Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
Chương 1. Chụp mạch máu cản quang qua catheter
Kỹ thuật
Ứng dụng
Xác định độ hẹp động mạch cảnh trong
Vai trò chụp mạch máu xoay
Các lợi thế của DSA
Biến chứng của chụp mạch máu não cản quang
Kết luận
Chương 2. Chụp mạch máu cắt lớp điện toán (CTA)
Các lợi ích và bất lợi
Kỹ thuật chụp CTA
Xử lý sau chụp: dựng hình
Độ chính xác và tính ứng dụng lâm sàng của CTA trong đột quỵ thiếu
máu não cấp
Tương lai của CTA
Kết luận
Chương 3. Cộng hưởng từ mạch máu
MRA không tiêm thuốc
MRA có thuốc tương phản
Tắc nghẽn và xơ vữa động mạch ngoài sọ
Tắc nghẽn và xơ vữa động mạch nội sọ
Bóc tách động mạch
Kết luận
Chương 4. Siêu âm Doppler
Giới thiệu siêu âm
Siêu âm Doppler động mạch cảnh
Ưu khuyết điểm và ứng dụng thực tế của siêu âm Doppler
Kết luận
Tài liệu tham khảo
MỞ ĐẦU
Bệnh lý động mạch lớn là một trong ba nguyên nhân chính của đột quỵ thiếu máu não,
bên cạnh lấp mạch từ tim và bệnh lý mạch máu nhỏ. Việc xác định có sang thương mạch
máu lớn trong và/hay ngoài sọ phù hợp với tổn thương thiếu máu não giúp xác định
được nguyên nhân của đột quỵ, từ đó có thái độ xử trí điều trị thích hợp cũng như phòng
ngừa tái phát sau này. Ngoài các sang thương mạch máu được coi là căn nguyên của đợt
bệnh hiện tại của bệnh nhân, việc phát hiện các sang thương mạch máu ở các động mạch
khác, hay không triệu chứng, hay có triệu chứng cũ, cũng giúp người thầy thuốc có một
cái nhìn tổng thể về tình trạng hệ thống mạch máu thần kinh của bệnh nhân, đánh giá khả
năng của tuần hoàn bàng hệ của chính bệnh nhân, các yếu tố này đều rất quan trọng trong
lựa chọn và cân chỉnh chế độ điều trị cho từng bệnh nhân.
Để phục vụ mục tiêu này, hiện tại có nhiều kỹ thuật có thể áp dụng. Mỗi kỹ thuật đều có
nhưng ưu khuyết điểm của nó, ví dụ như chụp mạch máu não qua catheter vẫn là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu, nhưng lại là một kỹ thuật xâm lấn; còn
chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ, bằng CT scan không hay ít xâm lấn hơn, hay siêu
âm Doppler không xâm lấn, thì độ chính xác dù ngày càng được cải thiện, nhưng còn lệ
thuộc nhiều yếu tố, và nói chung vẫn kém hơn chụp mạch máu qua catheter.
Vậy các kỹ thuật hiện nay có nguyên lý thế nào, thuận lợi và bất lợi gì, và ứng dụng trên
lâm sàng cụ thể ra sao? Đó là những nội dung cụ thể của chuyên đề này.
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
Chương 1.
CHỤP MẠCH MÁU CẢN QUANG QUA CATHETER
Bệnh lý xơ vữa động mạch vùng cổ - sọ là căn nguyên của đột quỵ huyết khối-lấp mạch
não trong phần lớn các trường hợp ở các nước công nghiệp. Vị trí xơ vữa động mạch
trong đột quỵ thường gặp nhất và nặng nhất là ở gốc động mạch cảnh trong và đoạn xa
động mạch thân nền. Bệnh lý động mạch cảnh gây triệu chứng chủ yếu do loét mảng xơ,
huyết khối, xuất huyết trong mảng xơ, mỏng lớp xơ bề mặt. Lợi ích lâm sàng của điều trị
hẹp động mạch cảnh nặng có triệu chứng đã được chứng tỏ ở nhiều nghiên cứu. Do đó
mục tiêu của khảo sát hình ảnh học bệnh lý xơ vữa động mạch vùng cổ - sọ là xác định
mức độ hẹp động mạch cảnh, xác định các sang thương nhiều đoạn ở siphon động mạch
cảnh và tuần hoàn nội sọ và đánh giá sự hiện diện cũng như mức độ hoạt động của tuần
hoàn bàng hệ. Chụp mạch máu cản quang qua catheter thường quy cho tới nay vẫn là tiêu
chuẩn vàng trong bệnh lý này, cũng tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các cách
khảo sát không xâm lấn[13]. Nó vẫn là tiêu chuẩn vàng vì là phương pháp đầu tiên cho
thấy được hình ảnh giải phẫu của toàn bộ hệ thống tuần hoàn não, và là phương pháp
chính xác nhất tại thời điểm các nghiên cứu lớn về phẫu thuật động mạch cảnh thu nhận
bệnh nhân. Vì vậy tất cả các tiêu chuẩn về độ hẹp để quyết định có phẫu thuật hay không
trong nghiên cứu và trong thực hành về sau đều dựa trên các đo đạc trên hình ảnh chụp
mạch máu qua catheter. Ngày nay giả sử việc quyết định phẫu thuật có thể dựa vào các
phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh không xâm lấn thì phải luôn chắc chắn rằng độ
hẹp đo được bằng phương pháp đó phải suy ra được độ hẹp lẽ ra đo được nếu có chụp
mạch máu qua catheter.[17]
I. Kỹ thuật [5]
Kỹ thuật chụp mạch máu não ngày nay đã được cải thiện rất nhiều nhờ sự ra đời của máy
chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) với độ phân giải không gian cao. Quan trọng
nhất là DSA giúp giảm thời gian khảo sát, đồng thời kỹ thuật X quang được đơn giản hóa
đáng kể làm giảm tổng lượng cản quang cần thiết cho mỗi lần tiêm. Hơn nữa, việc sử
dụng thuốc cản quang không ion hóa với độ thẩm thấu thấp và nồng độ thấp cũng làm
giảm thiểu các nguy cơ tiềm ẩn của thuốc cản quang. Điểm bất lợi duy nhất của DSA là
nó nhạy cảm với cử động của bệnh nhân dù là rất nhẹ, do đó đòi hỏi bệnh nhân phải nằm
yên hoàn toàn, đôi khi phải gây ngủ sâu hay gây mê. Trong quá trình khảo sát, cần theo
dõi monitor sinh hiệu và tình trạng thần kinh liên tục, sau đó tiếp tục theo dõi trong vòng
12-24 giờ sau chụp.
Nếu không có chống chỉ định, chụp mạch máu não thường được thực hiện với đường vào
là động mạch đùi; các đường khác như động mạch nách, động mạch cảnh chung có nguy
cơ biến chứng tại chỗ cao hơn.
Đầu tiên, nên chụp một hình cung động mạch chủ để khảo sát các nhánh động mạch lớn
xuất phát từ đây, xác định các biến thể và các xơ vữa tại gốc các động mạch này. Hình
ảnh khảo sát tốt nhất cho cung động mạch chủ và các nhánh của nó là hình chếch trái
trước ở góc khoảng 15-20 độ, thuốc cản quang cần khoảng 20-25 ml với tốc độ bơm
chậm 10-15 mg/giây trong 1-2 giây.
Khảo sát chỗ chia đôi động mạch cảnh chung cần được thực hiện với hình chếch cả hai
bên để động mạch cảnh trong không bị lẫn với các nhánh của động mạch cảnh ngoài,
đồng thời khảo sát được nhiều hướng thành mạch và lòng mạch của các cấu trúc mạch
máu. Dù chụp một hình toàn thể các động mạch nội sọ có thể giúp dễ định vị các sang
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
thương quan trọng và đánh giá chung sự cân bằng huyết động dòng máu giữa hai bán cầu,
nhưng vẫn luôn cần luồn catheter chụp chọn lọc từng động mạch não. Với mỗi động
mạch khảo sát, cần chụp ít nhất hai hình chiếu vuông góc nhau, và trong nhiều trường
hợp còn cần thêm hình chếch để xác định rõ chỗ tổn thương bệnh lý. Mỗi lần chích thuốc
thường cần 6-9 ml cản quang ở tốc độ 6 ml/giây (cần nhiều hơn trong trường hợp dị dạng
động tĩnh mạch hay rò động tĩnh mạch lớn). Với các thế hệ máy DSA mới nhất, quá
trình khảo sát thuận lợi hơn rất nhiều nhờ những cải tiến như chụp mạch máu xoay hoặc
thậm chí chụp mạch máu ba chiều.
II. Ứng dụng 3
Chẩn đoán
Trong nhồi máu não, chụp mạch máu cản quang qua catheter chủ yếu dùng để xác định
các sang thương mạch máu gây ra bệnh cảnh thiếu máu hay nhồi máu não, làm cơ sở
chắc chắn thiết lập kế hoạch điều trị. Ngoài ra, chụp mạch máu còn đánh giá được mức độ
hẹp hay tắc động mạch, ước lượng ảnh hưởng huyết động của nó, loại trừ các sang
thương khác có thể ảnh hưởng đến điều trị và đánh giá toàn cảnh huyết động học não.
Một công dụng quan trọng nữa của phương pháp này là giúp đánh giá đặc tính của sang
thương mạch máu, gợi ý sang thương đó là xơ vữa động mạch, loạn sản (ví dụ loạn sản cơ
sợi), hay liên quan chấn thương (ví dụ bóc tách động mạch); nhận biết các biến chứng
kèm theo (ví dụ huyết khối trong lòng mạch, loét mảng xơ).
Điều trị
Vai trò điều trị chính của DSA trong thiếu máu não là can thiệp tiêu huyết khối động
mạch chọn lọc, can thiệp lấy huyết khối bằng công cụ cơ học, và can thiệp tạo hình động
mạch qua da (nong và đặt stent).
III. Xác định độ hẹp động mạch cảnh trong [13]
Các phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh trong
Cả nghiên cứu NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
và nghiên cứu ECST (European Carotid Surgery Trial) đều chứng tỏ được lợi ích của
phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) ở các bệnh nhân có triệu chứng có hẹp
nặng (70 – 99%) động mạch cảnh trong. Nghiên cứu ACAS (Asymptomatic Carotid
Atherosclesosis Study) cũng cho thấy lợi ích của phẫu thuật trong hẹp động mạch cảnh
không triệu chứng với độ hẹp hơn 60% đường kính. Trong một phân tích đăng năm 1998,
các thành viên NASCET chứng tỏ rằng CEA chỉ làm giảm nguy cơ đột quỵ ở mức trung
bình ở các bệnh nhân có triệu chứng với hẹp động mạch cảnh mức độ trung bình (50 –
69%), trong khi mang lại cho các bệnh nhân hẹp nặng (≥ 70%) một lợi ích bền vững sau 8
năm theo dõi. Họ đề xuất rằng việc quyết định phẫu thuật bóc nội mạc ở các bệnh nhân
hẹp động mạch cảnh trung bình phải tính đến các yếu tố nguy cơ đã biết trên mỗi bệnh
nhân và phải đòi hỏi kỹ thuật mổ thật tốt. Tóm lại là cần thiết phải xác định chính xác
mức độ hẹp trên một cá thể bệnh nhân vì điều này tác động tới quyết định điều trị.
Trong cả hai thử nghiệm NASCET và ECST, độ hẹp được xác định dựa trên hình ảnh
DSA, và kỹ thuật này từ đó trở thành tiêu chuẩn tham khảo. Trong thử nghiệm NASCET,
độ hẹp được tính dựa trên tỉ số giữa đường kính lòng mạch tại chỗ hẹp nhất của đoạn
động mạch bất thường so với đường kính động mạch sau đoạn giãn sau hẹp (hình 1.1).
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
Nghiên cứu ECST đo tỉ lệ phần trăm độ hẹp theo đường kính ở chỗ hẹp nhất so với đường
kính ban đầu ước tính của lòng mạch cùng vị trí, với lưu ý đoạn đầu động mạch cảnh
trong bình thường hơi phình ra và đây cũng là vị trí thường gặp của hầu hết các mảng xơ
gây hẹp. Tính chính xác của các phương pháp đo này cũng được kiểm định nội bộ ở cả
hai nghiên cứu. Gagne và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu về độ tin cậy của
việc đo độ hẹp động mạch cảnh của các bạn sĩ thực hành của các chuyên khoa khác nhau
với mức độ kinh nghiệm khác nhau và kết luận rằng các bạn sĩ điều trị có thể dễ dàng học
được cách đo độ hẹp theo NASCET và từ đó chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc một cách
đáng tin cậy.
Hình 1.1: Cách đo độ hẹp động mạch cảnh trong theo NASCET, ECST và CC (C trong
công thức của ECST chỉ là ước đoán)[17]
Giới hạn của các kỹ thuật đo lường
Tuy nhiên, có nhiều hạn chế cho cả phương pháp NASCET và ECST dựa trên chụp mạch
máu. Với NASCET, động mạch cảnh trong đoạn xa có thể bị che lấp bởi các mạch máu
xung quanh hay không bắt thuốc đủ. Thường khó xác định được đoạn động mạch cảnh
trong phần xa chỗ nào phù hợp để tiến hành đo đạc. Với hẹp nặng, có nguy cơ độ hẹp bị
đánh giá thấp vì đoạn động mạch sau chỗ hẹp có thể bị nhỏ lại đáng kể. Hơn nữa, nếu hẹp
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
nhẹ (giảm <50% đường kính phình cảnh) độ hẹp tính được theo NASCET có thể là “âm
vì phình cảnh có kích thước lớn hơn so với đoạn xa. Với phương pháp ECST, sự biến
thiên về giải phẫu hay những chỗ hẹp không đều sẽ gây khó khăn cho việc ước đoán
kích thước ban đầu của phình cảnh (không thấy trực tiếp trên phim), ngay cả đối với
người có kinh nghiệm.[13]
Hơn nữa, có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET và ECST,
ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theo ECST. Điều này có thể
gây khó xử cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có phẫu thuật hay không cho một bệnh
nhân cụ thể bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứng, vì CEA được chứng minh mang lại lợi
ích ở người hẹp nặng và có thể chỉ mang lại lợi ích vừa phải ở người hẹp trung bình. Khó
khăn chính trong cả hai phương pháp là xác định đường kính bình thường của động mạch
cảnh trong. Một phương pháp thay thế là dùng mối liên quan giải phẫu sinh lý đã được
chứng minh giữa động mạch cảnh chung và đoạn gần động mạch cảnh trong để tính
đường kính bình thường của động mạch cảnh trong từ đường kính đo được của động
mạch cảnh chung. Ví dụ, các nghiên cứu dùng siêu âm duplex đã chứng tỏ rằng tỉ số đỉnh
vận tốc dòng máu bình thường của cảnh trong/cảnh chung luôn hằng định là 0,7, và các
nghiên cứu chụp mạch máu cho tỉ số đường kính cảnh chung/cảnh trong là 1:1,19 (±0,09).
Các phương pháp đo độ hẹp khác
Do vậy có các phươngpháp khác để ước lượng độ hẹp động mạch cảnh trong được đề
xuất trong y văn. Việc dùng các phương pháp khác nhau, tính ra những giá trị khác nhau
trên cùng một hình ảnh mạch máu não, gây bối rối và giảm khả năng tổng quát hóa kết
quả của các nghiên cứu. Nếu kết quả của các nghiên cứu trong tương lai đủ tốt để ứng
dụng lâm sàng, và các phương pháp chụp hình mạch máu không xâm lấn cần được kiểm
định so sánh với chụp mạch máu não, cần dùng một phương pháp đo duy nhất đúng
chuẩn. Phương pháp chuẩn này cần được lựa chọn dựa trên khả năng của nó trong việc
tiên đoán nguy cơ đột quỵ thiếu máu não ở vùng tưới máu động mạch cảnh cùng bên và
khả năng tái lập kết quả của nó.
Bladin và cộng sự so sánh phương pháp đo độ hẹp dùng NASCET và ECST và hai
phương pháp mới là động mạch cảnh chung (CC – Common Carotid) và chỉ số hẹp động
mạch cảnh trong (CSI – Carotid Stenosis Index). Phương pháp CC so sánh trực tiếp lòng
mạch còn lại với đường kính động mạch cảnh chung đoạn xa sát phình cảnh. Phương
pháp CSI dựa trên mối liên hệ đã biết giữa động mạch cảnh chung đoạn gần và cảnh trong
(1,2*đkính ĐMC chung = đường kính ĐMC trong đoạn gần). Áp dụng trong các kỹ thuật
chụp mạch máu khác nhau, CSI tỏ ra là phương pháp được kiểm chứng đáng tin cậy nhất
để đo độ hẹp động mạch cảnh trong. Vì vậy các tác giả đề xuất dùng CSI như một cầu nối
giữa kết quả của các nghiên cứu phẫu thuật động mạch cảnh, và để kiểm định những
phương pháp không xâm lấn so sánh với chụp mạch máu cản quang.
Staikov và cộng sự so sánh ba phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh (ECST,
NASCET, và CC) và khảo sát cả sự tương quan giữa kết quả của chụp mạch máu và siêu
âm. Kết quả là độ hẹp đo bằng phương pháp CC có khả năng tái lập tốt nhất còn phương
pháp NASCET tái lập kém nhất. Tương tự, tái lập kết quả giữa những người đọc khác
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
nhau tốt nhất ở phương pháp CC và ECST, thấp nhất ở NASCET. Siêu âm cho kết quả độ
chính xác 94% so với phương pháp ECST và CC, và 84% so với phương pháp NASCET,
theo nghiên cứu này.[13]
Trong một nghiên cứu khác, Rothwell và cộng sự kết luận rằng ít có khác biệt về khả
năng của các phương pháp đo trên chụp mạch máu (NASCET, ECST, và CC) trong việc
tiên đoán đột quỵ thiếu máu vùng chi phối động mạch cảnh cùng bên, nhưng thấy rằng
phương pháp CC luôn là phương pháp có kết quả tái lập tốt nhất, đặc biệt cho những
trường hợp hẹp trong mức độ có ý nghĩa lâm sàng quan trọng là từ 50-90%. Do vậy, họ
khuyến cáo rằng phương pháp đo CC nên được xem là phương pháp chuẩn trong đo độ
hẹp động mạch cảnh trên chụp mạch máu.[13]
Tuy nhiên, các tác giả khác lại thấy rằng phương pháp CC không tốt hơn cũng không dễ
tính toán hơn NASCET. Họ cũng chỉ ra rằng lợi ích của CEA đã được thiết lập ở các bệnh
nhân hẹp động mạch cảnh từ 70-99% theo tiêu chuẩn NASCET trong một thử nghiệm
lâm sàng, trong khi phương pháp CC chưa được dùng trong một nghiên cứu lớn nào, và
do đó không khuyến cáo chuyển đổi từ NASCET sang CC.
IV. Vai trò của chụp mạch máu xoay [13]
Với kỹ thuật DSA truyền thống, việc đo độ hẹp được thực hiện trên các hình chụp thẳng,
nghiêng, và chếch của chỗ chia đôi động mạch cảnh. Tuy nhiên, các hình chiếu này
không phải lúc nào cũng thể hiện tối ưu nơi bị hẹp nặng nhất, đặc biệt là những chỗ hẹp
không đồng tâm. Các hình ảnh ba chiều sẽ giúp khảo sát mọi góc nhìn của một động
mạch, giúp đánh giá chính xác hơn độ hẹp. Cụ thể với CTA và MRA, hình ảnh tái tạo ba
chiều của nó có thể giúp xác định độ hẹp chính xác tương tự hay hơn DSA. Với chụp
mạch máu cản quang qua catheter, các kỹ thuật hiện đại hơn đã được phát triển như chụp
mạch máu điện toán xoay ba chiều (3D CRA – 3 Directional Computed Rotational
Angiography) có thể tạo ra hình ảnh ở nhiều góc nhìn hơn DSA, cải thiện việc đánh giá
độ hẹp. CRA cho phép đánh giá độ hẹp chính xác tương đương hay hơn DSA, cũng như
cho phép đo chính xác hơn trị số tuyệt đối lòng mạch chỗ hẹp.
Trong một nghiên cứu so sánh khả năng đánh giá hẹp động mạch cảnh trên hình ảnh chụp
mạch máu xoay ba chiều (CRA) với hình DSA và so sánh tác động của nó trên trị liệu cho
bệnh nhân, người ta thực hiện cả 3D CRA và DSA trên 47 trường hợp hẹp động mạch
cảnh trong. Trong số này có ba trường hợp CRA không ra chẩn đoán. Trong số 44 ca còn
lại, 28 ca DSA và CRA cho kết quả phân nhóm độ hẹp tương tự, 16 ca CRA phân cao
hơn một độ và một trường hợp phân cao hơn hai độ so với DSA nhờ CRA khảo sát được
nhiều góc nhìn hơn. Xét các trường hợp hẹp có chỉ định phẫu thuật, tức độ hẹp động
mạch cảnh trong từ 70-99%, DSA tìm được 18 trường hợp trong khi CRA tìm được 25
trường hợp, chênh lệch là 7 trường hợp. Tác giả kết luận rằng CRA thường thể hiện hình
ảnh hẹp động mạch cảnh trong nặng hơn và có thể làm thay đổi quyết định điều trị (từ
không phẫu thuật sang phẫu thuật) ở bảy trường hợp so với đánh giá bằng DSA.
V. Các lợi thế của DSA [13]
Chương 5
KẾT LUẬN
LỰA CHỌN CÁC KỸ THUẬT KHẢO SÁT MẠCH MÁU
Lựa chọn kỹ thuật khảo sát mạch máu
Chụp mạch não đồ quy ước trước đây và chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền hiện nay đã
được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hẹp động mạch cảnh trong. Tuy nhiên, chụp
mạch máu cản quang thực sự có một nguy cơ biến chứng đột quỵ dù nhỏ, do đó không
phù hợp trong vai trò sàng lọc. Hơn nữa, ở hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng hướng
đến tổn thương vùng tưới máu động mạch cảnh lại có động mạch cảnh không bị hẹp
nặng. Trong một khảo sát trên 261 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hệ cảnh và 813 bệnh
nhân có cơn thoáng thiếu máu não hệ cảnh, có tới 55 và 64% bệnh nhân (lần lượt của hai
nhóm) không có bệnh lý động mạch cảnh. Từ những dữ kiện đó, trên lâm sàng nói chung
các bệnh nhân thường được khảo sát mạch máu bằng một trong những kỹ thuật không
xâm lấn như siêu âm Doppler, MRA TOF, MRA có thuốc, và CTA. Các kỹ thuật không
xâm lấn này đã thay thế tốt chụp mạch máu cản quang quy ước trong đánh giá tiền phẫu
hẹp động mạch cảnh. [18]
Trong một phân tích gộp 41 nghiên cứu với 2541 bệnh nhân, đăng năm 2006, đánh giá
các phương pháp khảo sát mạch máu không xâm lấn. Kết quả là cả siêu âm Doppler,
MRA, MRA có thuốc, và CTA đều có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán hẹp
động mạch cảnh 70 – 99% ở các bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu não động mạch
cảnh cùng bên. Độ chính xác của các phương pháp này trong chẩn đoán hẹp động mạch
cảnh 50-69% kém hơn nhiều so với hẹp 70-99%, nhưng số liệu còn ít.[18]
Phối hợp siêu âm duplex động mạch cảnh và MRA có thể giúp tránh phải làm chụp mạch
máu cản quang qua catheter trong đánh giá tiền phẫu bệnh nhân hẹp động mạch cảnh, đặc
biệt khi kết quả hai khảo sát này phù hợp nhau. Một số tác giả đã báo cáo tỉ lệ sai sót
chung khi dùng phối hợp hai kỹ thuật này chỉ tương đương với độ sai biệt giữa hai người
đọc trên cùng một kết quả chụp mạch máu quy ước. Việc bỏ qua chụp mạch máu quy ước
trước phẫu thuật đòi hỏi các test không xâm lấn phải vừa nhạy vừa đặc hiệu cao. Trong
tình huống này, Doppler xuyên sọ rất hữu ích, có thể làm tăng độ đặc hiệu của siêu âm
duplex động mạch cảnh trong phát hiện hẹp nặng với đường kính còn lại <1,5 mm.
Một trong những phác đồ được đề xuất cho các bệnh nhân nghi ngờ hẹp động mạch cảnh
là đầu tiên làm siêu âm duplex động mạch cảnh. Những người có hẹp <50% sẽ được khảo
sát theo dõi về sau, thường là mỗi năm, để phát hiện tiến triển thêm. Các bệnh nhân với
hẹp ≥ 50% được đánh giá tiếp bằng Doppler xuyên sọ và MRA. CTA được chọn thay thế
MRA nếu có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ, hay trong trường hợp siêu âm duplex
và cộng hưởng từ không thống nhất. Chụp mạch máu quy ước hiếm khi được thực hiện,
chủ yếu là khi bệnh nhân không chịu được cộng hưởng từ và nguy cơ thuốc cản quang đủ
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
lớn để bỏ qua CTA làm thẳng kỹ thuật tiêu chuẩn vàng này. Chụp mạch máu quy ước
cũng được chỉ định khi nghi ngờ các bệnh lý mạch máu không do xơ vữa.[18]
Một chiến lược khác: Với những bệnh nhân bệnh động mạch cảnh có triệu chứng mới phù
hợp và sẵn sàng được xem xét phẫu thuật CEA, đầu tiên thực hiện siêu âm duplex, nếu
được người làm không được biết bên bị bệnh. Nếu kết quả siêu âm lần đầu là hẹp trên
60% hay tắc, một bác sĩ khác được yêu cầu làm lại siêu âm mà không được biết kết quả
lần đầu, hay làm CTA hay MRA nếu thuận tiện hơn. Nếu kết quả hai lần siêu âm, hoặc
siêu âm với hình ảnh CTA, MRA phù hợp nhau, rằng bệnh nhân có hẹp nặng động mạch
cảnh, với chênh lệch độ hẹp không quá 10%, khi đó có thể xem xét phẫt thuật. Nếu kết
quả không phù hợp nhau, khi đó cho chụp mạch máu não dùng catheter, và có thể chỉ
chụp bên động mạch có triệu chứng để giảm thiểu nguy cơ. [17]
Chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh: [18]
Như đã biết, phẫu thuật không được chứng minh có lợi trong phòng ngừa đột quỵ tái phát
ở các bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong, trong khi hẹp nặng chưa tắc lại có
chỉ định phẫu thuật. Do đó việc phân biệt đủ tin cậy giữa tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc vẫn
còn dòng chảy nào đó là rất quan trọng.
Các báo cáo trước đây cho thấy cả MRA và siêu âm duplex có nhiều khó khăn trong phân
biệt hẹp rất nặng và tắc hoàn toàn, với nhiều trường hợp dương giả và âm giả. Kết hợp kỹ
thuật TOF 2D và 3D có vẻ cải thiện hiệu quả của MRA nhưng không được thực hiện
thường quy. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này cho thấy rằng có thể cải thiện việc nhận
diện tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc với MRA và siêu âm duplex. Một nghiên cứu thấy rằng
CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động
mạch cảnh. [2]
Tuy nhiên, hiện nay trong thực hành việc phối hợp của MRA và siêu âm duplex có thể đủ
để xác định các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong. Điều này được chứng minh trong
nghiên cứu của El-Saden và cộng sự [3] ở 274 bệnh nhân với 37 ca tắc hoàn toàn và 21 ca
hẹp gần tắc trên CTA. Siêu âm xác định được tất cả các ca tắc hoàn toàn, nhưng trong số
21 ca hẹp gần tắc thì siêu âm đã kết luận nhầm 3 ca (14%) là tắc hẳn, và 1 trong 3 ca đó là
bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc. MRA xác định đúng 34 trong 37 ca hẹp
gần tắc (92%) và tất cả các ca tắc hoàn toàn. Tác giả kết luận rằng không cần khảo sát
thêm nếu siêu âm nghi tắc hoàn toàn và sau đó được MRA xác nhận. [18]
Kết luận
Khảo sát hệ mạch máu thần kinh là phần không thể thiếu trong đánh giá và điều trị bệnh
nhân đột quỵ thiếu máu não hay cơn thoáng thiếu máu não. Một trong những sang
thương mạch máu quan trọng nhất là xơ vữa hẹp động mạch cảnh trong ngoài sọ, vì hẹp
mức độ nặng ở bên có triệu chứng là một chỉ định phẫu thuật đã được chứng minh mang
lại lợi ích cho người bệnh. Ngược lại nếu hẹp nhẹ, lợi ích phẫu thuật thấp hơn hay không
có, hay nếu tắc hẳn thì không có chỉ định phẫu thuật. Để phát hiện hẹp động mạch cảnh,
đánh giá độ hẹp, và phân biệt hẹp nặng với tắc hoàn toàn thì kỹ thuật đáng tin cậy nhất
hiện nay và được coi là tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu cản quang qua catheter, tuy
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Chương 1. Chụp mạch máu cản quang qua catheter
Kỹ thuật
Ứng dụng
Xác định độ hẹp động mạch cảnh trong
Vai trò chụp mạch máu xoay
Các lợi thế của DSA
Biến chứng của chụp mạch máu não cản quang
Kết luận
Chương 2. Chụp mạch máu cắt lớp điện toán (CTA)
Các lợi ích và bất lợi
Kỹ thuật chụp CTA
Xử lý sau chụp: dựng hình
Độ chính xác và tính ứng dụng lâm sàng của CTA trong đột quỵ thiếu
máu não cấp
Tương lai của CTA
Kết luận
Chương 3. Cộng hưởng từ mạch máu
MRA không tiêm thuốc
MRA có thuốc tương phản
Tắc nghẽn và xơ vữa động mạch ngoài sọ
Tắc nghẽn và xơ vữa động mạch nội sọ
Bóc tách động mạch
Kết luận
Chương 4. Siêu âm Doppler
Giới thiệu siêu âm
Siêu âm Doppler động mạch cảnh
Ưu khuyết điểm và ứng dụng thực tế của siêu âm Doppler
Kết luận
Tài liệu tham khảo
MỞ ĐẦU
Bệnh lý động mạch lớn là một trong ba nguyên nhân chính của đột quỵ thiếu máu não,
bên cạnh lấp mạch từ tim và bệnh lý mạch máu nhỏ. Việc xác định có sang thương mạch
máu lớn trong và/hay ngoài sọ phù hợp với tổn thương thiếu máu não giúp xác định
được nguyên nhân của đột quỵ, từ đó có thái độ xử trí điều trị thích hợp cũng như phòng
ngừa tái phát sau này. Ngoài các sang thương mạch máu được coi là căn nguyên của đợt
bệnh hiện tại của bệnh nhân, việc phát hiện các sang thương mạch máu ở các động mạch
khác, hay không triệu chứng, hay có triệu chứng cũ, cũng giúp người thầy thuốc có một
cái nhìn tổng thể về tình trạng hệ thống mạch máu thần kinh của bệnh nhân, đánh giá khả
năng của tuần hoàn bàng hệ của chính bệnh nhân, các yếu tố này đều rất quan trọng trong
lựa chọn và cân chỉnh chế độ điều trị cho từng bệnh nhân.
Để phục vụ mục tiêu này, hiện tại có nhiều kỹ thuật có thể áp dụng. Mỗi kỹ thuật đều có
nhưng ưu khuyết điểm của nó, ví dụ như chụp mạch máu não qua catheter vẫn là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu, nhưng lại là một kỹ thuật xâm lấn; còn
chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ, bằng CT scan không hay ít xâm lấn hơn, hay siêu
âm Doppler không xâm lấn, thì độ chính xác dù ngày càng được cải thiện, nhưng còn lệ
thuộc nhiều yếu tố, và nói chung vẫn kém hơn chụp mạch máu qua catheter.
Vậy các kỹ thuật hiện nay có nguyên lý thế nào, thuận lợi và bất lợi gì, và ứng dụng trên
lâm sàng cụ thể ra sao? Đó là những nội dung cụ thể của chuyên đề này.
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
Chương 1.
CHỤP MẠCH MÁU CẢN QUANG QUA CATHETER
Bệnh lý xơ vữa động mạch vùng cổ - sọ là căn nguyên của đột quỵ huyết khối-lấp mạch
não trong phần lớn các trường hợp ở các nước công nghiệp. Vị trí xơ vữa động mạch
trong đột quỵ thường gặp nhất và nặng nhất là ở gốc động mạch cảnh trong và đoạn xa
động mạch thân nền. Bệnh lý động mạch cảnh gây triệu chứng chủ yếu do loét mảng xơ,
huyết khối, xuất huyết trong mảng xơ, mỏng lớp xơ bề mặt. Lợi ích lâm sàng của điều trị
hẹp động mạch cảnh nặng có triệu chứng đã được chứng tỏ ở nhiều nghiên cứu. Do đó
mục tiêu của khảo sát hình ảnh học bệnh lý xơ vữa động mạch vùng cổ - sọ là xác định
mức độ hẹp động mạch cảnh, xác định các sang thương nhiều đoạn ở siphon động mạch
cảnh và tuần hoàn nội sọ và đánh giá sự hiện diện cũng như mức độ hoạt động của tuần
hoàn bàng hệ. Chụp mạch máu cản quang qua catheter thường quy cho tới nay vẫn là tiêu
chuẩn vàng trong bệnh lý này, cũng tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các cách
khảo sát không xâm lấn[13]. Nó vẫn là tiêu chuẩn vàng vì là phương pháp đầu tiên cho
thấy được hình ảnh giải phẫu của toàn bộ hệ thống tuần hoàn não, và là phương pháp
chính xác nhất tại thời điểm các nghiên cứu lớn về phẫu thuật động mạch cảnh thu nhận
bệnh nhân. Vì vậy tất cả các tiêu chuẩn về độ hẹp để quyết định có phẫu thuật hay không
trong nghiên cứu và trong thực hành về sau đều dựa trên các đo đạc trên hình ảnh chụp
mạch máu qua catheter. Ngày nay giả sử việc quyết định phẫu thuật có thể dựa vào các
phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh không xâm lấn thì phải luôn chắc chắn rằng độ
hẹp đo được bằng phương pháp đó phải suy ra được độ hẹp lẽ ra đo được nếu có chụp
mạch máu qua catheter.[17]
I. Kỹ thuật [5]
Kỹ thuật chụp mạch máu não ngày nay đã được cải thiện rất nhiều nhờ sự ra đời của máy
chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) với độ phân giải không gian cao. Quan trọng
nhất là DSA giúp giảm thời gian khảo sát, đồng thời kỹ thuật X quang được đơn giản hóa
đáng kể làm giảm tổng lượng cản quang cần thiết cho mỗi lần tiêm. Hơn nữa, việc sử
dụng thuốc cản quang không ion hóa với độ thẩm thấu thấp và nồng độ thấp cũng làm
giảm thiểu các nguy cơ tiềm ẩn của thuốc cản quang. Điểm bất lợi duy nhất của DSA là
nó nhạy cảm với cử động của bệnh nhân dù là rất nhẹ, do đó đòi hỏi bệnh nhân phải nằm
yên hoàn toàn, đôi khi phải gây ngủ sâu hay gây mê. Trong quá trình khảo sát, cần theo
dõi monitor sinh hiệu và tình trạng thần kinh liên tục, sau đó tiếp tục theo dõi trong vòng
12-24 giờ sau chụp.
Nếu không có chống chỉ định, chụp mạch máu não thường được thực hiện với đường vào
là động mạch đùi; các đường khác như động mạch nách, động mạch cảnh chung có nguy
cơ biến chứng tại chỗ cao hơn.
Đầu tiên, nên chụp một hình cung động mạch chủ để khảo sát các nhánh động mạch lớn
xuất phát từ đây, xác định các biến thể và các xơ vữa tại gốc các động mạch này. Hình
ảnh khảo sát tốt nhất cho cung động mạch chủ và các nhánh của nó là hình chếch trái
trước ở góc khoảng 15-20 độ, thuốc cản quang cần khoảng 20-25 ml với tốc độ bơm
chậm 10-15 mg/giây trong 1-2 giây.
Khảo sát chỗ chia đôi động mạch cảnh chung cần được thực hiện với hình chếch cả hai
bên để động mạch cảnh trong không bị lẫn với các nhánh của động mạch cảnh ngoài,
đồng thời khảo sát được nhiều hướng thành mạch và lòng mạch của các cấu trúc mạch
máu. Dù chụp một hình toàn thể các động mạch nội sọ có thể giúp dễ định vị các sang
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
thương quan trọng và đánh giá chung sự cân bằng huyết động dòng máu giữa hai bán cầu,
nhưng vẫn luôn cần luồn catheter chụp chọn lọc từng động mạch não. Với mỗi động
mạch khảo sát, cần chụp ít nhất hai hình chiếu vuông góc nhau, và trong nhiều trường
hợp còn cần thêm hình chếch để xác định rõ chỗ tổn thương bệnh lý. Mỗi lần chích thuốc
thường cần 6-9 ml cản quang ở tốc độ 6 ml/giây (cần nhiều hơn trong trường hợp dị dạng
động tĩnh mạch hay rò động tĩnh mạch lớn). Với các thế hệ máy DSA mới nhất, quá
trình khảo sát thuận lợi hơn rất nhiều nhờ những cải tiến như chụp mạch máu xoay hoặc
thậm chí chụp mạch máu ba chiều.
II. Ứng dụng 3
Chẩn đoán
Trong nhồi máu não, chụp mạch máu cản quang qua catheter chủ yếu dùng để xác định
các sang thương mạch máu gây ra bệnh cảnh thiếu máu hay nhồi máu não, làm cơ sở
chắc chắn thiết lập kế hoạch điều trị. Ngoài ra, chụp mạch máu còn đánh giá được mức độ
hẹp hay tắc động mạch, ước lượng ảnh hưởng huyết động của nó, loại trừ các sang
thương khác có thể ảnh hưởng đến điều trị và đánh giá toàn cảnh huyết động học não.
Một công dụng quan trọng nữa của phương pháp này là giúp đánh giá đặc tính của sang
thương mạch máu, gợi ý sang thương đó là xơ vữa động mạch, loạn sản (ví dụ loạn sản cơ
sợi), hay liên quan chấn thương (ví dụ bóc tách động mạch); nhận biết các biến chứng
kèm theo (ví dụ huyết khối trong lòng mạch, loét mảng xơ).
Điều trị
Vai trò điều trị chính của DSA trong thiếu máu não là can thiệp tiêu huyết khối động
mạch chọn lọc, can thiệp lấy huyết khối bằng công cụ cơ học, và can thiệp tạo hình động
mạch qua da (nong và đặt stent).
III. Xác định độ hẹp động mạch cảnh trong [13]
Các phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh trong
Cả nghiên cứu NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
và nghiên cứu ECST (European Carotid Surgery Trial) đều chứng tỏ được lợi ích của
phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) ở các bệnh nhân có triệu chứng có hẹp
nặng (70 – 99%) động mạch cảnh trong. Nghiên cứu ACAS (Asymptomatic Carotid
Atherosclesosis Study) cũng cho thấy lợi ích của phẫu thuật trong hẹp động mạch cảnh
không triệu chứng với độ hẹp hơn 60% đường kính. Trong một phân tích đăng năm 1998,
các thành viên NASCET chứng tỏ rằng CEA chỉ làm giảm nguy cơ đột quỵ ở mức trung
bình ở các bệnh nhân có triệu chứng với hẹp động mạch cảnh mức độ trung bình (50 –
69%), trong khi mang lại cho các bệnh nhân hẹp nặng (≥ 70%) một lợi ích bền vững sau 8
năm theo dõi. Họ đề xuất rằng việc quyết định phẫu thuật bóc nội mạc ở các bệnh nhân
hẹp động mạch cảnh trung bình phải tính đến các yếu tố nguy cơ đã biết trên mỗi bệnh
nhân và phải đòi hỏi kỹ thuật mổ thật tốt. Tóm lại là cần thiết phải xác định chính xác
mức độ hẹp trên một cá thể bệnh nhân vì điều này tác động tới quyết định điều trị.
Trong cả hai thử nghiệm NASCET và ECST, độ hẹp được xác định dựa trên hình ảnh
DSA, và kỹ thuật này từ đó trở thành tiêu chuẩn tham khảo. Trong thử nghiệm NASCET,
độ hẹp được tính dựa trên tỉ số giữa đường kính lòng mạch tại chỗ hẹp nhất của đoạn
động mạch bất thường so với đường kính động mạch sau đoạn giãn sau hẹp (hình 1.1).
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
Nghiên cứu ECST đo tỉ lệ phần trăm độ hẹp theo đường kính ở chỗ hẹp nhất so với đường
kính ban đầu ước tính của lòng mạch cùng vị trí, với lưu ý đoạn đầu động mạch cảnh
trong bình thường hơi phình ra và đây cũng là vị trí thường gặp của hầu hết các mảng xơ
gây hẹp. Tính chính xác của các phương pháp đo này cũng được kiểm định nội bộ ở cả
hai nghiên cứu. Gagne và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu về độ tin cậy của
việc đo độ hẹp động mạch cảnh của các bạn sĩ thực hành của các chuyên khoa khác nhau
với mức độ kinh nghiệm khác nhau và kết luận rằng các bạn sĩ điều trị có thể dễ dàng học
được cách đo độ hẹp theo NASCET và từ đó chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc một cách
đáng tin cậy.
Hình 1.1: Cách đo độ hẹp động mạch cảnh trong theo NASCET, ECST và CC (C trong
công thức của ECST chỉ là ước đoán)[17]
Giới hạn của các kỹ thuật đo lường
Tuy nhiên, có nhiều hạn chế cho cả phương pháp NASCET và ECST dựa trên chụp mạch
máu. Với NASCET, động mạch cảnh trong đoạn xa có thể bị che lấp bởi các mạch máu
xung quanh hay không bắt thuốc đủ. Thường khó xác định được đoạn động mạch cảnh
trong phần xa chỗ nào phù hợp để tiến hành đo đạc. Với hẹp nặng, có nguy cơ độ hẹp bị
đánh giá thấp vì đoạn động mạch sau chỗ hẹp có thể bị nhỏ lại đáng kể. Hơn nữa, nếu hẹp
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
nhẹ (giảm <50% đường kính phình cảnh) độ hẹp tính được theo NASCET có thể là “âm
vì phình cảnh có kích thước lớn hơn so với đoạn xa. Với phương pháp ECST, sự biến
thiên về giải phẫu hay những chỗ hẹp không đều sẽ gây khó khăn cho việc ước đoán
kích thước ban đầu của phình cảnh (không thấy trực tiếp trên phim), ngay cả đối với
người có kinh nghiệm.[13]
Hơn nữa, có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET và ECST,
ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theo ECST. Điều này có thể
gây khó xử cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có phẫu thuật hay không cho một bệnh
nhân cụ thể bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứng, vì CEA được chứng minh mang lại lợi
ích ở người hẹp nặng và có thể chỉ mang lại lợi ích vừa phải ở người hẹp trung bình. Khó
khăn chính trong cả hai phương pháp là xác định đường kính bình thường của động mạch
cảnh trong. Một phương pháp thay thế là dùng mối liên quan giải phẫu sinh lý đã được
chứng minh giữa động mạch cảnh chung và đoạn gần động mạch cảnh trong để tính
đường kính bình thường của động mạch cảnh trong từ đường kính đo được của động
mạch cảnh chung. Ví dụ, các nghiên cứu dùng siêu âm duplex đã chứng tỏ rằng tỉ số đỉnh
vận tốc dòng máu bình thường của cảnh trong/cảnh chung luôn hằng định là 0,7, và các
nghiên cứu chụp mạch máu cho tỉ số đường kính cảnh chung/cảnh trong là 1:1,19 (±0,09).
Các phương pháp đo độ hẹp khác
Do vậy có các phươngpháp khác để ước lượng độ hẹp động mạch cảnh trong được đề
xuất trong y văn. Việc dùng các phương pháp khác nhau, tính ra những giá trị khác nhau
trên cùng một hình ảnh mạch máu não, gây bối rối và giảm khả năng tổng quát hóa kết
quả của các nghiên cứu. Nếu kết quả của các nghiên cứu trong tương lai đủ tốt để ứng
dụng lâm sàng, và các phương pháp chụp hình mạch máu không xâm lấn cần được kiểm
định so sánh với chụp mạch máu não, cần dùng một phương pháp đo duy nhất đúng
chuẩn. Phương pháp chuẩn này cần được lựa chọn dựa trên khả năng của nó trong việc
tiên đoán nguy cơ đột quỵ thiếu máu não ở vùng tưới máu động mạch cảnh cùng bên và
khả năng tái lập kết quả của nó.
Bladin và cộng sự so sánh phương pháp đo độ hẹp dùng NASCET và ECST và hai
phương pháp mới là động mạch cảnh chung (CC – Common Carotid) và chỉ số hẹp động
mạch cảnh trong (CSI – Carotid Stenosis Index). Phương pháp CC so sánh trực tiếp lòng
mạch còn lại với đường kính động mạch cảnh chung đoạn xa sát phình cảnh. Phương
pháp CSI dựa trên mối liên hệ đã biết giữa động mạch cảnh chung đoạn gần và cảnh trong
(1,2*đkính ĐMC chung = đường kính ĐMC trong đoạn gần). Áp dụng trong các kỹ thuật
chụp mạch máu khác nhau, CSI tỏ ra là phương pháp được kiểm chứng đáng tin cậy nhất
để đo độ hẹp động mạch cảnh trong. Vì vậy các tác giả đề xuất dùng CSI như một cầu nối
giữa kết quả của các nghiên cứu phẫu thuật động mạch cảnh, và để kiểm định những
phương pháp không xâm lấn so sánh với chụp mạch máu cản quang.
Staikov và cộng sự so sánh ba phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh (ECST,
NASCET, và CC) và khảo sát cả sự tương quan giữa kết quả của chụp mạch máu và siêu
âm. Kết quả là độ hẹp đo bằng phương pháp CC có khả năng tái lập tốt nhất còn phương
pháp NASCET tái lập kém nhất. Tương tự, tái lập kết quả giữa những người đọc khác
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
nhau tốt nhất ở phương pháp CC và ECST, thấp nhất ở NASCET. Siêu âm cho kết quả độ
chính xác 94% so với phương pháp ECST và CC, và 84% so với phương pháp NASCET,
theo nghiên cứu này.[13]
Trong một nghiên cứu khác, Rothwell và cộng sự kết luận rằng ít có khác biệt về khả
năng của các phương pháp đo trên chụp mạch máu (NASCET, ECST, và CC) trong việc
tiên đoán đột quỵ thiếu máu vùng chi phối động mạch cảnh cùng bên, nhưng thấy rằng
phương pháp CC luôn là phương pháp có kết quả tái lập tốt nhất, đặc biệt cho những
trường hợp hẹp trong mức độ có ý nghĩa lâm sàng quan trọng là từ 50-90%. Do vậy, họ
khuyến cáo rằng phương pháp đo CC nên được xem là phương pháp chuẩn trong đo độ
hẹp động mạch cảnh trên chụp mạch máu.[13]
Tuy nhiên, các tác giả khác lại thấy rằng phương pháp CC không tốt hơn cũng không dễ
tính toán hơn NASCET. Họ cũng chỉ ra rằng lợi ích của CEA đã được thiết lập ở các bệnh
nhân hẹp động mạch cảnh từ 70-99% theo tiêu chuẩn NASCET trong một thử nghiệm
lâm sàng, trong khi phương pháp CC chưa được dùng trong một nghiên cứu lớn nào, và
do đó không khuyến cáo chuyển đổi từ NASCET sang CC.
IV. Vai trò của chụp mạch máu xoay [13]
Với kỹ thuật DSA truyền thống, việc đo độ hẹp được thực hiện trên các hình chụp thẳng,
nghiêng, và chếch của chỗ chia đôi động mạch cảnh. Tuy nhiên, các hình chiếu này
không phải lúc nào cũng thể hiện tối ưu nơi bị hẹp nặng nhất, đặc biệt là những chỗ hẹp
không đồng tâm. Các hình ảnh ba chiều sẽ giúp khảo sát mọi góc nhìn của một động
mạch, giúp đánh giá chính xác hơn độ hẹp. Cụ thể với CTA và MRA, hình ảnh tái tạo ba
chiều của nó có thể giúp xác định độ hẹp chính xác tương tự hay hơn DSA. Với chụp
mạch máu cản quang qua catheter, các kỹ thuật hiện đại hơn đã được phát triển như chụp
mạch máu điện toán xoay ba chiều (3D CRA – 3 Directional Computed Rotational
Angiography) có thể tạo ra hình ảnh ở nhiều góc nhìn hơn DSA, cải thiện việc đánh giá
độ hẹp. CRA cho phép đánh giá độ hẹp chính xác tương đương hay hơn DSA, cũng như
cho phép đo chính xác hơn trị số tuyệt đối lòng mạch chỗ hẹp.
Trong một nghiên cứu so sánh khả năng đánh giá hẹp động mạch cảnh trên hình ảnh chụp
mạch máu xoay ba chiều (CRA) với hình DSA và so sánh tác động của nó trên trị liệu cho
bệnh nhân, người ta thực hiện cả 3D CRA và DSA trên 47 trường hợp hẹp động mạch
cảnh trong. Trong số này có ba trường hợp CRA không ra chẩn đoán. Trong số 44 ca còn
lại, 28 ca DSA và CRA cho kết quả phân nhóm độ hẹp tương tự, 16 ca CRA phân cao
hơn một độ và một trường hợp phân cao hơn hai độ so với DSA nhờ CRA khảo sát được
nhiều góc nhìn hơn. Xét các trường hợp hẹp có chỉ định phẫu thuật, tức độ hẹp động
mạch cảnh trong từ 70-99%, DSA tìm được 18 trường hợp trong khi CRA tìm được 25
trường hợp, chênh lệch là 7 trường hợp. Tác giả kết luận rằng CRA thường thể hiện hình
ảnh hẹp động mạch cảnh trong nặng hơn và có thể làm thay đổi quyết định điều trị (từ
không phẫu thuật sang phẫu thuật) ở bảy trường hợp so với đánh giá bằng DSA.
V. Các lợi thế của DSA [13]
Chương 5
KẾT LUẬN
LỰA CHỌN CÁC KỸ THUẬT KHẢO SÁT MẠCH MÁU
Lựa chọn kỹ thuật khảo sát mạch máu
Chụp mạch não đồ quy ước trước đây và chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền hiện nay đã
được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hẹp động mạch cảnh trong. Tuy nhiên, chụp
mạch máu cản quang thực sự có một nguy cơ biến chứng đột quỵ dù nhỏ, do đó không
phù hợp trong vai trò sàng lọc. Hơn nữa, ở hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng hướng
đến tổn thương vùng tưới máu động mạch cảnh lại có động mạch cảnh không bị hẹp
nặng. Trong một khảo sát trên 261 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hệ cảnh và 813 bệnh
nhân có cơn thoáng thiếu máu não hệ cảnh, có tới 55 và 64% bệnh nhân (lần lượt của hai
nhóm) không có bệnh lý động mạch cảnh. Từ những dữ kiện đó, trên lâm sàng nói chung
các bệnh nhân thường được khảo sát mạch máu bằng một trong những kỹ thuật không
xâm lấn như siêu âm Doppler, MRA TOF, MRA có thuốc, và CTA. Các kỹ thuật không
xâm lấn này đã thay thế tốt chụp mạch máu cản quang quy ước trong đánh giá tiền phẫu
hẹp động mạch cảnh. [18]
Trong một phân tích gộp 41 nghiên cứu với 2541 bệnh nhân, đăng năm 2006, đánh giá
các phương pháp khảo sát mạch máu không xâm lấn. Kết quả là cả siêu âm Doppler,
MRA, MRA có thuốc, và CTA đều có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán hẹp
động mạch cảnh 70 – 99% ở các bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu não động mạch
cảnh cùng bên. Độ chính xác của các phương pháp này trong chẩn đoán hẹp động mạch
cảnh 50-69% kém hơn nhiều so với hẹp 70-99%, nhưng số liệu còn ít.[18]
Phối hợp siêu âm duplex động mạch cảnh và MRA có thể giúp tránh phải làm chụp mạch
máu cản quang qua catheter trong đánh giá tiền phẫu bệnh nhân hẹp động mạch cảnh, đặc
biệt khi kết quả hai khảo sát này phù hợp nhau. Một số tác giả đã báo cáo tỉ lệ sai sót
chung khi dùng phối hợp hai kỹ thuật này chỉ tương đương với độ sai biệt giữa hai người
đọc trên cùng một kết quả chụp mạch máu quy ước. Việc bỏ qua chụp mạch máu quy ước
trước phẫu thuật đòi hỏi các test không xâm lấn phải vừa nhạy vừa đặc hiệu cao. Trong
tình huống này, Doppler xuyên sọ rất hữu ích, có thể làm tăng độ đặc hiệu của siêu âm
duplex động mạch cảnh trong phát hiện hẹp nặng với đường kính còn lại <1,5 mm.
Một trong những phác đồ được đề xuất cho các bệnh nhân nghi ngờ hẹp động mạch cảnh
là đầu tiên làm siêu âm duplex động mạch cảnh. Những người có hẹp <50% sẽ được khảo
sát theo dõi về sau, thường là mỗi năm, để phát hiện tiến triển thêm. Các bệnh nhân với
hẹp ≥ 50% được đánh giá tiếp bằng Doppler xuyên sọ và MRA. CTA được chọn thay thế
MRA nếu có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ, hay trong trường hợp siêu âm duplex
và cộng hưởng từ không thống nhất. Chụp mạch máu quy ước hiếm khi được thực hiện,
chủ yếu là khi bệnh nhân không chịu được cộng hưởng từ và nguy cơ thuốc cản quang đủ
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
lớn để bỏ qua CTA làm thẳng kỹ thuật tiêu chuẩn vàng này. Chụp mạch máu quy ước
cũng được chỉ định khi nghi ngờ các bệnh lý mạch máu không do xơ vữa.[18]
Một chiến lược khác: Với những bệnh nhân bệnh động mạch cảnh có triệu chứng mới phù
hợp và sẵn sàng được xem xét phẫu thuật CEA, đầu tiên thực hiện siêu âm duplex, nếu
được người làm không được biết bên bị bệnh. Nếu kết quả siêu âm lần đầu là hẹp trên
60% hay tắc, một bác sĩ khác được yêu cầu làm lại siêu âm mà không được biết kết quả
lần đầu, hay làm CTA hay MRA nếu thuận tiện hơn. Nếu kết quả hai lần siêu âm, hoặc
siêu âm với hình ảnh CTA, MRA phù hợp nhau, rằng bệnh nhân có hẹp nặng động mạch
cảnh, với chênh lệch độ hẹp không quá 10%, khi đó có thể xem xét phẫt thuật. Nếu kết
quả không phù hợp nhau, khi đó cho chụp mạch máu não dùng catheter, và có thể chỉ
chụp bên động mạch có triệu chứng để giảm thiểu nguy cơ. [17]
Chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh: [18]
Như đã biết, phẫu thuật không được chứng minh có lợi trong phòng ngừa đột quỵ tái phát
ở các bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong, trong khi hẹp nặng chưa tắc lại có
chỉ định phẫu thuật. Do đó việc phân biệt đủ tin cậy giữa tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc vẫn
còn dòng chảy nào đó là rất quan trọng.
Các báo cáo trước đây cho thấy cả MRA và siêu âm duplex có nhiều khó khăn trong phân
biệt hẹp rất nặng và tắc hoàn toàn, với nhiều trường hợp dương giả và âm giả. Kết hợp kỹ
thuật TOF 2D và 3D có vẻ cải thiện hiệu quả của MRA nhưng không được thực hiện
thường quy. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này cho thấy rằng có thể cải thiện việc nhận
diện tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc với MRA và siêu âm duplex. Một nghiên cứu thấy rằng
CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động
mạch cảnh. [2]
Tuy nhiên, hiện nay trong thực hành việc phối hợp của MRA và siêu âm duplex có thể đủ
để xác định các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong. Điều này được chứng minh trong
nghiên cứu của El-Saden và cộng sự [3] ở 274 bệnh nhân với 37 ca tắc hoàn toàn và 21 ca
hẹp gần tắc trên CTA. Siêu âm xác định được tất cả các ca tắc hoàn toàn, nhưng trong số
21 ca hẹp gần tắc thì siêu âm đã kết luận nhầm 3 ca (14%) là tắc hẳn, và 1 trong 3 ca đó là
bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc. MRA xác định đúng 34 trong 37 ca hẹp
gần tắc (92%) và tất cả các ca tắc hoàn toàn. Tác giả kết luận rằng không cần khảo sát
thêm nếu siêu âm nghi tắc hoàn toàn và sau đó được MRA xác nhận. [18]
Kết luận
Khảo sát hệ mạch máu thần kinh là phần không thể thiếu trong đánh giá và điều trị bệnh
nhân đột quỵ thiếu máu não hay cơn thoáng thiếu máu não. Một trong những sang
thương mạch máu quan trọng nhất là xơ vữa hẹp động mạch cảnh trong ngoài sọ, vì hẹp
mức độ nặng ở bên có triệu chứng là một chỉ định phẫu thuật đã được chứng minh mang
lại lợi ích cho người bệnh. Ngược lại nếu hẹp nhẹ, lợi ích phẫu thuật thấp hơn hay không
có, hay nếu tắc hẳn thì không có chỉ định phẫu thuật. Để phát hiện hẹp động mạch cảnh,
đánh giá độ hẹp, và phân biệt hẹp nặng với tắc hoàn toàn thì kỹ thuật đáng tin cậy nhất
hiện nay và được coi là tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu cản quang qua catheter, tuy
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links
Last edited by a moderator:
