Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
Câu hỏi 1: Chẩn đoán và xử trí RTĐ trong 3 tháng cuối
Gọi là RTĐ khi bánh rau không bám htoàn vào thân và đáy TC mà 1 phần hay toàn bộ b/ rau
bám vào đoạn dới lan tới lỗ trong cổ TC => cản trở đờng ra của thai nhi khi CD, do đó gây ch/
máu và làm cho ngôi bình chỉnh không tốt gây đẻ khó.
RTĐ là một trong những bệnh lý của brau về vị trí bám, gây chmáu trong 3 tháng cuối của
thai kì, trong cdạ và sau đẻ, do đó RTĐ là một trong những ccứu chảy máu trong sản khoa.
RTĐ hay gặp ở bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần hoặc
có tiền sử MLT.
Vấn đề quan trọng trong xử trí RTĐ là phải ch.đoán đúng và xử trí kịp thời, nhằm ngăn chặn
1 trong 5 tai biến sản khoa (ch/máu).
Ngy nay vi s h tr SA => giỳp c sm.
Tuỳ theo vị trí giải phẫu của brau, phân loại: RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, RTĐ tr.tâm,
RTĐ tr tâm không h/toàn.
1. Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng: Triệu chứng chính là ra máu ÂĐ với các tính chất sau:
Đột ngột, tự nhiên, tự phát, không đau bụng, không kèm CCTC, thờng vào ban đêm.
Thng xy ra vo 3th cui.
Chảy máu đỏ tơi, máu loãng có thể lẫn máu cục
Số lợng:
+ Máu chảy ra có thể ít hay nhiều,
+ Máu chảy một cách ồ ạt rồi ít dần, màu thẫm lại, không điều trị gì có thể tự cầm sau ít
ngày.
Chảy máu tái phát từng đợt với tính chất:
+ Lợng máu chảy lần sau nhiều hơn lần trớc,
+ Khoảng cách giữa các đợt ngắn lại,
+ Thời gian chảy máu lần sau dài hơn lần trớc
Có nhiều TH RTĐ không chảy máu, phát hiện bằng SÂ.
Toàn thân: RTĐ hay gây ch máu nên toàn trạng thờng có tình trạng thiếu máu.
Mức độ thiếu máu còn tuỳ từng trường hợp vào sl máu mất:
+ Nếu mất máu ít, toàn trạng ít thay đổi;
+ Nếu mất máu nhiều, toàn trạng là hội chứng thiếu máu cấp tính.
Tr/ch thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, sản phụ mệt mỏi có thể e sợ hay hốt hoảng.
Có tình trạng shock nếu mất máu nhiều: Mạch nhanh, nhịp thở nhanh, HA tụt/ kẹt, vã mồ hôi,
chi lạnh.
Thực thể:
Nhìn:
2
+ Tử cung hình trứng (thờng là ngôi dọc) hay bè ngang (thờng là ngôi ngang) tuỳ
thuộc vào ngôi thai.
+ Dấu hiệu này không có giá trị mà chỉ có khả năng giúp ta nghĩ tới RTĐ khi có những
dấu hiệu khác kèm theo.
Sờ nắn đợc các phần của thai nhi, trong RTĐ thờng gặp những ngôi bất thờng: ngôi đầu cao
lỏng, ngôi ngang, ngôi ngợc...
Nghe tim thai: giỳp tiờn lng x trớ.
+ Nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt,
+ Nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi không nghe thấy tim thai.
Khám trong
Bằng mỏ vịt hay van ÂĐ: Có thể loại trừ với các bệnh gây chảy máu từ tổn thơng ở
cổ TC: lộ tuyến CTC, viêm loét CTC, polyp CTC, K CTC,..
Bằng tay (nên hạn chế):
Thấy ngôi còn cao,
Cổ tử cung có thể bị lệch, bên bị lệch là nơi rau bám.
Qua túi cùng, giữa ngôi và ngón tay có cảm giác thấy 1 lớp đệm dày khác với
ối đó là bánh rau bám vào đoạn dới tử cung.
Ko nên thô bạo khi khám nhất là cho ngón tay vào lỗ CTC để tìm brau, sẽ
gây chảy máu.
Các triệu chứng trên LS khi cha chuyển dạ thờng không đặc hiệu để ch/ đoán (+) mà chỉ có thể
nghi ngờ là RTĐ.
Tiến triển của RTĐ khó lờng trớc, có khi hết ch máu có khi ch máu nhiều hơn, thờng là CM
tái phát nhẹ. Đa số chảy máu trong RTĐ TT hay bán TT phải can thiệp, dễ gây đẻ non do các
nguyên nhân OVN, sa dây rau, nhiễm khuẩn nhẹ do máu ứ đọng ở CTC, rau bong do CCTC.(b)
2. Cận LS
Siêu âm:
+ Thấy rõ rau bám thấp xuống đoạn dới TC ở các mức độ khác nhau,
+ o đợc kh/cách từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC
+ ĐK: bàng quang có đủ nớc tiểu.
+ đợc các thể LS (phân loại theo siêu âm, theo giải phẫu).
Theo dõi sự di chuyển vị trí của b/rau trong 3 tháng cuối thai kỳ.
Đánh giá đợc tình trạng của thai nhi, ngôi thai, đk lỡng đỉnh, chu vi bụng, hoạt động của tim
thai, chỉ số ối, trọng lợng thai...
u điểm
+ chính xác > 80%
+ Nhanh, thực hiện dễ khi đang chảy máu, là thủ thuật không xâm phạm
3
+ Có khả năng trớc khi có biểu hiện LS là chảy máu
Trớc đây còn dùng các phơng pháp sau để RTĐ, nay ít dùng:
Chụp XQ = tia mềm (ko quá 3R): có thể thấy hình mờ của b/rau khi RTĐ ở trớc ngôi thai,
làm cho ngôi đầu cao.
Chụp XQ = bơm thuốc vào đm tử cung qua đm đùi: nguy hiểm cho thai nhi.
Chụp XQ có có bơm thuốc cản quang vào bàng quang: có thể thấy hình thuốc cản quang ở
bàng quang giống nh đầu thai nhi đội mũ nồi. Khuyến cáo không nên dùng XQ để RTĐ vì thai
bị nhiễm xạ.
Đồng vị phóng xạ: I125, I131, I132, Na24, chính xác nhng tốn tiền và thời gian. Khó xác định
khi b/rau mỏng, ngôi ngang, có tĩnh mạch giãn to trớc cột sống.
Các XN khác: CTM đánh giá mức độ mất máu.
2. xác định: dựa vào các tr/chứng LS và siêu âm nh đã mô tả.
3. phân biệt: (với các trờng hợp chảy máu trong 3 tháng cuối)
Doạ đẻ non:
Giống: Ra máu ÂĐ trong 3 tháng cuối
Khác: Có đau bụng, có cơn co TC
Máu chảy rỉ rả không tự cầm
SÂ: rau bám ở thân TC
Ko có TS ra máu ÂĐ 3 tháng cuối
Rau bong non
Giống: Ra máu ÂĐ
Khác: Ra máu ÂĐ, máu đen, loãng, không đông
Đau bụng nhiều
Có HC NĐTN, protein niệu cao, hay có choáng
Bụng to nhanh, TC cờng tính/ cứng nh gỗ
Tim thai thay đổi
Sinh sợi huyết giảm or = 0
SÂ: rau bám ở vị trí bth, có khối máu tụ sau rau
Vỡ TC:
Giống: Ra máu ÂĐ
Khác: Có dấu hiệu doạ vỡ (trừ TH tử cung có sẹo mổ cũ)
Khi đã vỡ TC: không có cơn co TC và có thể sờ thấy thai ngay dới da bụng
Sốc do mất máu
Ko có TS ra máu ÂĐ trong 3 thánh cuối
Với một số bệnh khác:
Bệnh lý ở CTC: Đứt mạch máu lỗ trong CTC
K CTC
Polyp CTC chảy máu
Giống: Ra máu ÂĐ
4
Khác: Khám = mỏ vịt/ van ÂĐ thấy máu chảy ra từ tổn thg CTC
SÂ: Rau bám ở vị trí bình thờng
Rách cùng đồ
Đứt mạch máu dây rau: chảy máu đỏ tơi, tim thai suy rất nhanh
Phân su có máu: xảy ra ngay sau khi bấm ối, ngời mẹ vẫn bình thờng.
4. Điều trị ()
Nguyờn tc : cu m l chớnh, cú chiu c ti con.
4.1 Chăm sóc điều dỡng
Khuyên BN vào viện để theo dõi dù máu đã cầm và để dự phòng cho lần sau.
Nghỉ ngơi tại giờng, hạn chế đi lại, tránh nằm ghép
Chế độ ăn uống: giàu dinh dỡng để đảm bảo trọng lợng của thai, hạn chế chất kích thích.
Chống táo bón, ăn nhiều chất xơ.
Theo dõi: tình trạng mẹ, số lần chảy máu, số lợng máu mất, CTM, các XN cần thiết cho 1
cuộc mổ khi có chỉ định.
tình trạng thai
4.2 Tránh thăm khám ÂĐ bằng tay
4.3 Dùng thuốc
Giảm co bóp TC
+ Papaverin 0,04g-0,4g/ngày, chia làm nhiều lần, tiêm TM hay tiêm bắp (TB) trong
những ngày đầu, những ngày sau có thể dùng dạng uống. Có thể dùng Spasfon,
Spasmaverin.
+ Salbutamol là thuốc chống co thắt khí quản, có tác dụng giảm cơn co TC. Truyền
Salbutamol < 20mcg/phút để khống chế cơn co sau đó uống rải rác trong ngày để duy
trì tdụng.
CCĐ: Nhồi máu cơ tim, suy vành, THA, Basedow
Theo dõi nhịp tim khi dùng thuốc
+ Có thể cho Progesteron khi thai ở tháng thứ 6, liều cao 25mg-50mg/ngày, TB sâu, dùng
5-7 ngày.
+ Aspirin là thuốc giảm đau hạ nhiệt nhng có tdụng đối kháng Prostaglandin (là chất gây
CCTC). Chỉ dùng cho thai < 32 tuần. Dùng từ 3-5 ngày.
+ Isoprenalin (Isuprel): viên 1mg, ngậm dới lỡi, tăng dần liều từ 1/8 viên, theo dõi mạch
của BN: nếu > 100 l/ph -> thay thuốc khác
+ Ritodrin HCl
Có td trên 2, làm giãn cơ TC mạnh, ức chế cơn co TC về tần số và cờng độ
CĐ: đtrị dọa đẻ non trên thai > 20 tuần, suy thai cấp
Td phụ: làm tăng nhịp tim của mẹ và thai -> theo dõi mạch, nếu nhịp tim của mẹ >
120 l/ph -> ngừng thuốc
+ Terbutalin sulfat
5
Td: kích thích thụ thể 2, giãn cơ TC, ức chế giải phóng chất gây co thắt nội sinh,
ức chế phù
Liều: 5 7,5 mg/ngày, max 10 15 mg/ngày
CĐ: ức chế cơn co TC trong sản khoa (dọa đẻ non, giảm cơn co trong RTĐ...)
Td phụ: nhức đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, đôi khi hạ HA
Kháng sinh nhóm B-lactam chống NK. Vì RTĐ gây chảy máu là môi trờng dễ NK đờng sinh
dục dới tạo ra Prostaglandin.b
Corticoid giúp trởng thành phổi, tránh bệnh màng trong cho trẻ đẻ non. Dexamethason 4mg x
4ngày mỗi đợt, TB hay TMC.
Thuốc nhuận tràng chống táo bón: MgSO4, Na2SO4, uống.
Nếu thiếu máu: viên sắt, vit B 12, nếu cần thiết truyền máu tơi cùng nhóm với khối lợng ít mỗi
lần 100ml.
4.4 Xử trí sản khoa
Nếu chảy máu nhiều, nội khoa không KQ Đình chỉ thai nghén = mổ lấy thai (MLT) để cầm
máu cứu mẹ là chính, không kể tuổi thai.
+ Nếu tuổi thai < 8 tháng, con ớc < 2000g:
Nên bấm ối để cầm máu và gây chuyển dạ (trừ RTĐ TT hoàn toàn hay ko
htoàn).
Trẻ non tháng quá dù khi mổ ra còn sống, nhng tỷ lệ chết trong những ngày
sau đẻ cũng cao.
+ Nếu thấy thai bé quá mà khả năng đẻ đờng dới không nguy hiểm cho mẹ, có thể tiến hành
các thủ thuật sản khoa: nội xoay, đại kéo thai, chọc óc kẹp sọ, foóc xép...Hiện nay rất ít
làm.
+ Nếu tuổi thai > 8 tháng, con ớc > 2000g:
Có khả năng sống đợc, nếu chảy máu tái diễn nhiều lần nên chủ động MLT,
ko nên chờ CD gây chảy máu nhiều, khó cứu con.
Nếu chảy máu ít, nội khoa có KQ giữ thai tới khi đủ tháng:
+ Nên giữ BN trong viện, tiếp tục đtrị nội khoa, theo dõi sự phát triển cùng tình trạng
của thai và b/rau, làm các XN cần thiết(CTM, XN chờ mổ).
+ Khi thai đủ 38 tuần trở lên, ta nên đánh giá tuổi thai, trọng lợng thai, xác định lại loại
RTĐ thuộc loại nào để có xử trí phù hợp.
Nếu RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên:
+ Khi CD, chủ động bấm ối cầm máu & cho đẻ đờng dới.
+ Chú ý kthuật bấm ối trong RTĐ: xé màng ối dọc thao bờ Brau để tránh thơng tổn múi
rau và loại bỏ htoàn sự lôi kéo của màng ối với brau.
+ Hầu hết các TH đều cầm máu, nếu không cầm máu -> mổ lấy thai
Nếu RTĐ TT (htoàn hay không hoàn toàn) nên chủ động MLT trớc khi CD để tránh chảy máu.
Chú ý kthuật MLT trong RTĐ: (câu 2).
6
7
Câu hỏi 2: & xử trí RTĐ trong chuyển dạ (CD).
Đại cơng (câu 1).
1. Triệu chứng LS
Cơ năng
BN đã có tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối thời kì thai nghén với các tính chất tự nhiên, tự
cầm và tái phát.
Nay tự nhiên ra máu ÂĐ :
+ Mỏu ti, lng mỏu ct nhiu hay ớt tựy tr/h.
+ ồ ạt, máu đỏ tơi lẫn máu cục=> RT trung tõm hon ton.
+ Nếu thể RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, có thể ra máu ít hơn.
Kèm theo sản phụ thấy đau bụng cơn tăng dần (CCTC khi CD).
Dấu hiệu ra nhầy hồng lẫn vào dấu hiệu ra máu nên không rõ
Toàn thân
tuỳ từng trường hợp mức độ mất máu:
+ Nếu mất máu ít, toàn trạng ít thay đổi;
+ Nếu mất máu nhiều, toàn trạng là hội chứng thiếu máu cấp tính.
Triệu chứng mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sản phụ mệt mỏi có
thể e sợ hay hốt hoảng.
Mạch nhanh thậm chí truỵ mạch, nhịp thở nhanh, HA giảm nhiều hay ít tuỳ lợng máu mất.
Ton trng bn cũn ph thuc kt qu t avf chm súc sn ph khi nm vin trong 3th cui.
Thực thể
Nhìn: tử cung hình trứng (thờng là ngôi dọc) hay bè ngang ( thờng là ngôi ngang) tuỳ thuộc
vào ngôi thai.
Nắn: Thấy ngôi đầu cao lỏng hay ngôi thai bất thờng: ngôi ngang, ngôi ngợc...
Nghe tim thai:
+ Nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt,
+ Nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi không nghe thấy tim thai.
Cơn co TC (+)
Thăm ÂĐ bằng tay: Thăm ÂĐ = tay để ch/ đoán RTĐ dễ gây bong rau gây chảy máu ồ ạt,
nguy hiểm cho tính mạng sản phụ. Hiện nay ngời ta khuyên không nên dùng.
+ ngôi cao
+ Khi CTC cha mở, mới đang xoá, thăm qua túi cùng thấy cảm giác đệm của b/rau.
8
+ Khi CTC cha xoá còn dài nhng hé mở nh CTC của ngời con rạ, với RTĐ TT h/toàn có
thể sờ thấy các múi rau bịt kín CTC.
+ Khi CTC đang mở
RTĐ TT không h/toàn: nếu sờ thấy cả múi rau và đầu ối
RTĐ bám mép: nếu sờ thấy đầu ối và mép b/rau cạnh lỗ CTC, b/rau không che lấp
CTC. Chú ý có thể nhầm máu cục với múi rau và kết luận là tr. tâm h/ toàn.
RTĐ bám bên: nếu chỉ sờ thấy màng ối dầy cứng.
Thăm ÂĐ bằng mỏ vịt hay van ÂĐ:
+ Khi CTC đang mở có thể thấy rõ màng ối & rau ch/ đoán thể RTĐ.
+ Có thể nhận thấy tổn thơng CTC nếu có.
+ Thỏy mỏu t l CTC chy ra.
+ Đây là ph/pháp thăm trong tốt nhất hiện nay, nhẹ nhàng, chính xác, không gây ch/máu.
2. Cận LS: ít dùng các ph/pháp cận LS trong ch/dạ.
Nếu LS khó khăn, có thể dùng siêu âm (+) vị trí b/rau
XN: CTM (HC, Hb, HCT) đánh giá mức độ mất máu.
3. xác định = LS + siêu âm.
4. phân biệt
Ch/dạ đẻ
Giống: Ra máu ÂĐ, máu đỏ tơi
Đau bụng cơn, cơn co CT
CTC xóa mở, thành lập đầu ối
Khác: không có TS ra máu ÂĐ 3 tháng cuối với t/ch của RTĐ
Ra nhầy hồng ÂĐ, ra máu ÂĐ ít, toàn trạng ít thay đổi
SÂ: rau bám ở thân và đáy TC
Rau bong non
Giống: Ra máu ÂĐ
Khác: Ra máu ÂĐ, máu đen, loãng, không đông
Đau bụng nhiều
Có HC NĐTN, protein niệu cao, hay có choáng
Bụng to nhanh, TC cờng tính/ cứng nh gỗ
Tim thai thay đổi
Sinh sợi huyết giảm or = 0
SÂ: rau bám ở vị trí bth, có khối máu tụ sau rau
Vỡ TC tự nhiên trong CD, do thủ thuật sản khoa, do quá liều thuốc tăng co TC
Giống: Ra máu ÂĐ
Khác: Có dấu hiệu doạ vỡ (trừ TH tử cung có sẹo mổ cũ)
9
Khi đã vỡ TC: không có cơn co TC và có thể sờ thấy thai ngay dới da bụng
Sốc do mất máu
Ko có TS ra máu ÂĐ trong 3 thánh cuối
Chảy máu đờng SD trong CD: do tổn thơng CTC, ÂĐ, do sang chấn...
Đặt mỏ vịt có thể xác định đợc tổn thơng ở CTC
SÂ cho (+)
4. Xử trí
4.1 Nguyên tắc xử trí RTĐ
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Câu hỏi 1: Chẩn đoán và xử trí RTĐ trong 3 tháng cuối
Gọi là RTĐ khi bánh rau không bám htoàn vào thân và đáy TC mà 1 phần hay toàn bộ b/ rau
bám vào đoạn dới lan tới lỗ trong cổ TC => cản trở đờng ra của thai nhi khi CD, do đó gây ch/
máu và làm cho ngôi bình chỉnh không tốt gây đẻ khó.
RTĐ là một trong những bệnh lý của brau về vị trí bám, gây chmáu trong 3 tháng cuối của
thai kì, trong cdạ và sau đẻ, do đó RTĐ là một trong những ccứu chảy máu trong sản khoa.
RTĐ hay gặp ở bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần hoặc
có tiền sử MLT.
Vấn đề quan trọng trong xử trí RTĐ là phải ch.đoán đúng và xử trí kịp thời, nhằm ngăn chặn
1 trong 5 tai biến sản khoa (ch/máu).
Ngy nay vi s h tr SA => giỳp c sm.
Tuỳ theo vị trí giải phẫu của brau, phân loại: RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, RTĐ tr.tâm,
RTĐ tr tâm không h/toàn.
1. Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng: Triệu chứng chính là ra máu ÂĐ với các tính chất sau:
Đột ngột, tự nhiên, tự phát, không đau bụng, không kèm CCTC, thờng vào ban đêm.
Thng xy ra vo 3th cui.
Chảy máu đỏ tơi, máu loãng có thể lẫn máu cục
Số lợng:
+ Máu chảy ra có thể ít hay nhiều,
+ Máu chảy một cách ồ ạt rồi ít dần, màu thẫm lại, không điều trị gì có thể tự cầm sau ít
ngày.
Chảy máu tái phát từng đợt với tính chất:
+ Lợng máu chảy lần sau nhiều hơn lần trớc,
+ Khoảng cách giữa các đợt ngắn lại,
+ Thời gian chảy máu lần sau dài hơn lần trớc
Có nhiều TH RTĐ không chảy máu, phát hiện bằng SÂ.
Toàn thân: RTĐ hay gây ch máu nên toàn trạng thờng có tình trạng thiếu máu.
Mức độ thiếu máu còn tuỳ từng trường hợp vào sl máu mất:
+ Nếu mất máu ít, toàn trạng ít thay đổi;
+ Nếu mất máu nhiều, toàn trạng là hội chứng thiếu máu cấp tính.
Tr/ch thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, sản phụ mệt mỏi có thể e sợ hay hốt hoảng.
Có tình trạng shock nếu mất máu nhiều: Mạch nhanh, nhịp thở nhanh, HA tụt/ kẹt, vã mồ hôi,
chi lạnh.
Thực thể:
Nhìn:
2
+ Tử cung hình trứng (thờng là ngôi dọc) hay bè ngang (thờng là ngôi ngang) tuỳ
thuộc vào ngôi thai.
+ Dấu hiệu này không có giá trị mà chỉ có khả năng giúp ta nghĩ tới RTĐ khi có những
dấu hiệu khác kèm theo.
Sờ nắn đợc các phần của thai nhi, trong RTĐ thờng gặp những ngôi bất thờng: ngôi đầu cao
lỏng, ngôi ngang, ngôi ngợc...
Nghe tim thai: giỳp tiờn lng x trớ.
+ Nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt,
+ Nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi không nghe thấy tim thai.
Khám trong
Bằng mỏ vịt hay van ÂĐ: Có thể loại trừ với các bệnh gây chảy máu từ tổn thơng ở
cổ TC: lộ tuyến CTC, viêm loét CTC, polyp CTC, K CTC,..
Bằng tay (nên hạn chế):
Thấy ngôi còn cao,
Cổ tử cung có thể bị lệch, bên bị lệch là nơi rau bám.
Qua túi cùng, giữa ngôi và ngón tay có cảm giác thấy 1 lớp đệm dày khác với
ối đó là bánh rau bám vào đoạn dới tử cung.
Ko nên thô bạo khi khám nhất là cho ngón tay vào lỗ CTC để tìm brau, sẽ
gây chảy máu.
Các triệu chứng trên LS khi cha chuyển dạ thờng không đặc hiệu để ch/ đoán (+) mà chỉ có thể
nghi ngờ là RTĐ.
Tiến triển của RTĐ khó lờng trớc, có khi hết ch máu có khi ch máu nhiều hơn, thờng là CM
tái phát nhẹ. Đa số chảy máu trong RTĐ TT hay bán TT phải can thiệp, dễ gây đẻ non do các
nguyên nhân OVN, sa dây rau, nhiễm khuẩn nhẹ do máu ứ đọng ở CTC, rau bong do CCTC.(b)
2. Cận LS
Siêu âm:
+ Thấy rõ rau bám thấp xuống đoạn dới TC ở các mức độ khác nhau,
+ o đợc kh/cách từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC
+ ĐK: bàng quang có đủ nớc tiểu.
+ đợc các thể LS (phân loại theo siêu âm, theo giải phẫu).
Theo dõi sự di chuyển vị trí của b/rau trong 3 tháng cuối thai kỳ.
Đánh giá đợc tình trạng của thai nhi, ngôi thai, đk lỡng đỉnh, chu vi bụng, hoạt động của tim
thai, chỉ số ối, trọng lợng thai...
u điểm
+ chính xác > 80%
+ Nhanh, thực hiện dễ khi đang chảy máu, là thủ thuật không xâm phạm
3
+ Có khả năng trớc khi có biểu hiện LS là chảy máu
Trớc đây còn dùng các phơng pháp sau để RTĐ, nay ít dùng:
Chụp XQ = tia mềm (ko quá 3R): có thể thấy hình mờ của b/rau khi RTĐ ở trớc ngôi thai,
làm cho ngôi đầu cao.
Chụp XQ = bơm thuốc vào đm tử cung qua đm đùi: nguy hiểm cho thai nhi.
Chụp XQ có có bơm thuốc cản quang vào bàng quang: có thể thấy hình thuốc cản quang ở
bàng quang giống nh đầu thai nhi đội mũ nồi. Khuyến cáo không nên dùng XQ để RTĐ vì thai
bị nhiễm xạ.
Đồng vị phóng xạ: I125, I131, I132, Na24, chính xác nhng tốn tiền và thời gian. Khó xác định
khi b/rau mỏng, ngôi ngang, có tĩnh mạch giãn to trớc cột sống.
Các XN khác: CTM đánh giá mức độ mất máu.
2. xác định: dựa vào các tr/chứng LS và siêu âm nh đã mô tả.
3. phân biệt: (với các trờng hợp chảy máu trong 3 tháng cuối)
Doạ đẻ non:
Giống: Ra máu ÂĐ trong 3 tháng cuối
Khác: Có đau bụng, có cơn co TC
Máu chảy rỉ rả không tự cầm
SÂ: rau bám ở thân TC
Ko có TS ra máu ÂĐ 3 tháng cuối
Rau bong non
Giống: Ra máu ÂĐ
Khác: Ra máu ÂĐ, máu đen, loãng, không đông
Đau bụng nhiều
Có HC NĐTN, protein niệu cao, hay có choáng
Bụng to nhanh, TC cờng tính/ cứng nh gỗ
Tim thai thay đổi
Sinh sợi huyết giảm or = 0
SÂ: rau bám ở vị trí bth, có khối máu tụ sau rau
Vỡ TC:
Giống: Ra máu ÂĐ
Khác: Có dấu hiệu doạ vỡ (trừ TH tử cung có sẹo mổ cũ)
Khi đã vỡ TC: không có cơn co TC và có thể sờ thấy thai ngay dới da bụng
Sốc do mất máu
Ko có TS ra máu ÂĐ trong 3 thánh cuối
Với một số bệnh khác:
Bệnh lý ở CTC: Đứt mạch máu lỗ trong CTC
K CTC
Polyp CTC chảy máu
Giống: Ra máu ÂĐ
4
Khác: Khám = mỏ vịt/ van ÂĐ thấy máu chảy ra từ tổn thg CTC
SÂ: Rau bám ở vị trí bình thờng
Rách cùng đồ
Đứt mạch máu dây rau: chảy máu đỏ tơi, tim thai suy rất nhanh
Phân su có máu: xảy ra ngay sau khi bấm ối, ngời mẹ vẫn bình thờng.
4. Điều trị ()
Nguyờn tc : cu m l chớnh, cú chiu c ti con.
4.1 Chăm sóc điều dỡng
Khuyên BN vào viện để theo dõi dù máu đã cầm và để dự phòng cho lần sau.
Nghỉ ngơi tại giờng, hạn chế đi lại, tránh nằm ghép
Chế độ ăn uống: giàu dinh dỡng để đảm bảo trọng lợng của thai, hạn chế chất kích thích.
Chống táo bón, ăn nhiều chất xơ.
Theo dõi: tình trạng mẹ, số lần chảy máu, số lợng máu mất, CTM, các XN cần thiết cho 1
cuộc mổ khi có chỉ định.
tình trạng thai
4.2 Tránh thăm khám ÂĐ bằng tay
4.3 Dùng thuốc
Giảm co bóp TC
+ Papaverin 0,04g-0,4g/ngày, chia làm nhiều lần, tiêm TM hay tiêm bắp (TB) trong
những ngày đầu, những ngày sau có thể dùng dạng uống. Có thể dùng Spasfon,
Spasmaverin.
+ Salbutamol là thuốc chống co thắt khí quản, có tác dụng giảm cơn co TC. Truyền
Salbutamol < 20mcg/phút để khống chế cơn co sau đó uống rải rác trong ngày để duy
trì tdụng.
CCĐ: Nhồi máu cơ tim, suy vành, THA, Basedow
Theo dõi nhịp tim khi dùng thuốc
+ Có thể cho Progesteron khi thai ở tháng thứ 6, liều cao 25mg-50mg/ngày, TB sâu, dùng
5-7 ngày.
+ Aspirin là thuốc giảm đau hạ nhiệt nhng có tdụng đối kháng Prostaglandin (là chất gây
CCTC). Chỉ dùng cho thai < 32 tuần. Dùng từ 3-5 ngày.
+ Isoprenalin (Isuprel): viên 1mg, ngậm dới lỡi, tăng dần liều từ 1/8 viên, theo dõi mạch
của BN: nếu > 100 l/ph -> thay thuốc khác
+ Ritodrin HCl
Có td trên 2, làm giãn cơ TC mạnh, ức chế cơn co TC về tần số và cờng độ
CĐ: đtrị dọa đẻ non trên thai > 20 tuần, suy thai cấp
Td phụ: làm tăng nhịp tim của mẹ và thai -> theo dõi mạch, nếu nhịp tim của mẹ >
120 l/ph -> ngừng thuốc
+ Terbutalin sulfat
5
Td: kích thích thụ thể 2, giãn cơ TC, ức chế giải phóng chất gây co thắt nội sinh,
ức chế phù
Liều: 5 7,5 mg/ngày, max 10 15 mg/ngày
CĐ: ức chế cơn co TC trong sản khoa (dọa đẻ non, giảm cơn co trong RTĐ...)
Td phụ: nhức đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, đôi khi hạ HA
Kháng sinh nhóm B-lactam chống NK. Vì RTĐ gây chảy máu là môi trờng dễ NK đờng sinh
dục dới tạo ra Prostaglandin.b
Corticoid giúp trởng thành phổi, tránh bệnh màng trong cho trẻ đẻ non. Dexamethason 4mg x
4ngày mỗi đợt, TB hay TMC.
Thuốc nhuận tràng chống táo bón: MgSO4, Na2SO4, uống.
Nếu thiếu máu: viên sắt, vit B 12, nếu cần thiết truyền máu tơi cùng nhóm với khối lợng ít mỗi
lần 100ml.
4.4 Xử trí sản khoa
Nếu chảy máu nhiều, nội khoa không KQ Đình chỉ thai nghén = mổ lấy thai (MLT) để cầm
máu cứu mẹ là chính, không kể tuổi thai.
+ Nếu tuổi thai < 8 tháng, con ớc < 2000g:
Nên bấm ối để cầm máu và gây chuyển dạ (trừ RTĐ TT hoàn toàn hay ko
htoàn).
Trẻ non tháng quá dù khi mổ ra còn sống, nhng tỷ lệ chết trong những ngày
sau đẻ cũng cao.
+ Nếu thấy thai bé quá mà khả năng đẻ đờng dới không nguy hiểm cho mẹ, có thể tiến hành
các thủ thuật sản khoa: nội xoay, đại kéo thai, chọc óc kẹp sọ, foóc xép...Hiện nay rất ít
làm.
+ Nếu tuổi thai > 8 tháng, con ớc > 2000g:
Có khả năng sống đợc, nếu chảy máu tái diễn nhiều lần nên chủ động MLT,
ko nên chờ CD gây chảy máu nhiều, khó cứu con.
Nếu chảy máu ít, nội khoa có KQ giữ thai tới khi đủ tháng:
+ Nên giữ BN trong viện, tiếp tục đtrị nội khoa, theo dõi sự phát triển cùng tình trạng
của thai và b/rau, làm các XN cần thiết(CTM, XN chờ mổ).
+ Khi thai đủ 38 tuần trở lên, ta nên đánh giá tuổi thai, trọng lợng thai, xác định lại loại
RTĐ thuộc loại nào để có xử trí phù hợp.
Nếu RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên:
+ Khi CD, chủ động bấm ối cầm máu & cho đẻ đờng dới.
+ Chú ý kthuật bấm ối trong RTĐ: xé màng ối dọc thao bờ Brau để tránh thơng tổn múi
rau và loại bỏ htoàn sự lôi kéo của màng ối với brau.
+ Hầu hết các TH đều cầm máu, nếu không cầm máu -> mổ lấy thai
Nếu RTĐ TT (htoàn hay không hoàn toàn) nên chủ động MLT trớc khi CD để tránh chảy máu.
Chú ý kthuật MLT trong RTĐ: (câu 2).
6
7
Câu hỏi 2: & xử trí RTĐ trong chuyển dạ (CD).
Đại cơng (câu 1).
1. Triệu chứng LS
Cơ năng
BN đã có tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối thời kì thai nghén với các tính chất tự nhiên, tự
cầm và tái phát.
Nay tự nhiên ra máu ÂĐ :
+ Mỏu ti, lng mỏu ct nhiu hay ớt tựy tr/h.
+ ồ ạt, máu đỏ tơi lẫn máu cục=> RT trung tõm hon ton.
+ Nếu thể RTĐ bám thấp, bám bên, bám mép, có thể ra máu ít hơn.
Kèm theo sản phụ thấy đau bụng cơn tăng dần (CCTC khi CD).
Dấu hiệu ra nhầy hồng lẫn vào dấu hiệu ra máu nên không rõ
Toàn thân
tuỳ từng trường hợp mức độ mất máu:
+ Nếu mất máu ít, toàn trạng ít thay đổi;
+ Nếu mất máu nhiều, toàn trạng là hội chứng thiếu máu cấp tính.
Triệu chứng mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sản phụ mệt mỏi có
thể e sợ hay hốt hoảng.
Mạch nhanh thậm chí truỵ mạch, nhịp thở nhanh, HA giảm nhiều hay ít tuỳ lợng máu mất.
Ton trng bn cũn ph thuc kt qu t avf chm súc sn ph khi nm vin trong 3th cui.
Thực thể
Nhìn: tử cung hình trứng (thờng là ngôi dọc) hay bè ngang ( thờng là ngôi ngang) tuỳ thuộc
vào ngôi thai.
Nắn: Thấy ngôi đầu cao lỏng hay ngôi thai bất thờng: ngôi ngang, ngôi ngợc...
Nghe tim thai:
+ Nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt,
+ Nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi không nghe thấy tim thai.
Cơn co TC (+)
Thăm ÂĐ bằng tay: Thăm ÂĐ = tay để ch/ đoán RTĐ dễ gây bong rau gây chảy máu ồ ạt,
nguy hiểm cho tính mạng sản phụ. Hiện nay ngời ta khuyên không nên dùng.
+ ngôi cao
+ Khi CTC cha mở, mới đang xoá, thăm qua túi cùng thấy cảm giác đệm của b/rau.
8
+ Khi CTC cha xoá còn dài nhng hé mở nh CTC của ngời con rạ, với RTĐ TT h/toàn có
thể sờ thấy các múi rau bịt kín CTC.
+ Khi CTC đang mở
RTĐ TT không h/toàn: nếu sờ thấy cả múi rau và đầu ối
RTĐ bám mép: nếu sờ thấy đầu ối và mép b/rau cạnh lỗ CTC, b/rau không che lấp
CTC. Chú ý có thể nhầm máu cục với múi rau và kết luận là tr. tâm h/ toàn.
RTĐ bám bên: nếu chỉ sờ thấy màng ối dầy cứng.
Thăm ÂĐ bằng mỏ vịt hay van ÂĐ:
+ Khi CTC đang mở có thể thấy rõ màng ối & rau ch/ đoán thể RTĐ.
+ Có thể nhận thấy tổn thơng CTC nếu có.
+ Thỏy mỏu t l CTC chy ra.
+ Đây là ph/pháp thăm trong tốt nhất hiện nay, nhẹ nhàng, chính xác, không gây ch/máu.
2. Cận LS: ít dùng các ph/pháp cận LS trong ch/dạ.
Nếu LS khó khăn, có thể dùng siêu âm (+) vị trí b/rau
XN: CTM (HC, Hb, HCT) đánh giá mức độ mất máu.
3. xác định = LS + siêu âm.
4. phân biệt
Ch/dạ đẻ
Giống: Ra máu ÂĐ, máu đỏ tơi
Đau bụng cơn, cơn co CT
CTC xóa mở, thành lập đầu ối
Khác: không có TS ra máu ÂĐ 3 tháng cuối với t/ch của RTĐ
Ra nhầy hồng ÂĐ, ra máu ÂĐ ít, toàn trạng ít thay đổi
SÂ: rau bám ở thân và đáy TC
Rau bong non
Giống: Ra máu ÂĐ
Khác: Ra máu ÂĐ, máu đen, loãng, không đông
Đau bụng nhiều
Có HC NĐTN, protein niệu cao, hay có choáng
Bụng to nhanh, TC cờng tính/ cứng nh gỗ
Tim thai thay đổi
Sinh sợi huyết giảm or = 0
SÂ: rau bám ở vị trí bth, có khối máu tụ sau rau
Vỡ TC tự nhiên trong CD, do thủ thuật sản khoa, do quá liều thuốc tăng co TC
Giống: Ra máu ÂĐ
Khác: Có dấu hiệu doạ vỡ (trừ TH tử cung có sẹo mổ cũ)
9
Khi đã vỡ TC: không có cơn co TC và có thể sờ thấy thai ngay dới da bụng
Sốc do mất máu
Ko có TS ra máu ÂĐ trong 3 thánh cuối
Chảy máu đờng SD trong CD: do tổn thơng CTC, ÂĐ, do sang chấn...
Đặt mỏ vịt có thể xác định đợc tổn thơng ở CTC
SÂ cho (+)
4. Xử trí
4.1 Nguyên tắc xử trí RTĐ
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links