Download miễn phí Luận văn So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng Lidocain kết hợp ketamin với Lidocain đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu
Mục lục 1
Chưng 1: Tổng quan 3
1.1 Lịch sử gây tê khoang cùng 3
1.1.1 Thế giới 3
1.1.2 Việt Nam 4
1.2 Giải phẫu cột sống và xưng cùng 6
1.2.1 Giải phẫu cột sống 6
1.2.2 Giải phẫu xưng cùng 6
1.2.3 Giải phẫu khe cùng 8
1.2.4 Giải phẫu khoang cùng 8
1.3 Giải phẫu và bệnh lý vùng đáy chậu 9
1.3.1 Sơ lược giải phẫu đáy chậu 9
1.3.2 Các bệnh thường gặp vùng đáy chậu 10
1.4 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ 10
1.5 Cơ chế tác dụng của gây tê NMC 11
1.5.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê 11
1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố thuốc trong KC 12
1.6 Thuốc lidocain và ketamin 13
1.6.1 Lidocain 13
1.6.2 Ketamin 16
1.6.3 Tác dụng của hỗn hợp lidocain và ketamin 20
1.7 Một số nghiên cứu về ketamin trong GTKC trên thế giới 21
Chưng 2: Đối tượng và phưng pháp nghiên cứu 23
2.1 Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bênh nhân 23
2.1.1 Đối tượng 23
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23
2.2 Phưng pháp nghiên cứu 23
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23
2.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân 24
2.2.4 Chuẩn bị phưng tiện, công cụ gây tê 24
2.2.5 Tiến hành kỹ thuật 26
2.2.6 Theo dõi các chỉ tiêu và phưng pháp đánh giá 28
2.2.7 Xữ trí khi gặp biến chứng 32
2.2.8 Xử lý kết quả nghiên cứu 32
Chưng 3: Kết quả nghiên cứu 34
3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 34
3.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng của bệnh nhân 34
3.1.2 Giới tính 35
3.1.3 Phân loại phẫu thuật 35
3.1.4 Thời gian phẫu thuật 36
3.2 Thuốc lidocain sử dụng trong nghiên cứu 37
3.3 Kết quả vô cảm 37
3.3.1 Thời gian tiềm tàng 37
3.3.2 Giới hạn trên của vùng vô cảm 38
3.3.3 Thời gian tê 38
3.3.4 Chất lượng vô cảm 39
3.3.5 Mức độ liệt 40
3.4 Kết quả theo dõi các thông số sinh tồn 41
3.4.1 Sự thay đổi tần số tim 41
3.4.2 Huyết áp trung bình trước và sau gây tê 42
3.4.3 Tần số thở 43
3.4.4 Độ bão hào oxy máu mao mạch trước và sau gây tê 44
3.4.5 Độ an thần sau gây tê 45
3.5 Các tác dụng không mong mu?n và biến chứng trong GT 46
Chưng 4: Bàn luận 47
4.1 Những đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 47
4.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng 47
4.1.2 Giới tính 47
4.1.3 Phân loại phẫu thuật 48
4.1.4 Thời gian phẫu thuật 48
4.2 Gây tê khoang cùng 49
4.2.1 Đặc điểm 49
4.2.2 Chỉ định 49
4.2.3 Tưthế bệnh nhân khi gây tê 49
4.2.4 Kim gây tê và dấu hiệu kim đã nằm trong khoang cùng 50
4.3 Thuốc gây tê 51
4.4 Bàn luận về hiệu quả gây tê khoang cùng 51
4.4.1 Thời gian tiềm tàng 51
4.4.2 Mức tê 52
4.4.3 chất lượng tê 53
4.4.4 Thời gian tác dụng 54
4.4.5 Mức độ liệt 54
4.5 Bàn luận về sự thay đổi các thông số sinh tồn 55
4.5.1 Sự thay đổi tần số tim trước và sau gây tê 55
4.5.2 Huyết áp trung bình trước và sau gây tê 56
4.5.3 Tần số thở trước và sau gây tê 57
4.5.4 Sự thay đổi SpO2
trước và sau gây tê 57
4.5.5 Độ an thần sau gây tê 58
4.6. Bàn luận về tác dụng không mong muốn và biến chứng
của phưng pháp gây tê khoang cùng 58
4.6.1 Tình trạng bí tiểu 58
4.6.2 Buồn nôn và nôn 59
4.6.3 Hoang tưởng, ảo giác 59
4.6.4 Các tác dụng không mong muốn và biến chứng khác 60
Kết luận 62
Chữ viết tắt
Để tải bản Đầy Đủ của tài liệu, xin Trả lời bài viết này, Mods sẽ gửi Link download cho bạn sớm nhất qua hòm tin nhắn.
Ai cần download tài liệu gì mà không tìm thấy ở đây, thì đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí
Tóm tắt nội dung tài liệu:
h.+ Đo chiều cao, cân nặng.
+ Đo M - HA - tần số hô hấp.
+ Kiểm tra và hoàn thiện các xét nghiệm cận lâm sàng theo yêu cầu.
+ Đánh giá sơ bộ tình trạng bệnh lý cần phẫu thuật.
- Tối hôm tr−ớc phẫu thuật: Seduxen 5mg x 02 viên tr−ớc khi đi ngủ.
2.2.4. Chuẩn bị ph−ơng tiện, công cụ GTKC
2.2.4.1. công cụ gây tê.
- Bơm tiêm nhựa loại: 1ml - 5ml - 10ml - 20ml.
- Găng tay vô khuẩn.
- Pank vô trùng, khay thuốc sát khuẩn.
- Gạc, bông cồn vô trùng.
- Săng lỗ vô trùng.
- Cồn Iod 2%, cồn 700
- Kim GTKC loại 20G dài 2,5cm.
- Oppsite
- Kim đầu tù 20G để thử Pin - Prick.
28
Hình 5: công cụ và thuốc gây tê
2.2.4.2. Thuốc gây tê.
- Lidocain 2% (Công ty DPTW 1) ống 2 ml/40 mg.
- Ketamin (Hungary) lọ 10 ml/500 mg.
- Adrenalin (Công ty DPTW 1) ống 1 ml/1 mg.
2.2.4.3. Ph−ơng tiện và thuốc hồi sức.
- Ambu, Mask, đèn đặt NKQ, ống NKQ.
- Máy thở Philip.
- Máy theo dõi điện tim, huyết áp và SpO2.
- Máy hút.
- Thuốc: ephedrin, atropin, adrenalin, seduxen, Thiopental, thuốc giãn cơ.
- Dịch truyền: Natriclorua 9‰.
29
Hình 6: Máy theo dõi và công cụ hồi sức
2.2.5. Tiến hành kỹ thuật [9], [12], [16], [22], [57].
B−ớc 1:
- Đặt catheter tĩnh mạch cẳng tay bằng kim luồn 18 G.
- Dung dịch natriclorua 9‰.
- Lắp máy theo dõi: ECG - SPO2 - M - HA- nhịp thở.
- Tiền vô cảm seduxen 0,10 mg/kg TM tr−ớc khi gây tê
B−ớc 2:
- Bệnh nhân đ−ợc ng−ời phụ đặt nghiêng về một bên. Đầu cúi, l−ng cong, gối co gấp vào
bụng.
- Sát trùng vùng cùng, cụt bằng cồn Iot và sát trùng lại bằng cồn trắng 70o .
30
- Bác sĩ thực hiện: rửa tay vô trùng, mặc áo, đi găng vô trùng, trải săng có lỗ.
Hình 7: T− thế bệnh nhân khi gây tê khoang cùng
B−ớc 3: Cách pha thuốc.
- Cách pha lidocain 1,5%: dựa vào cân nặng của bệnh nhân và tổng liều lidocain, cứ 1
ml dung dịch thuốc tê khi pha song có 15 mg lidocain.
- Cách pha ketamin:
+ Lấy liều 0,5 mg/kg tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu.
- Cách pha adrenalin:
+ ống 1 ml/1mg pha thành 10 ml đ−ợc dung dịch adrenalin 1/10.000, cứ 19 ml dung
dịch lidocain 1,5% cho thêm 1 ml adrenalin 1/10.000 ta đ−ợc hỗn hợp thuốc có chứa adrenalin
1/200.000.
B−ớc 4: xác định mốc (khe cùng).
- Mốc để đi vào khe cùng là một tam giác đều mà đỉnh là mỏm gai đốt cùng 4 và đáy
là đ−ờng nối 2 gai chậu sau trên.
- Xác định bằng cách: dùng đầu ngón tay cái và trỏ của bàn tay trái đặt lên 2 gai chậu
sau trên. Dùng ngón trỏ bàn tay phải miết lên hàng gai sau từ S1 trở xuống đến khi đ−ợc 1 tam
giác đều, ngón tay sẽ rơi vào chỗ lõm hình tam giác. Khe cùng ở giữa 2 sừng cùng và là mốc
chọc kim.
B−ớc 5:
- Gây tê tại chỗ vùng định chọc kim.
- Chọc kim 20 G vào khe cùng vuông góc với mặt da. Khi chạm x−ơng rút mũi kim ra 1-
2 mm, hạ kim 300 rồi đẩy kim tiêm từ từ vào trong nếu ch−a đ−ợc lại hạ kim rồi đẩy lên, luồn
kim vào với độ sâu < 45 mm tính từ khe cùng để tránh đâm thủng túi bịt màng cứng.
31
Hình 8: Kỹ thuật gây tê khoang cùng
- Sau khi hút nhẹ nhàng không thấy có máu hay dịch não tuỷ. Đặt một tay lên x−ơng
cùng, bơm nhanh vài ml không khí vào. Nếu kim vào d−ới da thì sẽ thấy lạo xạo d−ới da còn
nếu kim ra mặt tr−ớc x−ơng cùng thì bệnh nhân sẽ rất đau. Chỉ khi bơm không khí vào nhẹ
nhàng và bệnh nhân có cảm giác tức, nặng vùng mông thì đúng là kim đã vào khoang cùng.
Khi đó ta bơm 5 ml hỗn hợp thuốc tê và đợi trong vòng 5 phút, nếu kim nằm trong mạch máu
sẽ thấy mạch nhanh do adrenalin, còn nếu kim và trong dịch não tủy sẽ thấy liệt hai chân. Nếu
không có tác dụng đó thì ta bơm số thuốc còn lại.
- Sau khi bơm thuốc xong chuyển bệnh nhân về t− thế mổ và theo dõi các thông số theo
quy định.
- Truyền dịch:
+ Ban đầu tốc độ truyền là 3 ml/phút t−ơng đ−ơng 60 giọt/phút.
+ Sau đó tuỳ tình trạng huyết động bệnh nhân mà duy trì tốc độ truyền dịch. Nếu HA ổn
định thì duy trì tốc độ truyền 60 giọt/phút.
2.2.6. Theo dõi các chỉ tiêu và ph−ơng pháp đánh giá
Ghi nhận tại các thời điểm [5], [19].
T0 : tr−ớc gây tê.
32
T1 : sau gây tê 5 phút.
T2 : sau gây tê 10 phút.
T3 : sau gây tê 15 phút.
T4 : sau gây tê 20 phút.
T5 : sau gây tê 30 phút.
T6 : sau gây tê 40 phút.
T7 : sau gây tê 50 phút.
T8 : sau gây tê 60 phút.
T9 : sau gây tê 70 phút.
T10 : sau gây tê 80 phút.
T11 : sau gây tê 90 phút.
2.2.6.1. Tần số tim - HA [9], [51].
- Nhịp tim đ−ợc theo dõi trên monitor, kết hợp nghe tim bằng ống nghe hặc bắt mạch quay.
- Huyết áp đ−ợc đo và theo dõi bằng máy hay đo bằng huyết áp kế thuỷ ngân.
+ Trong 20 phút đầu theo dõi 5 phút/lần trong mổ.
+ Sau đó cứ 10 phút/ lần đến khi cuộc mổ kết thúc sau 30 phút.
- Đánh giá nh− sau:
+ Bình th−ờng: Nhịp tim: 60 - 90 lần/phút
Huyết áp: 90/60 mmHg - 140/90 mmHg.
HATB = + HATTr
+ Nếu tần số tim tăng trên 20% hay giảm d−ới 20% so với ban đầu thì đ−ợc coi là tăng hay
giảm.
HATT - HATTr
3
+ Huyết áp cũng đ−ợc theo dõi và đánh giá và tìm nguyên nhân để xử trí khi HATB tăng hay
giảm trên 20%.
* HA giảm thì tăng truyền dịch, dịch keo hay thuốc co mạch và tìm nguyên nhân
* HA tăng thì giảm tốc độ truyền dịch, thuốc hạ áp.
2.2.6.2. Đánh giá về hô hấp theo Aubrun [5], [19].
- Cách theo dõi tần số thở:
33
+ Nhìn sự di động của lồng ngực
+ Đặt tay lên ngực bệnh nhân đếm tần số thở
+ Dùng ống nghe để nghe phổi
- Cách đánh giá tần số thở :
+ R0: Thở đều bình th−ờng, tần số thở >10 ck/phút.
+ R1: Thở ngáy và tần số thở >10 ck/phút.
+ R2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hay tần số thở <10 ck/phút.
+ R3: Thở ngắt quãng hay ngừng thở.
- Theo dõi độ bão hoà oxy trong máu mao mạch (SpO2).
+ Bình th−ờng SpO2: 93 - 100%.
2.2.6.3. Đánh giá về mức độ an thần theo Xavier [5], [19].
- S0: Tỉnh táo hoàn toàn
- S1: Thỉnh thoảng lơ mơ, dễ đánh thức
- S2: Th−ờng xuyên ngủ lơ mơ, đánh thức trở lại bằng lời nói.
- S3: Ngủ gà và khó đánh thức.
2.2.6.4. Đánh giá về mức độ ức chế vận động theo Bromage [19, [31].
- Độ 0: Không liệt (khớp háng, gối, bàn chân gấp hoàn toàn bình th−ờng).
- Độ 1: không thể nhấc cẳng chân lên đ−ợc.
- Độ 2: Không gấp đ−ợc khớp gối.
- Độ 3: Liệt hoàn toàn (không cử động đ−ợc các khớp cổ chân và ngón chân).
2.2.6.5. Đánh giá về mức độ tê theo Bromage [5], [31].
- Tốt: Tê hoàn toàn.
- Khá: Tê gần hoàn toàn (không phải thêm thuốc giảm đau).
- Trung bình: Tê một phần (phải thêm thuốc giảm đau).
- Kém: Không tê, phải đổi ph−ơng pháp vô cảm khác.
2.2.6.6. Đánh giá thời gian tiềm tàng [5], [19].
Thời gian tiềm tàng đ−ợc đánh giá từ khi tiêm xong thuốc tê đến khi Test Pin-Prick (+). Tức là
khi châm kim đầu tù và vùng phẫu thuật bệnh nhân không thấy đau.
2.2.6.7. Đánh giá mức tê [5], [19].
34
Dùng kim đầu tù để đánh giá mức ức chế cảm giác dựa vào sự chi phối cảm giác của các
khoanh tuỷ.
2.2.6.8. Đánh giá về thời gian tê [5], [19].
Đ−ợc đánh giá từ khi đủ tê để mổ đến khi Test Pin - Prick (-), tức là khi dùng kim đầu tù và
vùng phẫu thuật bệnh nhân thấy đau.
2.2.6.7. Theo dõi khi gặp tai biến và tác dụng không mong muốn.
a. Ngộ độc thuốc tê [40], [46], [64].
- Do tiêm quá liều, tiêm vào mạch máu hay tiêm vào ...