LINK TẢI LUẬN VĂN MIỄN PHÍ CHO AE KET-NOI
ên đề tài luận án : "Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương
bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức"
Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa Mã số: 6272012
Nghiên cứu sinh : Trần Ngọc Dũng Khóa 33
Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Đức Tiến và PGS.TS Kim Văn Vụ
Cơ sở đào tạo : Trường Đại học Y Hà Nội
Những kết luận mới của luận án:
1. Vỡ lách trong chấn thương bụng kín có thể điều trị không mổ thành công cho
bệnh nhân ở mọi lứa tuổi khác nhau.
2. Huyết động là yếu tố quan trọng nhất trong chỉ định điều trị không mổ chấn
thương lách và huyết áp dao động mà đáp ứng được với hồi sức vẫn có thể điều
trị không mổ thành công.
3. Vỡ lách trong chấn thương bụng kín ở các mức độ nặng ( Độ III, IV ) vẫn có
thể điều trị không mổ thành công nếu đảm bảo được huyết động ổn định.
4. Chấn thương lách phối hợp với các tạng đặc khác trong ổ bụng và/hay cơ quan
khác ngoài ổ bụng vẫn có thể điều trị không mổ thành công kể cả khi cơ quan
đó phải mổ cấp cứu.
5. Chụp và can thiệp mạch là phương pháp giúp chẩn đoán chính xác tổn thương
mạch và làm tăng hiệu quả của điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương
bụng kín.
6. Điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín là phương pháp an toàn
và hiệu quả cho tỷ lệ thành công lên đến 93,0%.
Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2006 2007
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3 1.1. Sơ lƣợc giải phẫu đại thể lách ................................................................ 3 1.1.1. Vị trí ............................................................................................... 3 1.1.2. Hình thể ngoài................................................................................ 3 1.1.3. Màu sắc, số lƣợng và kích thƣớc ................................................... 4 1.1.4. Liên quan ....................................................................................... 4 1.1.5. Mạch máu và thần kinh. ................................................................ 6 1.2. Cấu tạo mô học và chức năng của lách .................................................. 8 1.2.1. Vỏ lách ........................................................................................... 8 1.2.2. Nhu mô lách hay gọi là tủy lách. ................................................... 9 1.2.3. Nơi tạo máu ................................................................................. 10 1.2.4. Phá hủy hồng cầu......................................................................... 10 1.2.5. Chức năng lọc và thực bào .......................................................... 11 1.2.6. Chức năng dự trữ ......................................................................... 11 1.2.7. Phá hủy tiểu cầu và bạch cầu....................................................... 11 1.2.8. Lách kiểm soát sự tạo máu .......................................................... 12 1.2.9. Loại bỏ chọn lọc tế bào biến dạng và loại bỏ các phần tử nội tế bào ... 12 1.2.10. Chức năng miễn dịch của lách................................................... 12 1.3. Sự tái tạo mô lách sau chấn thƣơng ..................................................... 14 1.4. Vấn đề nhiễm khuẩn sau cắt lách......................................................... 14 1.5. Chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng bụng kín ...................................... 16 1.5.1. Lâm sàng...................................................................................... 16 1.5.2. Xét nghiệm máu ........................................................................... 17 1.5.3. Chụp bụng không chuẩn bị. ......................................................... 17 1.5.4. Chọc rửa ổ bụng........................................................................... 18 1.5.5. Siêu âm ........................................................................................ 18 1.5.6. Chụp cắt lớp vi tính ..................................................................... 20 1.5.7. Phân loại vỡ lách.......................................................................... 24 1.5.8. Chụp cộng hƣởng từ .................................................................... 28
1.5.9. Chụp nhấp nháy ........................................................................... 28 1.5.10. Chụp mạch máu. ........................................................................ 28 1.5.11. Đánh giá mức độ nặng của chấn thƣơng ................................... 29
1.6. Các phƣơng pháp điều trị chấn thƣơng lách ........................................ 33 1.6.1. Mổ cấp cứu .................................................................................. 33 1.6.2. Phẫu thuật nội soi......................................................................... 33 1.6.3. Bảo tồn không mổ........................................................................ 34 1.6.4. Can thiệp mạch............................................................................... 36 1.6.5. Ghép lách tự thân.........................................................................37
1.7. Tình hình nghiên cứu về điều trị chấn thƣơng lách ............................. 37 1.7.1. Trên thế giới................................................................................. 37 1.7.2. Tại Việt Nam ............................................................................... 39
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 40 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................... 40 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...................................................................... 41 2.2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ................................................... 41 2.2.4. Các nội dung nghiên cứu ............................................................. 48 2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................. 54 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu.....................................................................55 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 56 3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 56 3.1.1. Tuổi..............................................................................................56 3.1.2. Giới .............................................................................................. 57 3.1.3. Tuổi và giới giữa các nhóm bệnh nhân ....................................... 57 3.1.4. Nguyên nhân chấn thƣơng...........................................................58 3.1.5. Thời gian và sơ cứu bệnh nhân từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào viện... 58 3.2. Chẩn đoán............................................................................................. 59 3.2.1. Lâm sàng...................................................................................... 59
3.2.2. Cận lâm sàng................................................................................ 64
3.2.3. Tổn thƣơng phối hợp ................................................................... 74 3.3. Điều trị.................................................................................................. 79 3.3.1. Hồi sức ban đầu ........................................................................... 79 3.3.2. Phƣơng pháp điều trị.................................................................... 80 3.3.3. Diễn biến trong quá trình điều trị ................................................ 81 3.3.4. Kết quả điều trị sớm .................................................................... 86 3.3.5. Kết quả theo dõi sau khi ra viện .................................................. 88 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 90 4.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 90 4.1.1. Tuổi..............................................................................................90 4.1.2. Giới .............................................................................................. 91 4.1.3. Tuổi và giới giữa các nhóm bệnh nhân ....................................... 91 4.1.4. Nguyên nhân chấn thƣơng...........................................................91 4.1.5. Thời gian và sơ cứu bệnh nhân từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào viện..... 92 4.2. Chẩn đoán............................................................................................. 92 4.2.1. Lâm sàng...................................................................................... 92 4.2.2. Cận lâm sàng................................................................................ 98 4.2.3. Tổn thƣơng phối hợp ................................................................. 110 4.3. Điều trị................................................................................................ 113 4.3.1. Hồi sức ban đầu ......................................................................... 114 4.3.2. Phƣơng pháp điều trị.................................................................. 116 4.3.3. Diễn biến trong quá trình điều trị .............................................. 126 4.3.4. Kết quả điều trị sớm .................................................................. 132 4.3.5. Kết quả theo dõi sau khi ra viện ................................................ 133 KẾT LUẬN ................................................................................................... 135 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 137
DANH SÁCH CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 2.1: Bảng 2.2: Bảng 2.3: Bảng 2.4: Bảng 2.5: Bảng 2.6: Bảng 2.7: Bảng 2.8: Bảng 2.9: Bảng 2.10: Bảng 2.11: Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5:
Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng3.10: Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13: Bảng 3.14:
DANH MỤC BẢNG
Đánh giá mức độ thiếu máu trên xét nghiệm .............................. 17 Đánh giá lƣợng dịch trong ổ bụng trên siêu âm và CLVT .......... 19 Cách tính điểm chung .................................................................. 29 Độ nặng chấn thƣơng hệ thần kinh trung ƣơng ........................... 30 Độ nặng chấn thƣơnghệ tim mạch............................................... 30 Độ nặng chấn thƣơng da và tổ chức dƣới da ............................... 31 Độ nặng chấn thƣơng hệ hô hấp .................................................. 31 Độ nặng chấn thƣơng chi............................................................. 32 Độ nặng chấn thƣơng bụng.......................................................... 32 Đánh giá mức độ mất máu ban đầu theo ATLS .......................... 34 Đáp ứng với hồi sức ban đầu theo ATLS .................................... 35 Tuổi và giới giữa các nhóm bệnh nhân ....................................... 57 Thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào viện ...................... 58 Huyết áp tâm thu khi vào viện và kết quả điều trị....................... 59 Mức độ mất máu trên lâm sàng và kết quả điều trị ..................... 60 HATT khi vào viện và mức độ chấn thƣơng lách (những bệnh nhân có chấn thƣơng lách đơn thuần).......................................... 61 Đau bụng khi vào viện và kết quả điều trị................................... 61 Tổn thƣơng thành bụng và kết quả điều trị ................................. 62 Chƣớng bụng và kết quả điều trị ................................................. 62 Dấu hiệu thành bụng và kết quả điều trị...................................... 63 Mứcđộthiếumáutrênxétnghiệmkhivàoviệnvàkếtquảđiềutrị..64 Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm khi vào viện và mức độ chấn thƣơng (những bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần)............. 65 Dịch tự do ổ bụng trên siêu âm (tính trong số bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần) ................................................................ 66 Hình thái tổn thƣơng lách trên siêu âm ....................................... 67 Tổn thƣơng phối hợp trên siêu âm............................................... 67
Bảng 3.15:
Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18 :
Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21:
Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Bảng3.26: Bảng 3.27: Bảng 3.28: Bảng3.29: Bảng 3.30: Bảng 3.31: Bảng3.32: Bảng 3.33: Bảng 3.34: Bảng 3.35: Bảng 3.36: Bảng 3.37: Bảng 4.1:
Dịch tự do ổ bụng trên CLVT (trong số bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần) ............................................................................ 68 Hình thái tổn thƣơng lách trên CLVT ......................................... 68 Mức độ dịch tự do trên CLVT và mức độ chấn thƣơng lách ...... 70 Mức độ chấn thƣơng lách và kết quả điều trị (những bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần) ....................................................... 71 Tổn thƣơng phối hợp trong ổ bụng trên CLVT ........................... 71 Hình thái tổn thƣơng mạch và kết quả điều trị ............................ 73 Tổn thƣơng phối hợp ngoài ổ bụng và kết quả điều trị chấn thƣơng lách .................................................................................. 74 Tổn thƣơng phối hợp trong ổ bụng.............................................. 77 Độ nặng của chấn thƣơng và kết quả diều trị .............................. 78 Đáp ứng với hồi sức ban đầu và kết quả điều trị ......................... 79 Mức đáp ứng với hồi sức và mức độ mất máu trên lâm sàng ..... 79 Sốlƣợngbệnhnhânphảitruyềnmáuvàlƣợngmáutruyềntrungbình.....80 Phƣơng pháp và kết quả điều trị .................................................. 80 Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị ................................. 81 Diễnbiếnmứcđộthiếumáutrênxétnghiệmtrongquátrìnhđiềutrị.......82 Sự thay đổi lƣợng dịch trên siêu âm trong quá trình điều trị ...... 83 Các biến chứng trong quá trình điều trị và phƣơng pháp xử lý .. 84 Biếnchứngtrongquátrìnhđiềutrịtheocácmứcđộchấnthƣơnglách.....85 Nguyên nhân chuyển mổ và phƣơng pháp phẫu thuật ................ 85 Kết quả điều trị theo mức độ chấn thƣơng lách .......................... 87 Thời gian nằm viện theo phƣơng pháp điều trị ........................... 87 Kết quả bệnh nhân đƣợc khám lại sau khi ra viện ...................... 88 Tình trạng sức khỏe khám lại sau ra viện .................................... 88 Phân loại chấn thƣơng lách “Baltimore” .................................. 107
Biểu đồ 3.1:
Biểuđồ3.2: Biềuđồ3.3: Biểu đồ 3.4: Biểu đồ 3.5: Biểuđồ3.6: Biểu đồ 3.7:
Biểuđồ3.8: Biểuđồ3.9:
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Phân bố độ tuổi trong nghiên cứu ............................................. 56
Phânbốgiớitrongnghiêncứu..................................................57 Nguyênnhânchấnthƣơnglách................................................58 Sơ cứu bệnh nhân trƣớc khi vào viện ....................................... 59 Phân bố mức độ chấn thƣơng lách ............................................ 70 Diễnbiếnlâmsàngtrongquátrìnhđiềutrị..............................82 Tỷ lệ các mức độ thiếu máu giữa 2 lần xét nghiệm trong quá trình điều trị............................................................................... 83 Kếtquảđiềutrị..........................................................................86 Tìnhtrạngsứckhỏesauraviện................................................89
Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.5: Hình 1.6: Hình 1.7: Hình 1.8: Hình 1.9: Hình 1.10: Hình 1.11: Hình 1.12: Hình 1.13: Hình 1.14: Hình 1.15: Hình 1.16: Hình 3.1: Hình 3.2: Hình 3.3:
Hình 3.4: Hình 3.5:
Hình 3.6:
Hình 3.7: Hình 3.8:
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình thể ngoài của lách.............................................................. 4 Liên quan mặt tạng của lách....................................................... 5 Cuống lách và các tạng liên quan............................................... 6 Động mạch và tĩnh mạch lách .................................................... 7 Mô học của lách ....................................................................... 10 Hình ảnh rách bao và nhu mô lách........................................... 21 Đụng dập và tụ máu nhu mô lách ............................................ 22 Tụ máu dƣới bao lách............................................................... 22 Hình ảnh vỡ lách ...................................................................... 23 Thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu.............................. 23 Thiếu máu nhu mô lách............................................................24 Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 1................................................. 26 Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 2................................................. 26 Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 3................................................. 27 Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 4................................................. 27 Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 5................................................. 27 Hình ảnh tụ máu dƣới bao lách.................................................. 69 Hình ảnh chấn thƣơng lách độ IV với nhiều đƣờng vỡ ........... 69 Hình ảnh chấn thƣơng lách độ III có thoát thuốc cản quang trong nhu mô ............................................................................ 69 Hình ảnh chấn thƣơng lách độ III có ổ giả phình động mạch lách 69 Hình ảnh chấn thƣơng phối hợp: chấn thƣơng lách độ II và chấn thƣơng thận phải độ II ..................................................... 72 Hình ảnh chấn thƣơng lách độ IV phối hợp với tụ máu quanh thận trái và đụng dập tuyến thƣợng thận trái ........................... 72 Hình ảnh thoát thuốc cản quang trong nhu mô ........................ 73 Hình ảnh các ổ giả phình động mạch lách ............................... 73
Hình 3.9: Hình 3.10:
Hình 3.11: Hình 4.1: Hình 4.2:
Hình ảnh chấn thƣơng lách độ III có thoát thuốc cản quang trong nhu mô và tràn máu tràn khí màng phổi trái. ................. 76 Bệnh nhân chấn thƣơng lách độ II có tổn thƣơng phối hợp là CTSN: tụ máu và đụng dập nhu mô thái dƣơng phải và gãy
kín xƣơng đòn trái ........................................................... 76 Hình ảnh thoát thuốc trong nhu mô đƣợc chụp và can thiệp
nút mạch lách chọn lọc............................................................. 81 Hình ảnh thoát thuốc can quang trong nhu mô trƣớc và sau đƣợc nút mạch chọn lọc ......................................................... 110 Hình ảnh thoát thuốc cản quang trên CLVT (1), hình ảnh chụp mạch có thoát thuốc (2) và kết quả sau nút mạch (3), hình ảnh nhiều dịch tự do ổ bụng trên siêu âm sau nút mạch(4) .......... 120
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ lách là một thƣơng tổn hay gặp trong chấn thƣơng bụng kín. Tại nhiều nƣớc trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam, vỡ lách luôn chiếm một tỷ lệ cao so với chấn thƣơng các tạng khác trong ổ bụng. Tại Mỹ, theo báo cáo của Bjerke H.S và cộng sự [1], hàng năm có khoảng 1200 bệnh nhân bị chấn thƣơng bụng kín đƣợc ghi nhận tại các các trung tâm cấp cứu I, trong đó chấn thƣơng lách chiếm 25%. Tại Trung Đông nhƣ Oman, theo Raza M và cộng sự [2], từ năm 2001 đến 2011, chấn thƣơng lách cũng chiếm tỷ lệ cao với 26,5% trong số các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín.
Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội là tốc độ đô thị hóa nhanh, giao thông phức tạp, tai nạn lao động và sinh hoạt nhiều. Đây là những điều kiện thuận lợi cho sự gia tăng tỷ lệ chấn thƣơng bụng kín nói chung và chấn thƣơng lách nói riêng. Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ 2001 - 2003, trong 132 trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín phải mổ vì tổn thƣơng tạng đặc thì vỡ lách là nhiều nhất chiếm 31,8% [3]. Tại Bình Dƣơng, trong 2 năm 2006 - 2007, vỡ lách chiếm tỷ lệ 131/358 trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín tƣơng ứng với 36,59% [4].
Trƣớc đây, tất cả các trƣờng hợp lách vỡ do chấn thƣơng đều đƣợc phẫu thuật cắt bỏ, ngay cả khi chỉ là một thƣơng tổn nhẹ. Tuy nhiên, đến giữa thế kỷ XX, việc bảo tồn lách do chấn thƣơng đã đƣợc chú ý, đặc biệt sau phát hiện của King và Shumaker [5] về tình trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trên 5 trẻ em đã bị cắt lách mà ông gọi là “Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách”, và sau đó là những hiểu biết ngày càng sâu hơn về chức năng của lách, đặc biệt là chức năng miễn dịch và thanh lọc máu của cơ thể, thì vấn đề bảo tồn lách mới đƣợc đặt ra một cách có hệ thống.
1
Trong những thập niên gần đây, điều trị bảo tồn lách đã có nhiều thay đổi, từ bảo tồn lách trong phẫu thuật đến bảo tồn không mổ. Năm 1968, Upadhyaya và Simpson [6] thông báo 48 trƣờng hợp điều trị vỡ lách không mổ thành công ở trẻ em. Từ đó, phƣơng pháp này đã trở thành xu hƣớng điều trị chấn thƣơng lách. Và ngày nay, cùng với sự phát triển của hồi sức tích cực và chẩn đoán hình ảnh, điều trị không mổ chấn thƣơng lách ngày càng đƣợc mở rộng và hiệu quả hơn, kết quả bảo tồn không mổ thành công lên đến trên 90% [2],[7],[8].
Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ đƣợc đặt ra từ những năm 80 của thế kỷ 20, với thông báo hai ca khâu lách của Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng [9], và sau đó là những nghiên cứu có hệ thống của Trần Bình Giang [10] về phẫu thuật bảo tồn lách.
Những năm gần đây, điều trị không mổ chấn thƣơng lách cũng đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu, áp dụng ở một số cơ sở ngoại khoa lớn và đem lại những kết quả ban đầu rất khả quan nhƣ Phạm Văn Thuyên có tỷ lệ thành công là 98,4 % [11], Trần Ngọc Sơn là 89,3% [12] hay Trần Văn Đáng là 95,78% [4]. Tuy nhiên, làm thế nào để có thể áp dụng một cách có hệ thống, có cơ sở khoa học và phát triển rộng rãi kỹ thuật này trong thực tế lâm sàng ngoại khoa, đứng trƣớc những vấn đề đó, chúng tui tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân vỡ lách trong chấn thƣơng bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thƣơng
bụng kín và một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả.
2
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu đại thể lách
1.1.1. Vị trí
Lách nằm sâu trong ô dƣới hoành trái, áp vào thận trái, nấp sau và bên trái dạ dày, trên một cái vòng tạo bởi góc đại tràng trái và dây chằng hoành đại tràng. Đối chiếu trên lồng ngực, lách hình bầu dục có trục lớn chếch theo dọc xƣơng sƣờn thứ 10. Chiều cao đi từ xƣơng sƣờn thứ 8 tới bờ dƣới xƣơng sƣờn thứ 11. Đầu sau trên tƣơng ứng với khoang liên sƣờn thứ 10, cách đƣờng gai
đốt sống độ 4-5 cm.
Đầu dƣới trƣớc, nằm trên xƣơng sƣờn thứ 10 ở trƣớc đƣờng rãnh giữa
khoảng 1,5 cm.
1.1.2. Hình thể ngoài
Mô tả cổ điển lách trông giống nhƣ một hạt cà phê, hình tháp ba mặt, đỉnh ở sau trên, đáy ở trƣớc dƣới, gồm có:
- Mặt ngoài hay mặt hoành.
- Mặt trƣớc trong hay mặt vị. - Mặt sau hay mặt thận.
- Đáy hay mặt đại tràng [13].
Ngày nay, danh từ giải phẫu quốc tế chia lách có 2 mặt, 2 bờ, 2 đầu:
- Mặt hoành.
- Mặt tạng đƣợc chia thành 2 mặt nhỏ: mặt vị và mặt thận - đại tràng,
có một rãnh ở giữa gọi là rốn lách.
- Rốn lách là một rãnh cho các mạch lách đi vào và đi ra khỏi lách,
nằm dọc theo phần sau mặt vị gần chỗ tiếp giáp giữa mặt vị với 2
mặt thận và đại tràng.
- Bờ trên trƣớc đây gọi là bờ trƣớc móng và sắc có khía răng cƣa.
- Bờ dƣới thẳng, ép sát vào cơ hoành.
- Đầu trƣớc là phần nhô ra trƣớc nhất của đáy lách hay mặt đại tràng.
3
4
- Đầu sau nhọn, còn gọi là đỉnh lách nằm lách giữa dạ dày và cơ hoành [14].
Hình 1.1: Hình thể ngoài của lách [15] 1.1.3. Màu sắc, số lượng và kích thước
Trên cơ thể sống lách có màu đỏ sẫm, trên tử thi lách có màu nâu tím thẫm. Thƣờng chỉ có một lách, tuy nhiên có một số trƣờng hợp có thêm 1 hay nhiều lách phụ. Những lách phụ thƣờng nằm trong mạc nối vị lách hay tụy lách. Theo Đỗ Xuân Hợp [13], lách ngƣời Việt Nam có kích thƣớc trung bình dài 18 cm, rộng 8 cm, dày 4 cm, nặng khoảng 200 gram [13].
1.1.4. Liên quan
Liên quan của lách có thể mô tả theo các mặt của hình thể ngoài nhƣ sau:
* Liên quan của mặt ngoài hay mặt hoành.
Mặt ngoài của lách áp sát vào cơ hoành qua và cơ hoành liên quan với thành ngực bên, cụ thể là xƣơng sƣờn 9, 10, 11 và các khoang liên sƣờn 8, 9, 10. Qua cơ hoành liên quan với góc sƣờn hoành của phổi và màng phổi, nằm giữa cơ hoành và thành ngực.
- Trên đƣờng vai, màng phổi xuống tới tận xƣơng sƣờn thứ 10 nên che phủ tất cả mặt ngoài của lách, còn phổi xuống tới xƣơng sƣờn thứ 10 nên che phủ phần trên của lách.
- Trên đƣờng lách giữa, màng phổi chỉ xuống tới xƣơng sƣờn thứ 10 nên che phủ gần hết lách, còn phổi chỉ xuống tới xƣơng sƣờn thứ 8 nên hoàn toàn ở phía trên giới hạn của lách.
* Liên quan của mặt trong hay mặt tạng.
- Mặt trong áp vào các tạng, nên gọi chung là mặt tạng, nhận những dấu ấn của các tạng tạo thành những mặt nhỏ mang tên các tạng đó.
- Mặt vị hay mặt trƣớc nằm trong áp vào phình vị lớn, ở mặt này có rốn
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
ên đề tài luận án : "Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương
bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức"
Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa Mã số: 6272012
Nghiên cứu sinh : Trần Ngọc Dũng Khóa 33
Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Đức Tiến và PGS.TS Kim Văn Vụ
Cơ sở đào tạo : Trường Đại học Y Hà Nội
Những kết luận mới của luận án:
1. Vỡ lách trong chấn thương bụng kín có thể điều trị không mổ thành công cho
bệnh nhân ở mọi lứa tuổi khác nhau.
2. Huyết động là yếu tố quan trọng nhất trong chỉ định điều trị không mổ chấn
thương lách và huyết áp dao động mà đáp ứng được với hồi sức vẫn có thể điều
trị không mổ thành công.
3. Vỡ lách trong chấn thương bụng kín ở các mức độ nặng ( Độ III, IV ) vẫn có
thể điều trị không mổ thành công nếu đảm bảo được huyết động ổn định.
4. Chấn thương lách phối hợp với các tạng đặc khác trong ổ bụng và/hay cơ quan
khác ngoài ổ bụng vẫn có thể điều trị không mổ thành công kể cả khi cơ quan
đó phải mổ cấp cứu.
5. Chụp và can thiệp mạch là phương pháp giúp chẩn đoán chính xác tổn thương
mạch và làm tăng hiệu quả của điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương
bụng kín.
6. Điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín là phương pháp an toàn
và hiệu quả cho tỷ lệ thành công lên đến 93,0%.
Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2006 2007
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3 1.1. Sơ lƣợc giải phẫu đại thể lách ................................................................ 3 1.1.1. Vị trí ............................................................................................... 3 1.1.2. Hình thể ngoài................................................................................ 3 1.1.3. Màu sắc, số lƣợng và kích thƣớc ................................................... 4 1.1.4. Liên quan ....................................................................................... 4 1.1.5. Mạch máu và thần kinh. ................................................................ 6 1.2. Cấu tạo mô học và chức năng của lách .................................................. 8 1.2.1. Vỏ lách ........................................................................................... 8 1.2.2. Nhu mô lách hay gọi là tủy lách. ................................................... 9 1.2.3. Nơi tạo máu ................................................................................. 10 1.2.4. Phá hủy hồng cầu......................................................................... 10 1.2.5. Chức năng lọc và thực bào .......................................................... 11 1.2.6. Chức năng dự trữ ......................................................................... 11 1.2.7. Phá hủy tiểu cầu và bạch cầu....................................................... 11 1.2.8. Lách kiểm soát sự tạo máu .......................................................... 12 1.2.9. Loại bỏ chọn lọc tế bào biến dạng và loại bỏ các phần tử nội tế bào ... 12 1.2.10. Chức năng miễn dịch của lách................................................... 12 1.3. Sự tái tạo mô lách sau chấn thƣơng ..................................................... 14 1.4. Vấn đề nhiễm khuẩn sau cắt lách......................................................... 14 1.5. Chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng bụng kín ...................................... 16 1.5.1. Lâm sàng...................................................................................... 16 1.5.2. Xét nghiệm máu ........................................................................... 17 1.5.3. Chụp bụng không chuẩn bị. ......................................................... 17 1.5.4. Chọc rửa ổ bụng........................................................................... 18 1.5.5. Siêu âm ........................................................................................ 18 1.5.6. Chụp cắt lớp vi tính ..................................................................... 20 1.5.7. Phân loại vỡ lách.......................................................................... 24 1.5.8. Chụp cộng hƣởng từ .................................................................... 28
1.5.9. Chụp nhấp nháy ........................................................................... 28 1.5.10. Chụp mạch máu. ........................................................................ 28 1.5.11. Đánh giá mức độ nặng của chấn thƣơng ................................... 29
1.6. Các phƣơng pháp điều trị chấn thƣơng lách ........................................ 33 1.6.1. Mổ cấp cứu .................................................................................. 33 1.6.2. Phẫu thuật nội soi......................................................................... 33 1.6.3. Bảo tồn không mổ........................................................................ 34 1.6.4. Can thiệp mạch............................................................................... 36 1.6.5. Ghép lách tự thân.........................................................................37
1.7. Tình hình nghiên cứu về điều trị chấn thƣơng lách ............................. 37 1.7.1. Trên thế giới................................................................................. 37 1.7.2. Tại Việt Nam ............................................................................... 39
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 40 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................... 40 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...................................................................... 41 2.2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ................................................... 41 2.2.4. Các nội dung nghiên cứu ............................................................. 48 2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................. 54 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu.....................................................................55 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 56 3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 56 3.1.1. Tuổi..............................................................................................56 3.1.2. Giới .............................................................................................. 57 3.1.3. Tuổi và giới giữa các nhóm bệnh nhân ....................................... 57 3.1.4. Nguyên nhân chấn thƣơng...........................................................58 3.1.5. Thời gian và sơ cứu bệnh nhân từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào viện... 58 3.2. Chẩn đoán............................................................................................. 59 3.2.1. Lâm sàng...................................................................................... 59
3.2.2. Cận lâm sàng................................................................................ 64
3.2.3. Tổn thƣơng phối hợp ................................................................... 74 3.3. Điều trị.................................................................................................. 79 3.3.1. Hồi sức ban đầu ........................................................................... 79 3.3.2. Phƣơng pháp điều trị.................................................................... 80 3.3.3. Diễn biến trong quá trình điều trị ................................................ 81 3.3.4. Kết quả điều trị sớm .................................................................... 86 3.3.5. Kết quả theo dõi sau khi ra viện .................................................. 88 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 90 4.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 90 4.1.1. Tuổi..............................................................................................90 4.1.2. Giới .............................................................................................. 91 4.1.3. Tuổi và giới giữa các nhóm bệnh nhân ....................................... 91 4.1.4. Nguyên nhân chấn thƣơng...........................................................91 4.1.5. Thời gian và sơ cứu bệnh nhân từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào viện..... 92 4.2. Chẩn đoán............................................................................................. 92 4.2.1. Lâm sàng...................................................................................... 92 4.2.2. Cận lâm sàng................................................................................ 98 4.2.3. Tổn thƣơng phối hợp ................................................................. 110 4.3. Điều trị................................................................................................ 113 4.3.1. Hồi sức ban đầu ......................................................................... 114 4.3.2. Phƣơng pháp điều trị.................................................................. 116 4.3.3. Diễn biến trong quá trình điều trị .............................................. 126 4.3.4. Kết quả điều trị sớm .................................................................. 132 4.3.5. Kết quả theo dõi sau khi ra viện ................................................ 133 KẾT LUẬN ................................................................................................... 135 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 137
DANH SÁCH CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 2.1: Bảng 2.2: Bảng 2.3: Bảng 2.4: Bảng 2.5: Bảng 2.6: Bảng 2.7: Bảng 2.8: Bảng 2.9: Bảng 2.10: Bảng 2.11: Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5:
Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng3.10: Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13: Bảng 3.14:
DANH MỤC BẢNG
Đánh giá mức độ thiếu máu trên xét nghiệm .............................. 17 Đánh giá lƣợng dịch trong ổ bụng trên siêu âm và CLVT .......... 19 Cách tính điểm chung .................................................................. 29 Độ nặng chấn thƣơng hệ thần kinh trung ƣơng ........................... 30 Độ nặng chấn thƣơnghệ tim mạch............................................... 30 Độ nặng chấn thƣơng da và tổ chức dƣới da ............................... 31 Độ nặng chấn thƣơng hệ hô hấp .................................................. 31 Độ nặng chấn thƣơng chi............................................................. 32 Độ nặng chấn thƣơng bụng.......................................................... 32 Đánh giá mức độ mất máu ban đầu theo ATLS .......................... 34 Đáp ứng với hồi sức ban đầu theo ATLS .................................... 35 Tuổi và giới giữa các nhóm bệnh nhân ....................................... 57 Thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào viện ...................... 58 Huyết áp tâm thu khi vào viện và kết quả điều trị....................... 59 Mức độ mất máu trên lâm sàng và kết quả điều trị ..................... 60 HATT khi vào viện và mức độ chấn thƣơng lách (những bệnh nhân có chấn thƣơng lách đơn thuần).......................................... 61 Đau bụng khi vào viện và kết quả điều trị................................... 61 Tổn thƣơng thành bụng và kết quả điều trị ................................. 62 Chƣớng bụng và kết quả điều trị ................................................. 62 Dấu hiệu thành bụng và kết quả điều trị...................................... 63 Mứcđộthiếumáutrênxétnghiệmkhivàoviệnvàkếtquảđiềutrị..64 Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm khi vào viện và mức độ chấn thƣơng (những bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần)............. 65 Dịch tự do ổ bụng trên siêu âm (tính trong số bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần) ................................................................ 66 Hình thái tổn thƣơng lách trên siêu âm ....................................... 67 Tổn thƣơng phối hợp trên siêu âm............................................... 67
Bảng 3.15:
Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18 :
Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21:
Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Bảng3.26: Bảng 3.27: Bảng 3.28: Bảng3.29: Bảng 3.30: Bảng 3.31: Bảng3.32: Bảng 3.33: Bảng 3.34: Bảng 3.35: Bảng 3.36: Bảng 3.37: Bảng 4.1:
Dịch tự do ổ bụng trên CLVT (trong số bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần) ............................................................................ 68 Hình thái tổn thƣơng lách trên CLVT ......................................... 68 Mức độ dịch tự do trên CLVT và mức độ chấn thƣơng lách ...... 70 Mức độ chấn thƣơng lách và kết quả điều trị (những bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần) ....................................................... 71 Tổn thƣơng phối hợp trong ổ bụng trên CLVT ........................... 71 Hình thái tổn thƣơng mạch và kết quả điều trị ............................ 73 Tổn thƣơng phối hợp ngoài ổ bụng và kết quả điều trị chấn thƣơng lách .................................................................................. 74 Tổn thƣơng phối hợp trong ổ bụng.............................................. 77 Độ nặng của chấn thƣơng và kết quả diều trị .............................. 78 Đáp ứng với hồi sức ban đầu và kết quả điều trị ......................... 79 Mức đáp ứng với hồi sức và mức độ mất máu trên lâm sàng ..... 79 Sốlƣợngbệnhnhânphảitruyềnmáuvàlƣợngmáutruyềntrungbình.....80 Phƣơng pháp và kết quả điều trị .................................................. 80 Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị ................................. 81 Diễnbiếnmứcđộthiếumáutrênxétnghiệmtrongquátrìnhđiềutrị.......82 Sự thay đổi lƣợng dịch trên siêu âm trong quá trình điều trị ...... 83 Các biến chứng trong quá trình điều trị và phƣơng pháp xử lý .. 84 Biếnchứngtrongquátrìnhđiềutrịtheocácmứcđộchấnthƣơnglách.....85 Nguyên nhân chuyển mổ và phƣơng pháp phẫu thuật ................ 85 Kết quả điều trị theo mức độ chấn thƣơng lách .......................... 87 Thời gian nằm viện theo phƣơng pháp điều trị ........................... 87 Kết quả bệnh nhân đƣợc khám lại sau khi ra viện ...................... 88 Tình trạng sức khỏe khám lại sau ra viện .................................... 88 Phân loại chấn thƣơng lách “Baltimore” .................................. 107
Biểu đồ 3.1:
Biểuđồ3.2: Biềuđồ3.3: Biểu đồ 3.4: Biểu đồ 3.5: Biểuđồ3.6: Biểu đồ 3.7:
Biểuđồ3.8: Biểuđồ3.9:
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Phân bố độ tuổi trong nghiên cứu ............................................. 56
Phânbốgiớitrongnghiêncứu..................................................57 Nguyênnhânchấnthƣơnglách................................................58 Sơ cứu bệnh nhân trƣớc khi vào viện ....................................... 59 Phân bố mức độ chấn thƣơng lách ............................................ 70 Diễnbiếnlâmsàngtrongquátrìnhđiềutrị..............................82 Tỷ lệ các mức độ thiếu máu giữa 2 lần xét nghiệm trong quá trình điều trị............................................................................... 83 Kếtquảđiềutrị..........................................................................86 Tìnhtrạngsứckhỏesauraviện................................................89
Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.5: Hình 1.6: Hình 1.7: Hình 1.8: Hình 1.9: Hình 1.10: Hình 1.11: Hình 1.12: Hình 1.13: Hình 1.14: Hình 1.15: Hình 1.16: Hình 3.1: Hình 3.2: Hình 3.3:
Hình 3.4: Hình 3.5:
Hình 3.6:
Hình 3.7: Hình 3.8:
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình thể ngoài của lách.............................................................. 4 Liên quan mặt tạng của lách....................................................... 5 Cuống lách và các tạng liên quan............................................... 6 Động mạch và tĩnh mạch lách .................................................... 7 Mô học của lách ....................................................................... 10 Hình ảnh rách bao và nhu mô lách........................................... 21 Đụng dập và tụ máu nhu mô lách ............................................ 22 Tụ máu dƣới bao lách............................................................... 22 Hình ảnh vỡ lách ...................................................................... 23 Thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu.............................. 23 Thiếu máu nhu mô lách............................................................24 Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 1................................................. 26 Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 2................................................. 26 Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 3................................................. 27 Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 4................................................. 27 Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 5................................................. 27 Hình ảnh tụ máu dƣới bao lách.................................................. 69 Hình ảnh chấn thƣơng lách độ IV với nhiều đƣờng vỡ ........... 69 Hình ảnh chấn thƣơng lách độ III có thoát thuốc cản quang trong nhu mô ............................................................................ 69 Hình ảnh chấn thƣơng lách độ III có ổ giả phình động mạch lách 69 Hình ảnh chấn thƣơng phối hợp: chấn thƣơng lách độ II và chấn thƣơng thận phải độ II ..................................................... 72 Hình ảnh chấn thƣơng lách độ IV phối hợp với tụ máu quanh thận trái và đụng dập tuyến thƣợng thận trái ........................... 72 Hình ảnh thoát thuốc cản quang trong nhu mô ........................ 73 Hình ảnh các ổ giả phình động mạch lách ............................... 73
Hình 3.9: Hình 3.10:
Hình 3.11: Hình 4.1: Hình 4.2:
Hình ảnh chấn thƣơng lách độ III có thoát thuốc cản quang trong nhu mô và tràn máu tràn khí màng phổi trái. ................. 76 Bệnh nhân chấn thƣơng lách độ II có tổn thƣơng phối hợp là CTSN: tụ máu và đụng dập nhu mô thái dƣơng phải và gãy
kín xƣơng đòn trái ........................................................... 76 Hình ảnh thoát thuốc trong nhu mô đƣợc chụp và can thiệp
nút mạch lách chọn lọc............................................................. 81 Hình ảnh thoát thuốc can quang trong nhu mô trƣớc và sau đƣợc nút mạch chọn lọc ......................................................... 110 Hình ảnh thoát thuốc cản quang trên CLVT (1), hình ảnh chụp mạch có thoát thuốc (2) và kết quả sau nút mạch (3), hình ảnh nhiều dịch tự do ổ bụng trên siêu âm sau nút mạch(4) .......... 120
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ lách là một thƣơng tổn hay gặp trong chấn thƣơng bụng kín. Tại nhiều nƣớc trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam, vỡ lách luôn chiếm một tỷ lệ cao so với chấn thƣơng các tạng khác trong ổ bụng. Tại Mỹ, theo báo cáo của Bjerke H.S và cộng sự [1], hàng năm có khoảng 1200 bệnh nhân bị chấn thƣơng bụng kín đƣợc ghi nhận tại các các trung tâm cấp cứu I, trong đó chấn thƣơng lách chiếm 25%. Tại Trung Đông nhƣ Oman, theo Raza M và cộng sự [2], từ năm 2001 đến 2011, chấn thƣơng lách cũng chiếm tỷ lệ cao với 26,5% trong số các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín.
Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội là tốc độ đô thị hóa nhanh, giao thông phức tạp, tai nạn lao động và sinh hoạt nhiều. Đây là những điều kiện thuận lợi cho sự gia tăng tỷ lệ chấn thƣơng bụng kín nói chung và chấn thƣơng lách nói riêng. Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ 2001 - 2003, trong 132 trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín phải mổ vì tổn thƣơng tạng đặc thì vỡ lách là nhiều nhất chiếm 31,8% [3]. Tại Bình Dƣơng, trong 2 năm 2006 - 2007, vỡ lách chiếm tỷ lệ 131/358 trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín tƣơng ứng với 36,59% [4].
Trƣớc đây, tất cả các trƣờng hợp lách vỡ do chấn thƣơng đều đƣợc phẫu thuật cắt bỏ, ngay cả khi chỉ là một thƣơng tổn nhẹ. Tuy nhiên, đến giữa thế kỷ XX, việc bảo tồn lách do chấn thƣơng đã đƣợc chú ý, đặc biệt sau phát hiện của King và Shumaker [5] về tình trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trên 5 trẻ em đã bị cắt lách mà ông gọi là “Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách”, và sau đó là những hiểu biết ngày càng sâu hơn về chức năng của lách, đặc biệt là chức năng miễn dịch và thanh lọc máu của cơ thể, thì vấn đề bảo tồn lách mới đƣợc đặt ra một cách có hệ thống.
1
Trong những thập niên gần đây, điều trị bảo tồn lách đã có nhiều thay đổi, từ bảo tồn lách trong phẫu thuật đến bảo tồn không mổ. Năm 1968, Upadhyaya và Simpson [6] thông báo 48 trƣờng hợp điều trị vỡ lách không mổ thành công ở trẻ em. Từ đó, phƣơng pháp này đã trở thành xu hƣớng điều trị chấn thƣơng lách. Và ngày nay, cùng với sự phát triển của hồi sức tích cực và chẩn đoán hình ảnh, điều trị không mổ chấn thƣơng lách ngày càng đƣợc mở rộng và hiệu quả hơn, kết quả bảo tồn không mổ thành công lên đến trên 90% [2],[7],[8].
Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ đƣợc đặt ra từ những năm 80 của thế kỷ 20, với thông báo hai ca khâu lách của Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng [9], và sau đó là những nghiên cứu có hệ thống của Trần Bình Giang [10] về phẫu thuật bảo tồn lách.
Những năm gần đây, điều trị không mổ chấn thƣơng lách cũng đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu, áp dụng ở một số cơ sở ngoại khoa lớn và đem lại những kết quả ban đầu rất khả quan nhƣ Phạm Văn Thuyên có tỷ lệ thành công là 98,4 % [11], Trần Ngọc Sơn là 89,3% [12] hay Trần Văn Đáng là 95,78% [4]. Tuy nhiên, làm thế nào để có thể áp dụng một cách có hệ thống, có cơ sở khoa học và phát triển rộng rãi kỹ thuật này trong thực tế lâm sàng ngoại khoa, đứng trƣớc những vấn đề đó, chúng tui tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân vỡ lách trong chấn thƣơng bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thƣơng
bụng kín và một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả.
2
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu đại thể lách
1.1.1. Vị trí
Lách nằm sâu trong ô dƣới hoành trái, áp vào thận trái, nấp sau và bên trái dạ dày, trên một cái vòng tạo bởi góc đại tràng trái và dây chằng hoành đại tràng. Đối chiếu trên lồng ngực, lách hình bầu dục có trục lớn chếch theo dọc xƣơng sƣờn thứ 10. Chiều cao đi từ xƣơng sƣờn thứ 8 tới bờ dƣới xƣơng sƣờn thứ 11. Đầu sau trên tƣơng ứng với khoang liên sƣờn thứ 10, cách đƣờng gai
đốt sống độ 4-5 cm.
Đầu dƣới trƣớc, nằm trên xƣơng sƣờn thứ 10 ở trƣớc đƣờng rãnh giữa
khoảng 1,5 cm.
1.1.2. Hình thể ngoài
Mô tả cổ điển lách trông giống nhƣ một hạt cà phê, hình tháp ba mặt, đỉnh ở sau trên, đáy ở trƣớc dƣới, gồm có:
- Mặt ngoài hay mặt hoành.
- Mặt trƣớc trong hay mặt vị. - Mặt sau hay mặt thận.
- Đáy hay mặt đại tràng [13].
Ngày nay, danh từ giải phẫu quốc tế chia lách có 2 mặt, 2 bờ, 2 đầu:
- Mặt hoành.
- Mặt tạng đƣợc chia thành 2 mặt nhỏ: mặt vị và mặt thận - đại tràng,
có một rãnh ở giữa gọi là rốn lách.
- Rốn lách là một rãnh cho các mạch lách đi vào và đi ra khỏi lách,
nằm dọc theo phần sau mặt vị gần chỗ tiếp giáp giữa mặt vị với 2
mặt thận và đại tràng.
- Bờ trên trƣớc đây gọi là bờ trƣớc móng và sắc có khía răng cƣa.
- Bờ dƣới thẳng, ép sát vào cơ hoành.
- Đầu trƣớc là phần nhô ra trƣớc nhất của đáy lách hay mặt đại tràng.
3
4
- Đầu sau nhọn, còn gọi là đỉnh lách nằm lách giữa dạ dày và cơ hoành [14].
Hình 1.1: Hình thể ngoài của lách [15] 1.1.3. Màu sắc, số lượng và kích thước
Trên cơ thể sống lách có màu đỏ sẫm, trên tử thi lách có màu nâu tím thẫm. Thƣờng chỉ có một lách, tuy nhiên có một số trƣờng hợp có thêm 1 hay nhiều lách phụ. Những lách phụ thƣờng nằm trong mạc nối vị lách hay tụy lách. Theo Đỗ Xuân Hợp [13], lách ngƣời Việt Nam có kích thƣớc trung bình dài 18 cm, rộng 8 cm, dày 4 cm, nặng khoảng 200 gram [13].
1.1.4. Liên quan
Liên quan của lách có thể mô tả theo các mặt của hình thể ngoài nhƣ sau:
* Liên quan của mặt ngoài hay mặt hoành.
Mặt ngoài của lách áp sát vào cơ hoành qua và cơ hoành liên quan với thành ngực bên, cụ thể là xƣơng sƣờn 9, 10, 11 và các khoang liên sƣờn 8, 9, 10. Qua cơ hoành liên quan với góc sƣờn hoành của phổi và màng phổi, nằm giữa cơ hoành và thành ngực.
- Trên đƣờng vai, màng phổi xuống tới tận xƣơng sƣờn thứ 10 nên che phủ tất cả mặt ngoài của lách, còn phổi xuống tới xƣơng sƣờn thứ 10 nên che phủ phần trên của lách.
- Trên đƣờng lách giữa, màng phổi chỉ xuống tới xƣơng sƣờn thứ 10 nên che phủ gần hết lách, còn phổi chỉ xuống tới xƣơng sƣờn thứ 8 nên hoàn toàn ở phía trên giới hạn của lách.
* Liên quan của mặt trong hay mặt tạng.
- Mặt trong áp vào các tạng, nên gọi chung là mặt tạng, nhận những dấu ấn của các tạng tạo thành những mặt nhỏ mang tên các tạng đó.
- Mặt vị hay mặt trƣớc nằm trong áp vào phình vị lớn, ở mặt này có rốn
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links