOA gặp là 30% và làm cho tỉ lệ phải phẫu thuật lần tiếp theo tăng . Theo
22
Keskinbora KH (2004) [41] nghiên cứu trên 214 bệnh nhân lác trong cơ năng
bẩm sinh đã phẫu thuật theo dõi từ 36 tháng đến 96 tháng cho thấy tỉ lệ phẫu
thuật lại lần tiếp theo do DVD là 18%, và IOOA cũng là 18% . Tác giả
Helveston MD (1999) nghiên cứu trên bệnh nhân mổ trước 2 tuổi cho rằng
DVD có ở hầu hết các trẻ em được phẫu thuật và sự tiến triển của nó không
liên quan đến thời điểm phẫu thuật trước 24 tháng tuổi. Các tác giả cho rằng
các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh bao
gồm : Tuổi phẫu thuật, tình trạng nhược thị, lác đứng phân ly, quá hoạt chéo
bé, rung giật nhãn cầu ẩn, và các phương pháp phẫu thuật áp dụng
3.5.Tình hình phẫu thuật LTCNBS tại Việt Nam
Ngay sau khi thành lập Viện Mắt Trung Ương (1957) vào những năm đầu
tiên tại khoa mắt trẻ em đã tiến hành phẫu thuật lác cho cả người lớn và trẻ
em, cũng từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về các lĩnh vực khác nhau của
bệnh lác như: Hà Huy Tiến (1975) [12] nghiên cứu về định lượng trong phẫu
thuật lác cơ năng trong đó có LTCNBS và bảng định lượng này vẫn được hầu
hết các phẫu thuật viên áp dụng rộng rãi.
Năm 2002 Luân Thị Loan – Hà Huy Tiến “ Nghiên cứu các hình thái lâm
sàng lác cơ năng quy tụ và kết quả xử lý phẫu thuật” trong đó có 49 bệnh
nhân LTCNBS được phẫu thuật trên 3 tuổi, nhóm từ 3-5 tuổi chỉ chiếm
22,44%, tỷ lệ mất TG2M là 59% [4].
Năm 2008 nhóm nghiên cứu của Đặng Thị Phương “ Đánh giá kết quả
phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh”cho thấy kết quả thẳng trục
nhãn cầu sau phẫu thuật 6 tháng chiếm 80%, tỷ lệ không nhược thị tăng, thị
giác hai mắt được phục hồi dần: Trước phẫu thuật 100% bệnh nhân thử thị lực
được không có TG2M, sau phẫu thuật 6 tháng 24,2% bệnh nhân có TG2M ở
mức đồng thị.
23
Trong những năm gần đây tại khoa Mắt Trẻ Em Bệnh viện Mắt Trung
Ương đã tiến hành phẫu thuật cho trẻ em LTCNBS ở độ tuổi nhỏ ≤ 5 tuổi
nhằm phục hồi lại TG2M tốt hơn cho trẻ, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu
nào công bố kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật LTCNBS vì vậy chúng tôi
nghiên cứu đề tài này nhằm bổ xung thêm hiểu biết về phẫu thuật điều trị
LTCNBS.
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tui tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân LTCNBS đã
được phẫu thuật ≤ 5 tuổi tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương từ tháng 1 năm 2006
đến hết tháng 12 năm 2010.
Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đến khám lại theo hẹn.
- Không mắc bệnh toàn thân.
- Không có bệnh khác về mắt.
- Đủ sức khỏe để cộng tác, gia đình và người bệnh đồng ý tham gia
nghiên cứu.
- Hồ sơ ghi chép đầy đủ rõ ràng chính xác các thông tin cần nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
* Phương tiện thăm khám:
Bao gồm các phương tiện có sẵn ở khoa Mắt Trẻ em Bệnh viện Mắt
Trung ương:
25
-Bảng thị lực Snellen, bảng thị lực hình.
-Hộp thử kính
-Bộ lăng kính
-Máy soi đáy mắt
-Máy soi bóng đồng tử, thước Parent, máy đo khúc xạ tự động.
-Máy Synoptophore
- Bảng Titmus (đánh giá mức độ phù thị)
-Máy sinh hiển vi khám bệnh.
-Một số thuốc giãn đồng tử liệt điều tiết: Atropin 0,5%, Cyclogyl 1%.
* Phương tiện theo dõi.
- Hồ sơ bệnh án lưu.
- Bệnh án nghiên cứu.
- Các tài liệu tham khảo khi nghiên cứu.
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu.
- Chúng tui tập hợp toàn bộ hồ sơ của những bệnh nhân trong đối tượng
nghiên cứu, thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân
thuộc tiêu chuẩn lựa chọn.
- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại.
- Tiến hành khám đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu.
* Đánh giá tình hình bệnh nhân
+ Dựa vào thông tin lấy từ hồ sơ lưu bao gồm:
- Phần hành chính: tuổi, giới, địa chỉ của bệnh nhân và người nhà
- Tình trạng bệnh nhân:
Last edited by a moderator: