Link tải luận văn miễn phí cho ae Ket-noi
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị áp xe phổi tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến năm 2010
Áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm, không phải do lao). Chẩn đoán áp xe phổi dựa vào lâm sàng (hội chứng nhiễm trùng, triệu chứng ộc mủ....) và cận lâm sàng (X-quang phổi hay cắt lớp vi tính ngực: hình ảnh mức nước - hơi...) [Chu Văn Ý (2002), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, NXB Y học, tr. 53 – 64.].
Áp xe phổi là bệnh có tính chất nội, ngoại khoa và là bệnh nặng cần điều trị dài ngày. Việc chẩn đoán sớm hay muộn ảnh hưởng trực tiếp tới phương pháp điều trị và kết quả điều trị. Nếu chẩn đoán muộn, điều trị nội khoa không tích cực, áp xe phổi sẽ trở thành mạn tính phải điều trị bằng ngoại khoa hay bệnh nhân có thể tử vong.
Ở Brazil, theo nghiên cứu của tác giả Moreira J.S [Moreira J.S, Camargo J.J.P, Felicetti J.C (2006), “Lung abscess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004”, J Bras pneumol, 32(2), pp.136 - 143.] từ năm 1968 - 2004 có 252 trường hợp nhập viện, trong đó tỷ lệ phải phẫu thuật là 20,6%; tỷ lệ tử vong là 4%.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành tại khoa Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1977 – 1985 có 258 trường hợp áp xe phổi nhập viện; chiếm 4,8% bệnh phổi vào điều trị tại bệnh viện [Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành ( 1991), “ Áp xe phổi”, Bách khoa thư bệnh học tập 1, tr.12 – 15].
Dấu hiệu ộc mủ trên lâm sàng ngày càng ít gặp và thường xuyên xuất hiện muộn, hình ảnh mức nước – hơi không phải lúc nào cũng có, nếu có cũng chưa loại trừ được tổn thương của các bệnh phổi khác như hang lao, kén hơi phổi bội nhiễm. Cắt lớp vi tính ngực cho biết tổn thương rõ hơn, nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có điều kiện chụp sớm.
Nhận biết được vi khuẩn gây bệnh có tầm quan trọng đặc biệt vì đó là chìa khóa cho liệu pháp kháng sinh đúng đắn, tuy nhiên nguyên nhân do vi khuẩn đặc hiệu vẫn còn khó nắm bắt ở khoảng 1/3 bệnh nhân [Levison M.E – Nguyễn Văn Bàng dịch (2000), “Viêm phổi, gồm cả nhiễm khuẩn phổi hoại tử (áp xe phổi)”, Các nguyên lý học nội khoa Harrison tập 3, NXB Y học, tr. 415 – 429.]. Tác giả Lê Ngọc Hưng [Lê Ngọc Hưng (1999), “Áp xe phổi ”, Bài giảng bệnh lao và bệnh phổi, NXB Y học, Hà Nội, tr.258 – 271.] cho rằng xác định được vi khuẩn gây bệnh ban đầu rất khó khăn vì trong đường hô hấp trên có nhiều vi khuẩn làm nhiễm bẩn đờm và công cụ hút đờm. Và việc sử dụng kháng sinh một cách rộng rãi gây ảnh hưởng tới kết quả nuôi cấy vi khuẩn.
Việc chẩn đoán và điều trị áp xe phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn do vậy góp phần làm rõ thêm về lâm sàng - cận lâm sàng và điều trị chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng và kết quả điều trị áp xe phổi tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến năm 2010”
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng áp xe phổi.
2. Nghiên cứu kết quả điều trị áp xe phổi tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến năm 2010.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương
1.1.1. Định nghĩa
Áp xe phổi (AXP) là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm, không phải do lao) [Chu Văn Ý (2002), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, NXB Y học, tr. 53 – 64.].
Một số tác giả còn đưa định nghĩa rộng rãi hơn: Áp xe phổi là tổn thương của nhu mô phổi, chứa mủ kèm theo hoại tử. Định nghĩa này loại trừ những trường hợp kén khí và kén phế quản ở phổi bị nhiễm khuẩn vì không có hoại tử [Bùi Xuân Tám (1985), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Học viện Quân y, tr. 198 – 202.].
Khái niệm áp xe phổi cấp tính và áp xe phổi mạn tính cũng được phân định rõ ràng [Lê Ngọc Hưng (1999), “Áp xe phổi ”, Bài giảng bệnh lao và bệnh phổi, NXB Y học, Hà Nội, tr.258 – 271.]. Áp xe phổi cấp tính: biểu hiện lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh, nếu được điều trị nội khoa tích cực, kịp thời và đúng nguyên tắc bệnh có thể khỏi hẳn sau 6 - 8 tuần hay chỉ để lại xơ sẹo nhỏ ở phổi. Áp xe phổi mạn tính: khi áp xe phổi cấp tính điều trị nội khoa tích cực, kịp thời và đúng nguyên tắc 4 - 6 tuần mà ổ mủ vẫn còn tồn tại.
1.1.2. Lịch sử phát triển
Theo các tài liệu cổ, áp xe phổi là bệnh hiếm gặp. Đến thế kỷ 19, Dieulafoy nhận xét rằng những tổn thương thực thể gây đọng mủ trong nhu mô phổi rất hiếm. Đầu thế kỉ 20 người ta đã gặp áp xe phổi nhiều hơn. Các nhà phẫu thuật đã đề nghị phải dẫn lưu ổ mủ trong lồng ngực.
Đặc biệt, năm 1918 sau khi phát minh ra X-quang đã tạo bước đột phá trong chẩn đoán bệnh. Ở Pháp, từ năm 1927 đã có một số công trình xác định vị trí áp xe phổi, phân biệt hoại thư phổi và áp xe phổi. Những năm sau đó, người ta phân biệt loại áp xe phổi đơn thuần và loại AXP mủ thối.
Năm 1932, cũng tại Pháp, một số tác giả đã nêu lên những kết quả đạt được trong điều trị áp xe phổi bằng phẫu thuật và nội soi. Trong những năm 1940 - 1945, Neuhoff, Touhoff (Hoa Kỳ) và Santy (Pháp) đã đề ra nguyên tắc dẫn lưu ổ mủ bằng ngoại khoa và thử nghiệm điều trị bằng hoá chất và sulfamide. Năm 1944 - 1945, khi Penicilline ra đời, thì chỉ định cắt phổi vẫn còn rộng rãi. Nhiều tác giả tán thành việc điều trị áp xe phổi bằng phẫu thuật nếu sau 3 tháng bệnh nhân (BN) được điều trị nội khoa không khỏi.
Trong những năm 1945 - 1950, tính chất bệnh thay đổi do có nhiều loại thuốc kháng sinh (KS) nên điều trị nội khoa khỏi bệnh càng nhiều, chỉ định phẫu thuật do vậy đã giảm đi. Cũng ở giai đoạn này, người ta đã đưa KS vào tại chỗ bằng ống thông do Metras thực hiện. Kỹ thuật này chính xác nhưng nguy hiểm và gây phiền phức vì gây kích thích kéo dài và phải lặp lại nhiều lần. Gần đây, do sự phát triển của kháng sinh, AXP được coi là bệnh nội khoa, 85-90% trường hợp khỏi bệnh bằng điều trị nội khoa [Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành ( 1991), “ Áp xe phổi”, Bách khoa thư bệnh học tập 1, tr.12 – 15].
Tuy nhiên, cũng còn một số trường hợp, dù đã được điều trị bằng kháng sinh nhưng bệnh vẫn tiến triển thành mạn tính và cuối cùng vẫn phải điều trị bằng phẫu thuật.
1.1.3. Dịch tễ học
Ở Brazil, theo nghiên cứu (NC) của tác giả Moreira J.S [Moreira J.S, Camargo J.J.P, Felicetti J.C (2006), “Lung abscess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004”, J Bras pneumol, 32(2), pp.136 - 143.] từ năm 1968 - 2004 có 252 trường hợp nhập viện, trong đó tỷ lệ phải phẫu thuật 20,6%; tỷ lệ tử vong 4%.
Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ [Nguyễn Việt Cồ, Lê Ngọc Hưng (1995), “Tìm hiểu một số khía cạnh về lâm sàng và cận lâm sàng của 118 bệnh nhân áp xe phổi người lớn điều trị tại viện Lao và bệnh phổi năm 1991-1992 và tại Khoa Hô hấp BV Bạch Mai năm 1993 - 1994, Nội san Lao và Bệnh phổi tập 21, Tổng hội Y dược học Việt Nam, tr.53– 59. ] trên 118 bệnh nhân áp xe phổi điều trị tại Viện Lao và các bệnh phổi từ năm 1991-1992 và tại khoa Hô Hấp - bệnh viện (BV) Bạch Mai năm 1993 - 1994, tỷ lệ BN nam 73,7%. Tuổi thường gặp là > 36 (chiếm 77,1%). Hầu hết các BN đều có yếu tố thuận lợi (65,3%).
Theo NC của Nguyễn Việt Cồ [
ại kháng sinh thông thường, Klebsiella kháng thuốc có thể gây ra những vụ dịch trong bệnh viện, nhất là ở những đơn vị hồi sức tích cực [Đinh Hữu Dung (2009) “Một số vi khuẩn đường ruột gây nhiễm trùng cơ hội thường gặp”, Vi khuẩn y học, NXB Giáo dục Việt Nam, tr. 247 - 252.]. 67
Vi khuẩn Acinetobacter baumanii chiếm tỷ lệ 13,3% do BN của chúng tui có nhiều yếu tố thuận lợi như bệnh cơ bản, bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch, người già [Lê Văn Phủng (2009), “Acinetobacter”, Vi khuẩn y học, NXB Giáo dục Việt Nam - Hà Nội, tr. 319 - 336.]. 68
* Kết quả kháng sinh đồ: 68
Thống kê nghiên cứu của chúng tui có 25 kết quả kháng sinh đồ, 90% VK nhạy cảm với aminoglycoside; 75% VK nhạy cảm với nhóm quinolone; 45,7% VK kháng cephalosporin thế hệ III. Trong đó Acinetobacter baumanii kháng nhiều loại kháng sinh nhất. Theo tác giả Lê Khắc Bảo [Lê Khắc Bảo, Trần Văn Ngọc (2003), “Khảo sát tác nhân vi khuẩn gây Abscess phổi bằng cấy đàm lấy qua nội soi phế quản ống mềm”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 7, Phụ bản của số 1, tr.97 – 102.] nhận xét nhóm vi khuẩn gram âm hiếu khí kháng nhiều loại kháng sinh thông dụng như Cefotaxime, chỉ còn nhậy cảm với KS mới như Ceftazidime, Imipenem. 68
4.2. Kết quả điều trị áp xe phổi 68
4.2.1. Điều trị kháng sinh 68
Phần lớn bệnh nhân áp xe phổi được dùng kháng sinh trước khi vào viện chiếm tới 84,1%. Điều này sẽ là tích cực nếu được dùng đúng, hợp lý, tuy nhiên nếu dùng kháng sinh bừa bãi có thể dẫn tới các hiện tượng kháng thuốc, gây khó khăn cho điều trị của tuyến sau. 68
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân áp xe phổi được điều trị kháng sinh phối hợp theo đường tĩnh mạch (100%), nhóm kháng sinh phối hợp nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3, aminoglycosides và metronidazole chiếm tỷ lệ 38,1%. Khi có kết quả kháng sinh đồ thì tùy theo sự đáp ứng điều trị của BN mà có quyết định dùng thuốc kháng sinh phù hợp. Nhóm aminoglycosides được dùng ở 52,4% trường hợp, theo kết quả kháng sinh đồ của chúng tui thống kê thấy 90% vi khuẩn gây bệnh còn nhạy cảm với loại kháng sinh này. 68
Đặc biệt có 2 trường hợp điều trị khỏi bệnh bằng phối hợp thuốc penicilline liều cao, ciprofloxacin, metronidazole. Điều này cho thấy có thể lựa chọn penicilline liều cao đối với những bệnh nhân không có điều kiện kinh tế. Nhiều tác giả khuyên tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, nếu chưa làm được KSĐ thì tùy theo lâm sàng, X-quang, tính chất mủ mà có hướng xác định căn nguyên vi khuẩn học. Nên phối hợp 2 – 3 loại kháng sinh, thời gian điều trị là 6 – 8 tuần [Lê Ngọc Hưng (1999), “Áp xe phổi ”, Bài giảng bệnh lao và bệnh phổi, NXB Y học, Hà Nội, tr.258 – 271.], [Đỗ Quyết (2002), “ Áp xe phổi”, Bệnh phổi và lao, NXB Quân đội nhân dân, tr. 86 – 89.], [Bùi Xuân Tám (1985), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Học viện Quân y, tr. 198 – 202.] [Nguyễn Văn Thành (2007), “ Điều trị áp xe phổi”, Điều trị học nội khoa Tập 1, NXB Y học, tr. 93 – 94.]. 69
Theo tác giả Nguyễn Văn Thành [Nguyễn Văn Thành (2001), “ Áp xe phổi”, giáo trình bệnh học ngoại khoa, Học viện Quân Y, NXB Quân đội nhân dân, tr. 31 –39.], thời gian sử dụng kháng sinh dựa trên lâm sàng và X-quang. Khi toàn trạng BN tốt lên, phim chụp X-quang không còn thấy hình ảnh đông đặc quanh ổ áp xe phổi, kích thước ổ áp xe phổi giảm xuống và thành của nó mỏng đi thì mới có thể ngừng kháng sinh. 69
4.2.2. Các phương pháp điều trị nội khoa khác. 69
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tui vấn đề kết hợp các phương pháp điều trị toàn thân, tại chỗ được quan tâm: 100% BN được dẫn lưu tư thế và vỗ rung; 95,2% được dùng thuốc long đờm; 69,8% BN được dùng thuốc giảm đau hạ sốt. Nghiên cứu của Moreira J.S [ Moreira J.S, Camargo J.J.P, Felicetti J.C (2006), “Lung abscess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004”, J Bras pneumol, 32(2), pp.136 - 143.] thấy 98,4% BN được dẫn lưu tư thế. Nhiều tác giả cho rằng việc điều trị kháng sinh phối hợp thuốc long đờm và dẫn lưu tư thế đem lại kết quả rất cao [Đỗ Quyết (2002), “ Áp xe phổi”, Bệnh phổi và lao, NXB Quân đội nhân dân, tr. 86 – 89.], [Bùi Xuân Tám (1985), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Học viện Quân y, tr. 198 – 202.]. 69
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 12 BN chiếm tỷ lệ 19% có biến chứng tràn mủ - tràn khí màng phổi được dẫn lưu và bơm rửa hàng ngày. Theo tác giả Chu Văn Ý [Chu Văn Ý (2002), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, NXB Y học, tr. 53 – 64.] ổ áp xe dưới màng phổi gây tràn mủ (16% trường hợp) điều trị rất lâu khỏi. Theo tác giả Trần Hoàng Thành [Trần Hoàng Thành (2005), “Áp xe phổi”, những bệnh lý hô hấp thường gặp, NXB Y học, tr 165 - 199.]: nếu tràn mủ - tràn khí màng phổi toàn bộ hay gần toàn bộ sẽ làm nặng thêm quá trình bệnh do nhiễm trùng lan rộng, tăng diện tích bề mặt hấp thu chất độc và làm cản trở khả năng dẫn lưu của các phế quản. Việc phát hiện tràn mủ - tràn khí màng phổi và điều trị tích cực bằng dẫn lưu và bơm rửa màng phổi hàng ngày đem lại hiệu quả điều trị rất tốt. 70
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6,3% được chọc hút mủ và bơm rửa ổ áp xe dưới hướng dẫn của CLVT ngực, trong quá trình thực hiện thủ thuật không xảy ra tai biến gì. Chỉ định chọc hút qua thành ngực vào ổ áp xe: hút mủ và bơm rửa đối với những ổ áp xe nằm ngoại vi, không cạnh tim, mạnh máu lớn, mủ không thông với phế quản, ổ áp xe căng đầy mủ, BN trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng [Lê Ngọc Hưng (1999), “Áp xe phổi ”, Bài giảng bệnh lao và bệnh phổi, NXB Y học, Hà Nội, tr.258 – 271.]. Theo tác giả Ngô Thanh Bình, Quang Văn Trí [Ngô Thanh Bình và Quang Văn Trí (2006), “Dẫn lưu nhu mô phổi (dẫn lưu ổ áp xe phổi) ”, Một số thủ thuật trong Lao và Bệnh Phổi, NXB y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 106 - 112.] tỷ lệ của dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực qua da bằng kim hay bằng catether là gần 100% nếu chọn lựa BN cẩn thận và tránh được nguy cơ phẫu thuật là 84%. Đồng thời, thời gian trung bình để điều trị hết áp xe là 10 - 15 ngày. 70
4.2.3. Kết quả điều trị 71
Kết quả nghiên cứu của chúng tui cho thấy hầu hết các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa khỏi và đỡ ( tỷ lệ 95,2%); 4,8% phải chuyển tuyến chuyên khoa để phẫu thuật. Theo kết quả nghiên cứu của Chu Văn Ý [Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành ( 1991), “ Áp xe phổi”, Bách khoa thư bệnh học tập 1, tr.12 – 15] có 120/136 = 88,24% điều trị bằng phương pháp nội khoa; 11,76% phải phẫu thuật. 71
Trong NC của chúng tui có 3 trường hợp điều trị nội khoa không đỡ chuyển tuyến chuyên khoa phẫu thuật, phân tích thấy cả 3 BN đều là nam trên 60 tuổi, đã điều trị kháng sinh tuyến dưới không đáp ứng, thời gian bị bệnh trước khi vào viện kéo dài trên 2 tuần, trong đó 1 BN thời gian nằm viện trên 6 tuần tổn thương vẫn còn trên phim X-quang, 2 BN có ổ áp xe kích thước lớn trên 6cm, 1 BN có biến chứng mủ màng phổi đã được dẫn lưu và bơm rửa màng phổi hàng ngày vẫn còn ổ cặn và dầy dính màng phổi. 71
Áp xe phổi là bệnh có tính chất nội – ngoại khoa, tuy nhiên với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh tác dụng mạnh bệnh đã chuyển sang xu hướng nội khoa. Mặc dù vậy, ở nước ta tỷ lệ BN áp xe phổi phải áp dụng phương pháp điều trị ngoại khoa vẫn còn. Có thể do công tác chẩn đoán, điều trị áp xe phổi chưa kịp thời, hợp lý và ngay chính bản thân và gia đình bệnh nhân còn chưa hiểu được mức độ nguy hiểm của bệnh. 71
Theo Nguyễn Viết Nhung [Nguyễn Viết Nhung (1990), “Áp xe phổi ở người lớn. Nhân 126 ca được điều trị tại Viện lao và bệnh phổi”, Hội thảo khoa học Bệnh phổi, tr.60–61.] nên đánh giá kết quả điều trị thông qua diễn biến lâm sàng và kết quả chụp X-quang vì tác giả cho rằng: kết quả điều trị liên quan chặt chẽ với đặc điểm và khối lượng tổn thương trên X-quang. Tuy nhiên, tổn thương tiến triển trên X-quang sẽ có ý nghĩa hơn ở giai đoạn sau, để phát hiện sớm di chứng trên X-quang, báo hiệu nguy cơ tái phát và có thể trở thành áp xe phổi mạn. 71
Theo thống kê của chúng tui thời gian nằm viện của bệnh nhân áp xe phổi trung bình 28,8 ± 10,4 ngày. Có 3,2% bệnh nhân chỉ điều trị trong thời gian 1 tuần, thời gian điều trị ngắn do điều kiện của gia đình, bệnh nhân về tuyến dưới điều trị tiếp. Có một BN điều trị 60 ngày do có bệnh phối hợp (tâm thần phân liệt và hen phế quản) đáp ứng chậm với điều trị. 72
Bệnh nhân được điều trị đủ phác đồ 4 - 6 tuần kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 54%, bệnh nhân hết sốt, hết ho, không đau ngực, ăn uống ngon miệng, số lượng bạch cầu và tốc độ máu lắng trở về giới hạn bình thường, tổn thương trên phim X-quang chỉ còn những đường xơ. Có 34,9% bệnh nhân điều trị dưới 4 tuần, do bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh ở tuyến trước, điều kiện gia đình, tình trạng quá tải của bệnh viện, xin về tuyến dưới điều trị theo phác đồ. 72
Các BN ra viện tự dùng kháng sinh theo đơn của bác sĩ điều trị. Điều này gây khó khăn cho việc theo dõi kết quả điều trị của BN áp xe phổi. Nghiên cứu của chúng tui chỉ đánh giá được kết quả sớm sau điều trị tại bệnh viện, mà theo nhiều tác giả thì phải theo dõi bệnh nhân áp xe phổi trong thời gian điều trị nội khoa 6 -8 tuần, được coi là khỏi bệnh khi lâm sàng cải thiện: hết sốt, hết khạc đờm, không còn hội chứng đông đặc, hội chứng hang, toàn trạng BN tốt lên và hình ảnh tổn thương trên X-quang mất [Đỗ Quyết (2002), “ Áp xe phổi”, Bệnh phổi và lao, NXB Quân đội nhân dân, tr. 86 – 89.], [Bùi Xuân Tám (1985), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Học viện Quân y, tr. 198 – 202.], [Bùi Xuân Tám (1999), “Áp xe phổi”, Bệnh hô hấp, NXB Y học, tr. 474 - 492.]. 72
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tui có thời gian bị bệnh trước khi vào viện dưới 4 tuần tỷ lệ BN điều trị trên 4 tuần là 66%. Trong nhóm BN có thời gian bị bệnh trước khi vào viện 4 - 6 tuần tỷ lệ BN điều trị trên 4 tuần là 61,6%; vì BN có bệnh phối hợp, tình trạng bệnh nặng, đáp ứng với điều trị chậm. Như vậy thời gian điều trị của BN trong 2 nhóm có thời gian bị bệnh trước khi vào viện dưới 4 tuần và 4 - 6 tuần tỷ lệ là gần tương đương nhau, tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê do số lượng BN của 2 nhóm khác nhau (nhóm có thời gian bị bệnh trước khi vào viện dưới 4 tuần là 50 BN, nhóm có thời gian bị bệnh trước khi vào viện 4 - 6 tuần là 13), đặc điểm BN cũng khác nhau. 73
Trong 5 bệnh nhân có ổ áp xe kích thước trên 6cm có 2 bệnh nhân điều trị không đỡ. Tỷ lệ BN điều trị khỏi đỡ của nhóm kích thước tổn thương 4 - 6cm 73
là 90,3%. Theo Trần Văn Ngọc [Trần Văn Ngọc (2009), “Áp xe phổi do vi khuẩn”, Bệnh học nội khoa, NXB Y học, tr.296 - 298.] kích thước ổ áp xe phổi trên 6cm tiên lượng tình trạng nặng bệnh, gia tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân. 73
KẾT LUẬN 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO 76
CÁC TỪ VIẾT TẮT 81
Bảng 3.19. Phân bố thời gian nằm viện theo nhóm tuổi, giới...……………..51 119
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị áp xe phổi tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến năm 2010
Áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm, không phải do lao). Chẩn đoán áp xe phổi dựa vào lâm sàng (hội chứng nhiễm trùng, triệu chứng ộc mủ....) và cận lâm sàng (X-quang phổi hay cắt lớp vi tính ngực: hình ảnh mức nước - hơi...) [Chu Văn Ý (2002), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, NXB Y học, tr. 53 – 64.].
Áp xe phổi là bệnh có tính chất nội, ngoại khoa và là bệnh nặng cần điều trị dài ngày. Việc chẩn đoán sớm hay muộn ảnh hưởng trực tiếp tới phương pháp điều trị và kết quả điều trị. Nếu chẩn đoán muộn, điều trị nội khoa không tích cực, áp xe phổi sẽ trở thành mạn tính phải điều trị bằng ngoại khoa hay bệnh nhân có thể tử vong.
Ở Brazil, theo nghiên cứu của tác giả Moreira J.S [Moreira J.S, Camargo J.J.P, Felicetti J.C (2006), “Lung abscess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004”, J Bras pneumol, 32(2), pp.136 - 143.] từ năm 1968 - 2004 có 252 trường hợp nhập viện, trong đó tỷ lệ phải phẫu thuật là 20,6%; tỷ lệ tử vong là 4%.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành tại khoa Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1977 – 1985 có 258 trường hợp áp xe phổi nhập viện; chiếm 4,8% bệnh phổi vào điều trị tại bệnh viện [Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành ( 1991), “ Áp xe phổi”, Bách khoa thư bệnh học tập 1, tr.12 – 15].
Dấu hiệu ộc mủ trên lâm sàng ngày càng ít gặp và thường xuyên xuất hiện muộn, hình ảnh mức nước – hơi không phải lúc nào cũng có, nếu có cũng chưa loại trừ được tổn thương của các bệnh phổi khác như hang lao, kén hơi phổi bội nhiễm. Cắt lớp vi tính ngực cho biết tổn thương rõ hơn, nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có điều kiện chụp sớm.
Nhận biết được vi khuẩn gây bệnh có tầm quan trọng đặc biệt vì đó là chìa khóa cho liệu pháp kháng sinh đúng đắn, tuy nhiên nguyên nhân do vi khuẩn đặc hiệu vẫn còn khó nắm bắt ở khoảng 1/3 bệnh nhân [Levison M.E – Nguyễn Văn Bàng dịch (2000), “Viêm phổi, gồm cả nhiễm khuẩn phổi hoại tử (áp xe phổi)”, Các nguyên lý học nội khoa Harrison tập 3, NXB Y học, tr. 415 – 429.]. Tác giả Lê Ngọc Hưng [Lê Ngọc Hưng (1999), “Áp xe phổi ”, Bài giảng bệnh lao và bệnh phổi, NXB Y học, Hà Nội, tr.258 – 271.] cho rằng xác định được vi khuẩn gây bệnh ban đầu rất khó khăn vì trong đường hô hấp trên có nhiều vi khuẩn làm nhiễm bẩn đờm và công cụ hút đờm. Và việc sử dụng kháng sinh một cách rộng rãi gây ảnh hưởng tới kết quả nuôi cấy vi khuẩn.
Việc chẩn đoán và điều trị áp xe phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn do vậy góp phần làm rõ thêm về lâm sàng - cận lâm sàng và điều trị chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng và kết quả điều trị áp xe phổi tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến năm 2010”
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng áp xe phổi.
2. Nghiên cứu kết quả điều trị áp xe phổi tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 đến năm 2010.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương
1.1.1. Định nghĩa
Áp xe phổi (AXP) là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm, không phải do lao) [Chu Văn Ý (2002), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, NXB Y học, tr. 53 – 64.].
Một số tác giả còn đưa định nghĩa rộng rãi hơn: Áp xe phổi là tổn thương của nhu mô phổi, chứa mủ kèm theo hoại tử. Định nghĩa này loại trừ những trường hợp kén khí và kén phế quản ở phổi bị nhiễm khuẩn vì không có hoại tử [Bùi Xuân Tám (1985), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Học viện Quân y, tr. 198 – 202.].
Khái niệm áp xe phổi cấp tính và áp xe phổi mạn tính cũng được phân định rõ ràng [Lê Ngọc Hưng (1999), “Áp xe phổi ”, Bài giảng bệnh lao và bệnh phổi, NXB Y học, Hà Nội, tr.258 – 271.]. Áp xe phổi cấp tính: biểu hiện lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh, nếu được điều trị nội khoa tích cực, kịp thời và đúng nguyên tắc bệnh có thể khỏi hẳn sau 6 - 8 tuần hay chỉ để lại xơ sẹo nhỏ ở phổi. Áp xe phổi mạn tính: khi áp xe phổi cấp tính điều trị nội khoa tích cực, kịp thời và đúng nguyên tắc 4 - 6 tuần mà ổ mủ vẫn còn tồn tại.
1.1.2. Lịch sử phát triển
Theo các tài liệu cổ, áp xe phổi là bệnh hiếm gặp. Đến thế kỷ 19, Dieulafoy nhận xét rằng những tổn thương thực thể gây đọng mủ trong nhu mô phổi rất hiếm. Đầu thế kỉ 20 người ta đã gặp áp xe phổi nhiều hơn. Các nhà phẫu thuật đã đề nghị phải dẫn lưu ổ mủ trong lồng ngực.
Đặc biệt, năm 1918 sau khi phát minh ra X-quang đã tạo bước đột phá trong chẩn đoán bệnh. Ở Pháp, từ năm 1927 đã có một số công trình xác định vị trí áp xe phổi, phân biệt hoại thư phổi và áp xe phổi. Những năm sau đó, người ta phân biệt loại áp xe phổi đơn thuần và loại AXP mủ thối.
Năm 1932, cũng tại Pháp, một số tác giả đã nêu lên những kết quả đạt được trong điều trị áp xe phổi bằng phẫu thuật và nội soi. Trong những năm 1940 - 1945, Neuhoff, Touhoff (Hoa Kỳ) và Santy (Pháp) đã đề ra nguyên tắc dẫn lưu ổ mủ bằng ngoại khoa và thử nghiệm điều trị bằng hoá chất và sulfamide. Năm 1944 - 1945, khi Penicilline ra đời, thì chỉ định cắt phổi vẫn còn rộng rãi. Nhiều tác giả tán thành việc điều trị áp xe phổi bằng phẫu thuật nếu sau 3 tháng bệnh nhân (BN) được điều trị nội khoa không khỏi.
Trong những năm 1945 - 1950, tính chất bệnh thay đổi do có nhiều loại thuốc kháng sinh (KS) nên điều trị nội khoa khỏi bệnh càng nhiều, chỉ định phẫu thuật do vậy đã giảm đi. Cũng ở giai đoạn này, người ta đã đưa KS vào tại chỗ bằng ống thông do Metras thực hiện. Kỹ thuật này chính xác nhưng nguy hiểm và gây phiền phức vì gây kích thích kéo dài và phải lặp lại nhiều lần. Gần đây, do sự phát triển của kháng sinh, AXP được coi là bệnh nội khoa, 85-90% trường hợp khỏi bệnh bằng điều trị nội khoa [Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành ( 1991), “ Áp xe phổi”, Bách khoa thư bệnh học tập 1, tr.12 – 15].
Tuy nhiên, cũng còn một số trường hợp, dù đã được điều trị bằng kháng sinh nhưng bệnh vẫn tiến triển thành mạn tính và cuối cùng vẫn phải điều trị bằng phẫu thuật.
1.1.3. Dịch tễ học
Ở Brazil, theo nghiên cứu (NC) của tác giả Moreira J.S [Moreira J.S, Camargo J.J.P, Felicetti J.C (2006), “Lung abscess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004”, J Bras pneumol, 32(2), pp.136 - 143.] từ năm 1968 - 2004 có 252 trường hợp nhập viện, trong đó tỷ lệ phải phẫu thuật 20,6%; tỷ lệ tử vong 4%.
Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ [Nguyễn Việt Cồ, Lê Ngọc Hưng (1995), “Tìm hiểu một số khía cạnh về lâm sàng và cận lâm sàng của 118 bệnh nhân áp xe phổi người lớn điều trị tại viện Lao và bệnh phổi năm 1991-1992 và tại Khoa Hô hấp BV Bạch Mai năm 1993 - 1994, Nội san Lao và Bệnh phổi tập 21, Tổng hội Y dược học Việt Nam, tr.53– 59. ] trên 118 bệnh nhân áp xe phổi điều trị tại Viện Lao và các bệnh phổi từ năm 1991-1992 và tại khoa Hô Hấp - bệnh viện (BV) Bạch Mai năm 1993 - 1994, tỷ lệ BN nam 73,7%. Tuổi thường gặp là > 36 (chiếm 77,1%). Hầu hết các BN đều có yếu tố thuận lợi (65,3%).
Theo NC của Nguyễn Việt Cồ [
ại kháng sinh thông thường, Klebsiella kháng thuốc có thể gây ra những vụ dịch trong bệnh viện, nhất là ở những đơn vị hồi sức tích cực [Đinh Hữu Dung (2009) “Một số vi khuẩn đường ruột gây nhiễm trùng cơ hội thường gặp”, Vi khuẩn y học, NXB Giáo dục Việt Nam, tr. 247 - 252.]. 67
Vi khuẩn Acinetobacter baumanii chiếm tỷ lệ 13,3% do BN của chúng tui có nhiều yếu tố thuận lợi như bệnh cơ bản, bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch, người già [Lê Văn Phủng (2009), “Acinetobacter”, Vi khuẩn y học, NXB Giáo dục Việt Nam - Hà Nội, tr. 319 - 336.]. 68
* Kết quả kháng sinh đồ: 68
Thống kê nghiên cứu của chúng tui có 25 kết quả kháng sinh đồ, 90% VK nhạy cảm với aminoglycoside; 75% VK nhạy cảm với nhóm quinolone; 45,7% VK kháng cephalosporin thế hệ III. Trong đó Acinetobacter baumanii kháng nhiều loại kháng sinh nhất. Theo tác giả Lê Khắc Bảo [Lê Khắc Bảo, Trần Văn Ngọc (2003), “Khảo sát tác nhân vi khuẩn gây Abscess phổi bằng cấy đàm lấy qua nội soi phế quản ống mềm”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 7, Phụ bản của số 1, tr.97 – 102.] nhận xét nhóm vi khuẩn gram âm hiếu khí kháng nhiều loại kháng sinh thông dụng như Cefotaxime, chỉ còn nhậy cảm với KS mới như Ceftazidime, Imipenem. 68
4.2. Kết quả điều trị áp xe phổi 68
4.2.1. Điều trị kháng sinh 68
Phần lớn bệnh nhân áp xe phổi được dùng kháng sinh trước khi vào viện chiếm tới 84,1%. Điều này sẽ là tích cực nếu được dùng đúng, hợp lý, tuy nhiên nếu dùng kháng sinh bừa bãi có thể dẫn tới các hiện tượng kháng thuốc, gây khó khăn cho điều trị của tuyến sau. 68
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân áp xe phổi được điều trị kháng sinh phối hợp theo đường tĩnh mạch (100%), nhóm kháng sinh phối hợp nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3, aminoglycosides và metronidazole chiếm tỷ lệ 38,1%. Khi có kết quả kháng sinh đồ thì tùy theo sự đáp ứng điều trị của BN mà có quyết định dùng thuốc kháng sinh phù hợp. Nhóm aminoglycosides được dùng ở 52,4% trường hợp, theo kết quả kháng sinh đồ của chúng tui thống kê thấy 90% vi khuẩn gây bệnh còn nhạy cảm với loại kháng sinh này. 68
Đặc biệt có 2 trường hợp điều trị khỏi bệnh bằng phối hợp thuốc penicilline liều cao, ciprofloxacin, metronidazole. Điều này cho thấy có thể lựa chọn penicilline liều cao đối với những bệnh nhân không có điều kiện kinh tế. Nhiều tác giả khuyên tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, nếu chưa làm được KSĐ thì tùy theo lâm sàng, X-quang, tính chất mủ mà có hướng xác định căn nguyên vi khuẩn học. Nên phối hợp 2 – 3 loại kháng sinh, thời gian điều trị là 6 – 8 tuần [Lê Ngọc Hưng (1999), “Áp xe phổi ”, Bài giảng bệnh lao và bệnh phổi, NXB Y học, Hà Nội, tr.258 – 271.], [Đỗ Quyết (2002), “ Áp xe phổi”, Bệnh phổi và lao, NXB Quân đội nhân dân, tr. 86 – 89.], [Bùi Xuân Tám (1985), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Học viện Quân y, tr. 198 – 202.] [Nguyễn Văn Thành (2007), “ Điều trị áp xe phổi”, Điều trị học nội khoa Tập 1, NXB Y học, tr. 93 – 94.]. 69
Theo tác giả Nguyễn Văn Thành [Nguyễn Văn Thành (2001), “ Áp xe phổi”, giáo trình bệnh học ngoại khoa, Học viện Quân Y, NXB Quân đội nhân dân, tr. 31 –39.], thời gian sử dụng kháng sinh dựa trên lâm sàng và X-quang. Khi toàn trạng BN tốt lên, phim chụp X-quang không còn thấy hình ảnh đông đặc quanh ổ áp xe phổi, kích thước ổ áp xe phổi giảm xuống và thành của nó mỏng đi thì mới có thể ngừng kháng sinh. 69
4.2.2. Các phương pháp điều trị nội khoa khác. 69
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tui vấn đề kết hợp các phương pháp điều trị toàn thân, tại chỗ được quan tâm: 100% BN được dẫn lưu tư thế và vỗ rung; 95,2% được dùng thuốc long đờm; 69,8% BN được dùng thuốc giảm đau hạ sốt. Nghiên cứu của Moreira J.S [ Moreira J.S, Camargo J.J.P, Felicetti J.C (2006), “Lung abscess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004”, J Bras pneumol, 32(2), pp.136 - 143.] thấy 98,4% BN được dẫn lưu tư thế. Nhiều tác giả cho rằng việc điều trị kháng sinh phối hợp thuốc long đờm và dẫn lưu tư thế đem lại kết quả rất cao [Đỗ Quyết (2002), “ Áp xe phổi”, Bệnh phổi và lao, NXB Quân đội nhân dân, tr. 86 – 89.], [Bùi Xuân Tám (1985), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Học viện Quân y, tr. 198 – 202.]. 69
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 12 BN chiếm tỷ lệ 19% có biến chứng tràn mủ - tràn khí màng phổi được dẫn lưu và bơm rửa hàng ngày. Theo tác giả Chu Văn Ý [Chu Văn Ý (2002), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, NXB Y học, tr. 53 – 64.] ổ áp xe dưới màng phổi gây tràn mủ (16% trường hợp) điều trị rất lâu khỏi. Theo tác giả Trần Hoàng Thành [Trần Hoàng Thành (2005), “Áp xe phổi”, những bệnh lý hô hấp thường gặp, NXB Y học, tr 165 - 199.]: nếu tràn mủ - tràn khí màng phổi toàn bộ hay gần toàn bộ sẽ làm nặng thêm quá trình bệnh do nhiễm trùng lan rộng, tăng diện tích bề mặt hấp thu chất độc và làm cản trở khả năng dẫn lưu của các phế quản. Việc phát hiện tràn mủ - tràn khí màng phổi và điều trị tích cực bằng dẫn lưu và bơm rửa màng phổi hàng ngày đem lại hiệu quả điều trị rất tốt. 70
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6,3% được chọc hút mủ và bơm rửa ổ áp xe dưới hướng dẫn của CLVT ngực, trong quá trình thực hiện thủ thuật không xảy ra tai biến gì. Chỉ định chọc hút qua thành ngực vào ổ áp xe: hút mủ và bơm rửa đối với những ổ áp xe nằm ngoại vi, không cạnh tim, mạnh máu lớn, mủ không thông với phế quản, ổ áp xe căng đầy mủ, BN trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng [Lê Ngọc Hưng (1999), “Áp xe phổi ”, Bài giảng bệnh lao và bệnh phổi, NXB Y học, Hà Nội, tr.258 – 271.]. Theo tác giả Ngô Thanh Bình, Quang Văn Trí [Ngô Thanh Bình và Quang Văn Trí (2006), “Dẫn lưu nhu mô phổi (dẫn lưu ổ áp xe phổi) ”, Một số thủ thuật trong Lao và Bệnh Phổi, NXB y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 106 - 112.] tỷ lệ của dẫn lưu ổ áp xe phổi xuyên thành ngực qua da bằng kim hay bằng catether là gần 100% nếu chọn lựa BN cẩn thận và tránh được nguy cơ phẫu thuật là 84%. Đồng thời, thời gian trung bình để điều trị hết áp xe là 10 - 15 ngày. 70
4.2.3. Kết quả điều trị 71
Kết quả nghiên cứu của chúng tui cho thấy hầu hết các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa khỏi và đỡ ( tỷ lệ 95,2%); 4,8% phải chuyển tuyến chuyên khoa để phẫu thuật. Theo kết quả nghiên cứu của Chu Văn Ý [Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành ( 1991), “ Áp xe phổi”, Bách khoa thư bệnh học tập 1, tr.12 – 15] có 120/136 = 88,24% điều trị bằng phương pháp nội khoa; 11,76% phải phẫu thuật. 71
Trong NC của chúng tui có 3 trường hợp điều trị nội khoa không đỡ chuyển tuyến chuyên khoa phẫu thuật, phân tích thấy cả 3 BN đều là nam trên 60 tuổi, đã điều trị kháng sinh tuyến dưới không đáp ứng, thời gian bị bệnh trước khi vào viện kéo dài trên 2 tuần, trong đó 1 BN thời gian nằm viện trên 6 tuần tổn thương vẫn còn trên phim X-quang, 2 BN có ổ áp xe kích thước lớn trên 6cm, 1 BN có biến chứng mủ màng phổi đã được dẫn lưu và bơm rửa màng phổi hàng ngày vẫn còn ổ cặn và dầy dính màng phổi. 71
Áp xe phổi là bệnh có tính chất nội – ngoại khoa, tuy nhiên với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh tác dụng mạnh bệnh đã chuyển sang xu hướng nội khoa. Mặc dù vậy, ở nước ta tỷ lệ BN áp xe phổi phải áp dụng phương pháp điều trị ngoại khoa vẫn còn. Có thể do công tác chẩn đoán, điều trị áp xe phổi chưa kịp thời, hợp lý và ngay chính bản thân và gia đình bệnh nhân còn chưa hiểu được mức độ nguy hiểm của bệnh. 71
Theo Nguyễn Viết Nhung [Nguyễn Viết Nhung (1990), “Áp xe phổi ở người lớn. Nhân 126 ca được điều trị tại Viện lao và bệnh phổi”, Hội thảo khoa học Bệnh phổi, tr.60–61.] nên đánh giá kết quả điều trị thông qua diễn biến lâm sàng và kết quả chụp X-quang vì tác giả cho rằng: kết quả điều trị liên quan chặt chẽ với đặc điểm và khối lượng tổn thương trên X-quang. Tuy nhiên, tổn thương tiến triển trên X-quang sẽ có ý nghĩa hơn ở giai đoạn sau, để phát hiện sớm di chứng trên X-quang, báo hiệu nguy cơ tái phát và có thể trở thành áp xe phổi mạn. 71
Theo thống kê của chúng tui thời gian nằm viện của bệnh nhân áp xe phổi trung bình 28,8 ± 10,4 ngày. Có 3,2% bệnh nhân chỉ điều trị trong thời gian 1 tuần, thời gian điều trị ngắn do điều kiện của gia đình, bệnh nhân về tuyến dưới điều trị tiếp. Có một BN điều trị 60 ngày do có bệnh phối hợp (tâm thần phân liệt và hen phế quản) đáp ứng chậm với điều trị. 72
Bệnh nhân được điều trị đủ phác đồ 4 - 6 tuần kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 54%, bệnh nhân hết sốt, hết ho, không đau ngực, ăn uống ngon miệng, số lượng bạch cầu và tốc độ máu lắng trở về giới hạn bình thường, tổn thương trên phim X-quang chỉ còn những đường xơ. Có 34,9% bệnh nhân điều trị dưới 4 tuần, do bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh ở tuyến trước, điều kiện gia đình, tình trạng quá tải của bệnh viện, xin về tuyến dưới điều trị theo phác đồ. 72
Các BN ra viện tự dùng kháng sinh theo đơn của bác sĩ điều trị. Điều này gây khó khăn cho việc theo dõi kết quả điều trị của BN áp xe phổi. Nghiên cứu của chúng tui chỉ đánh giá được kết quả sớm sau điều trị tại bệnh viện, mà theo nhiều tác giả thì phải theo dõi bệnh nhân áp xe phổi trong thời gian điều trị nội khoa 6 -8 tuần, được coi là khỏi bệnh khi lâm sàng cải thiện: hết sốt, hết khạc đờm, không còn hội chứng đông đặc, hội chứng hang, toàn trạng BN tốt lên và hình ảnh tổn thương trên X-quang mất [Đỗ Quyết (2002), “ Áp xe phổi”, Bệnh phổi và lao, NXB Quân đội nhân dân, tr. 86 – 89.], [Bùi Xuân Tám (1985), “Áp xe phổi”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Học viện Quân y, tr. 198 – 202.], [Bùi Xuân Tám (1999), “Áp xe phổi”, Bệnh hô hấp, NXB Y học, tr. 474 - 492.]. 72
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tui có thời gian bị bệnh trước khi vào viện dưới 4 tuần tỷ lệ BN điều trị trên 4 tuần là 66%. Trong nhóm BN có thời gian bị bệnh trước khi vào viện 4 - 6 tuần tỷ lệ BN điều trị trên 4 tuần là 61,6%; vì BN có bệnh phối hợp, tình trạng bệnh nặng, đáp ứng với điều trị chậm. Như vậy thời gian điều trị của BN trong 2 nhóm có thời gian bị bệnh trước khi vào viện dưới 4 tuần và 4 - 6 tuần tỷ lệ là gần tương đương nhau, tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê do số lượng BN của 2 nhóm khác nhau (nhóm có thời gian bị bệnh trước khi vào viện dưới 4 tuần là 50 BN, nhóm có thời gian bị bệnh trước khi vào viện 4 - 6 tuần là 13), đặc điểm BN cũng khác nhau. 73
Trong 5 bệnh nhân có ổ áp xe kích thước trên 6cm có 2 bệnh nhân điều trị không đỡ. Tỷ lệ BN điều trị khỏi đỡ của nhóm kích thước tổn thương 4 - 6cm 73
là 90,3%. Theo Trần Văn Ngọc [Trần Văn Ngọc (2009), “Áp xe phổi do vi khuẩn”, Bệnh học nội khoa, NXB Y học, tr.296 - 298.] kích thước ổ áp xe phổi trên 6cm tiên lượng tình trạng nặng bệnh, gia tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân. 73
KẾT LUẬN 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO 76
CÁC TỪ VIẾT TẮT 81
Bảng 3.19. Phân bố thời gian nằm viện theo nhóm tuổi, giới...……………..51 119
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links