LINK TẢI LUẬN VĂN MIỄN PHÍ CHO AE KET-NOI
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................ 3
1.1. Đại cương bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu................................. 3 1.1.1. Định nghĩa về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu....................... 3 1.1.2. Dịch tễ học ............................................................................ 4 1.1.3. Bệnh sinh gan nhiễm mỡ.......................................................... 5 1.1.4. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu................................... 6
1.2. Bệnh động mạch vành và các yếu tố nguy cơ. .................................15 1.2.1. Định nghĩa bệnh động mạch vành. ...........................................15 1.2.2. Gánh nặng của bệnh động mạch vành.......................................15 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành...................................16
1.3. Cơ chế liên quan của gan nhiễm mỡ không do rượu và bệnh lý tim mạch.24 1.3.1. Béo tạng, viêm và đề kháng insulin ..........................................25 1.3.2. Viêm và đông máu.................................................................26 1.3.3. Rối loạn lipid máu .................................................................27
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan đến đề tài..............30 1.4.1. Các nghiên cứu dịch tễ về liên quan giữa gan nhiễm mỡ không
do rượu và bệnh tim mạch.......................................................30 1.4.2. Các nghiên cứu về liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do
rượu và bệnh động mạch vành...................................................31
Trang
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........37
2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu...............................37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................38 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu nghiên cứu:............................38 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................39
2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .......................................50 2.4. Các biến số, chỉ số sử dụng trong nghiên cứu..................................56 2.5. Kỹ thuật khống chế sai số.............................................................57 2.6. Xử lý số liệu ...............................................................................57 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................60
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...........................................60 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng chung nhóm nghiên cứu..............................60 3.1.2. Tỷ lệ gan nhiễm mỡ trên các đối tượng chụp ĐMV ....................61
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu.........................63 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng.................................................................63 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu ..................67 3.2.3. Kết quả chụp động mạch vành ở nhóm nghiên cứu.....................70
3.3. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch với tổn thương động mạch vành ..........................73 3.3.1. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch với tỷ lệ có hẹp động mạch vành......................73
3.3.2. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu với mức độ tổn thương động mạch vành............................................................80
3.3.3. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu và các yếu tố nguy cơ tim mạch với mức độ tổn thương động mạch vành.......................85 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................93 4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.................................................93 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới ............................................................93 4.1.2. Tỷ lệ gan nhiễm mỡ trên các đối tượng chụp ĐMV ....................94 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu.........................97 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.................................................................97 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................105 4.2.3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành....................................109
4.3. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch với tổn thương động mạch vành ........................ 113 4.3.1. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch với tỷ lệ mắc bệnh mạch vành.......................113
4.3.2. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu với mức độ tổn thương động mạch vành ......................................................... 121 4.3.3. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu và các yếu tố nguy cơ tim mạch với mức độ tổn thương động mạch vành. ....................125 4.4. Một số hạn chế của nghiên cứu ................................................... 130 KẾT LUẬN......................................................................................131 KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng
Bảng 1.1: Bảng 2.1: Bảng 2.2: Bảng 2.3: Bảng 2.4: Bảng 2.5: Bảng 2.6: Bảng 2.7: Bảng 2.8: Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7:
Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15:
DANH MỤC BẢNG
Tên bảng Trang
Một số điều tra về NAFLD khu vực Châu Á - Thái Bình Dương... 5 Cách cho điểm từng phân đoạn trong thang điểm SYNTAX ...48 Tính điểm Framingham theo tuổi........................................53 Tính điểm Framingham theo Cholesterol toàn phần...............53 Tính điểm Framingham theo HDL-C...................................54 Tính điểm Framingham theo huyết áp tâm thu......................54 Tính điểm Framingham theo hút thuốc lá.............................54 Điểm Framingham tổng cộng và nguy cowBMV 10 năm .......55 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ...................................56 Đặc điểm lâm sàng chung nhóm nghiên cứu.........................60 Mức độ gan nhiễm mỡ ......................................................62 Phân nhóm tuổi ở bệnh nhân NAFLD..................................63 Một số đặc điểm nhân trắc bệnh nhân NAFLD .....................63 Một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ nhóm nghiên cứu..64 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và điểm Framingham ở NAFLD....65 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và điểm Framingham ở NAFLD theo giới..........................................................................66 Chẩn đoán lâm sàng ở các đối tượng NAFLD.......................66 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu.....................................67 Đặc điểm điện tim nhóm nghiên cứu...................................68 Đặc điểm siêu âm tim........................................................69 Vị trí tổn thương ý nghĩa các nhánh chính............................70 Tỷ lệ hẹp các nhánh ĐMV ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ..........71 Điểm SYNTAX ở các bệnh nhân chụp động mạch vành........72 NguycơhẹpĐMVởcácbệnhnhânđượcchụpĐMVcóNAFLD..74
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18:
Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23:
Bảng 3.24: Bảng 3.25:
Bảng 3.26: Bảng 3.27:
Bảng 3.28: Bảng 3.29: Bảng 3.30: Bảng 3.31: Bảng 4.1: Bảng 4.2:
Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch với hẹp ĐMV .....76 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ kèm theo NAFLD với hẹp ĐMV ..77 Kết quả hồi quy đa biến (logistic regression) các yếu tố liên quan với hẹp ĐMV ...........................................................78 Nguy cơ hẹp 3 nhánh ĐMV ở gan nhiễm mỡ không do rượu..81 Mức độ gan nhiễm mỡ và số nhánh ĐMV tổn thương............81 Liên quan giữa NAFLD với điểm SYNTAX...........................83 Liên quan giữa mức độ NAFLD với tỷ lệ các nhóm điểm SYNTAX ..84 Nguy cơ có điểm SYNTAX nhóm cao (SYNTAX III) ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.....................................84 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với số nhánh động mạch vành tổn thương.......................................................85 Liên quan giữa một số YTNC tim mạch có kèm theo NAFLD với số nhánh ĐMV tổn thương ...........................................86 Nguy cơ tổn thương cả 3 nhánh ĐMV ở một số YTNC tim mạch....87
Nguy cơ tổn thương 3 nhánh ĐMV ở một số yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo NAFLD ...............................................88
Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với điểm
SYNT AX ........................................................................89 Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ có kèm theo NAFLD với điểm SYNTAX trung bình.................................................90 Nguy cơ có điểm SYNTAX nhóm cao (SYNTAX III) ở một số YTNC tim mạch...............................................................91
Nguy cơ có điểm SYNTAX nhóm cao (SYNTAX III) ở một số YTNC tim mạch kèm theo NAFLD.....................................92 Tỷ lệ NAFLD ở một số nghiên cứu trên các bệnh nhân được chụp động mạch vành........................................................95 Tỷ lệ có hẹp ĐMVở một số nghiên cứu............................110
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ 3.2: Biểu đồ 3.3: Biểu đồ 3.4:
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ 3.6:
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ 3.8:
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Tên biểu Trang
Tỷ lệ gan nhiễm mỡ (NAFLD) được chẩn đoán qua siêu âm.61 Tỷ lệ bệnh nhân có BMV ở các đối tượng nghiên cứu..........70 PhânloạiđiểmSYNTAXởcácbệnhnhânchụpĐMV........72 Tỷ lệ hẹp động mạch vành ở bệnh nhân được chụp ĐMV, có và không có NAFLD .......................................................73 Mức độ gan nhiễm mỡ và tỷ lệ có hẹp động mạch vành .......75 Tỷ suất chênh (AdOR) và 95% CI của các yếu tố nguy cơ đối với hẹp ĐMV .................................................................79 Tỷ lệ tổn thương các nhánh ĐMV ở bệnh nhân NAFLD.......80 Tương quan giữa điểm SYNTAX và mức độ gan nhiễm mỡ.83
Hình
Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 1.3:
Hình 1.4: Hình 2.1:
Hình 2.2: Hình 2.3:
Hình 2.4: Hình 2.5:
Hình 2.6: Hình 2.7:
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Tên hình Trang
Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm với gan tăng âm hơn so với thận ............................................................................10 Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên CT không cản quang với tỷ trọng của gan là 44 HU, tỷ trọng lách là 53 HU ..............................11 A: Tế bào gan phình to, chứa nang mỡ, thâm nhiễm bạch cầu lympho, trung tính, Mallory's hyaline. B: Có thâm nhiễm xơ ở xoang Rappaport III............................................................13 Cơ chế sinh bệnh của gan nhiễm mỡ không do rượu và bệnh lý tim mạch...........................................................................29 Hệ thống chụp mạch Allura Xper FD 20 của hãng Phillip tại phòng Cath lab Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An ............41 Hình ảnh siêu âm gan nhiễm mỡ độ . ....................................42 Bên trái: Ống thông Tiger (Radial TIG) trong chụp ĐMV qua đường ĐM quay (trên) và ống thông Jacky (dưới). Phải: B.C. Mô tả kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động mạch quay, chỉ cần 1 ống thông TIG là có thể chụp cả ĐMV trái và phải bằng cách xoay ống thông..........................................................................44 Hình ảnh hệ thống ĐMV ở các góc chụp cần thiết ..................45 Hình ảnh chụp ĐMV phải ở tư thế nghiêng trái 300 (A) và nghiêng phải 300 (B)...........................................................46 Sơ đồ phân chia hệ thống động mạch vành theo 16 phân đoạn để tính điểm SYNTAX............................................................47 Ảnh phần mềm tính điểm SYNTAX tự động trong trường hợp ĐMV trái ưu thế trên SYNTAX Score website.........................50
Hình
Hình 2.8: Hình 3.1:
Hình 3.2:
Hình 3.3:
Tên hình Trang
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu....................................................59 Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ I trên siêu âm với gan tăng âm mịn, đồng nhất so với thận..........................................................62 Trái: Hình ảnh chụp ĐMV với tắc hoàn toàn đoạn 2 ĐMV phải. Phải: Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ I trên siêu âm với gan tăng sáng, mịn, đồng nhất...........................................................74 Trên: Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ 3 trên siêu âm với gan tăng âm hơn so với thận, mờ các cấu trúc mạch máu, không nhìn thấy cơ hoành. Dưới: Hình ảnh tổn thương tắc hoàn toàn đoạn I-II ĐMV phải (phải) và hẹp trên 90% đoạn I động mạch liên thất trước, hẹp gần tắc đoạn II động mạch mũ (trái)................................82
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh lý tim mạch, và đang là gánh nặng về kinh tế - xã hội trên toàn cầu. Theo số liệu điều tra lần thứ 3 của Viện Sức khỏe và Dinh dưỡng Hoa Kỳ, năm 2014, tại Mỹ có khoảng hơn 16,5 triệu người trên 20 tuổi có BMV và ước tính chi phí phải chi trả cho việc điều trị BMV hàng năm tại Mỹ là 196,6 tỷ USD [47], [69]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị BMV, tuy nhiên việc phát hiện sớm, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch đóng vai trò quan trọng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, cũng như ngăn ngừa tiến triển của BMV. Các YTNC truyền thống của BMV đã được khẳng định như tuổi cao, giới nam, đái tháo đường, hút thuốc lá... Tuy nhiên, hiện nay có nhiều YTNC mới, tiềm tàng đang cho thấy có sự liên quan chặt chẽ với BMV, trong đó có bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào của gan do rất nhiều nguyên nhân bệnh lý [20], [31], [58]. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic fatty liver disease - NAFLD) là bệnh thường gặp trong các bệnh lý mạn tính của gan với tổn thương mô bệnh học giống như tổn thương gan do rượu nhưng gặp ở người không lạm dụng rượu. Đây là bệnh lý gan thường gặp trên thế giới, đặc biệt là ở các nước phát triển. Các thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ bệnh giao động từ 20 - 30% [31], [67], [119]. Mặc dù là bệnh lý gan thường gặp, tuy nhiên vai trò của NAFLD đối với sức khỏe cộng đồng chưa được đánh giá đúng mức. Các thống kê dịch tễ đã cho thấy, gánh nặng của NAFLD không chỉ liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bản thân bệnh gan, mà phần lớn nguyên nhân tử vong ở NAFLD là do các nguyên nhân ác tính, bệnh động mạch vành và các bệnh tim mạch khác ở các bệnh nhân có NAFLD [35], [44].
2
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu thường đi kèm với các tình trạng béo phì, rối loạn lipid máu, đái tháo đường type 2 và kháng insulin, là những đặc điểm cơ bản của hội chứng chuyển hóa và là những YTNC của bệnh tim mạch xơ vữa như bệnh động mạch vành [31], [81], [104], [130]. Mặt khác, các YTNC mới, tiềm tàng của bệnh động mạch vành đang được đánh giá như: Hội chứng chuyển hóa, các yếu tố viêm (C-reactive protein -CRP), interleukin- 6, các yếu tố đông máu (plasmonogen activator inhibitor PAI-1, tissue plasmonogen activator - t-PA), cũng là các yếu tố thường gặp trong NAFLD. Do vậy, đã có rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu vai trò của NAFLD đối với bệnh tim mạch do xơ vữa. Các nghiên cứu cho thấy, ở bệnh nhân NAFLD có tỷ lệ mắc và tử vong do các bệnh lý tim mạch cao hơn hẳn so với các trường hợp không có NAFLD, mặc dù đã loại trừ các YTNC tim mạch khác như tuổi, giới, tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường.v.v. Đặc biệt có sự liên quan rõ rệt giữa NAFLD với tổn thương động mạch vành như tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành cao hơn ở các bệnh nhân có NAFLD và hơn nữa NAFLD liên quan chặt chẽ với mức độ tổn thương động mạch vành, độc lập với các YTNC tim mạch khác [32], [35], [36], [42], [43], [49], [57], [64], [81], [91], [141].
Ở Việt Nam, chúng tui chưa thấy có nghiên cứu đầy đủ nào về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và sự liên quan của bệnh với các bệnh lý tim mạch, đặc biệt với bệnh động mạch vành.
Vì vậy, chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ tim
mạch và đặc điểm bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ở những bệnh
nhân được chụp động mạch vành.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một
số yếu tố nguy cơ tim mạch với mức độ tổn thương động mạch vành.
3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
1.1.1. Định nghĩa về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào của gan do rất nhiều nguyên nhân bệnh lý gây nên. Trong phần lớn các trường hợp, sự tích tụ các chất béo trong tế bào gan chủ yếu là Triglyceride (TG) và được xác định khi lượng mỡ vượt quá 5% trọng lượng gan [20], [31], [58]. Đây là bệnh lý gan thường gặp và do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên: do lạm dụng rượu, do dùng các thuốc gây nhiễm mỡ gan, do bệnh lý khác gây ra và không có nguyên nhân trong đó có bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu [119].
Theo định nghĩa của Hiệp hội Nghiên cứu về Bệnh gan (American Association for the Study of Liver Diseases-AASLD), Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology - ACG) và Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (American Gastroenterological Association - AGA), NAFLD được xác định khi có bằng chứng của nhiễm mỡ gan được chẩn đoán qua hình ảnh hay mô bệnh học mà không có một nguyên nhân nào khác như viêm gan virus, lạm dụng rượu, dùng các thuốc có thể gây nhiễm mỡ gan hay có bệnh lý nào khác gây nên [53]. NAFLD được chia thành nhiễm mỡ gan đơn thuần không do rượu (Nonalcoholic fatty liver - NAFL) và viêm gan mỡ không do rượu (Nonalcoholic steatohepatitis - NASH) [31], [45], [53], [66], [97]. Nhiễm mỡ gan không do rượu (NAFL) được định nghĩa là tình trạng nhiễm mỡ gan đơn thuần mà không có biểu hiện của tổn thương dạng căng phồng tế bào gan. Viêm gan mỡ (NASH) là biểu hiện nhiễm mỡ gan, kèm theo là có thâm nhiễm dạng viêm, tổn thương sưng to tế bào gan và có thể có sự biểu hiện của xơ hóa. Nhiễm mỡ gan đơn thuần thường có tiên lượng tốt hơn, trong khi viêm gan mỡ có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [125].
4
1.1.2. Dịch tễ học
Gan nhiễm mỡ không do rượu là bệnh gan đang gia tăng ngày càng nhanh trên toàn cầu song hành với sự gia tăng của béo phì và đái tháo đường type 2. Đây là bệnh thường gặp ở các nước phát triển, bệnh có tỷ lệ cao ở Bắc Mỹ và Nam Mỹ, gặp nhiều ở khu vực châu Á-Thái Bình Dương (kể cả Úc và New Zealand), khu vực Trung Đông và Châu Âu. Theo nhiều điều tra, tỷ lệ bệnh ở các nước phương Tây dao động từ 6.3% - 33%, trung bình là 20%, tỷ lệ ước tính là 20-30%, khu vực châu Á là 15%. Tuy nhiên tỷ lệ NAFLD ở các nghiên cứu phụ thuộc vào quần thể dân số nghiên cứu, thói quen sinh hoạt, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh và cả ngưỡng tiêu chuẩn xác định có lạm dụng rượu hay không [31], [58], [66], [107], [119], [125]. Ở Hoa Kỳ, Điều tra Quốc gia lần Thứ 3 về Dinh dưỡng và Sức khỏe (The Third National Health and Nutritional Examination Survey - NHANES III), tỷ lệ NAFLD từ 3 - 23%, tuy nhiên trong nghiên cứu này, tiêu chuẩn chẩn đoán NAFLD chỉ dựa vào tăng men gan và loại trừ các căn nguyên khác [67]. Khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán qua siêu âm gan, tỷ lệ NAFLD dao động từ 17-46% [53], [60]. Trong nghiên cứu Dallas Heart Study (2004), tỷ lệ bệnh NAFLD tại Hoa Kỳ là 31% [53], [67]. Ước tính năm 2013, cả thế giới có khoảng 1 tỷ người có NAFLD [33].
Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, mọi giới tính, mọi lứa tuổi, từ trẻ em tới người già, mọi cơ địa, thể tạng kể cả người gầy [40], [66]. Những YTNC của bệnh NAFLD là: tuổi cao, chủng tộc, giới nam, béo phì, đặc biệt là những người có chỉ số BMI quá cao, béo trung tâm, ĐTĐ type 2, kháng insulin [53], [66], [97]. Những người béo phì, đặc biệt là béo trung tâm (béo tạng), tỷ lệ NAFLD có thể tăng lên từ 57.5% tới 74%. Ở người ĐTĐ, tỷ lệ mắc NAFLD càng gia tăng, từ 21% tới 78% [40]. Những người vừa có ĐTĐ và béo phì, nguy cơ mắc bệnh NAFLD rất cao: 100% có nhiễm mỡ gan, 50% có viêm gan nhiễm mỡ và 19% có xơ gan [40], [119].
Quốc gia
Nhật Bản Hàn Quốc
Trung Quốc Ấn Độ Malaysia Indones ia Singapore
1.1.3. Bệnh sinh gan nhiễm mỡ
Tỷ lệ NAFLD
9 - 30% 18% 5 - 24% 5 - 28% 17% 30% 5%
5
Tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, theo nhiều nghiên cứu dựa trên siêu âm gan, tỷ lệ bệnh dao động từ 5 - 40% [38]. Gần đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy, sự gia tăng tỷ lệ NAFLD tại các nước Châu Á nhất là ở Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc và Ấn Độ (bảng 1.1). Một nghiên cứu theo dõi 12 năm ở Nhật Bản cho thấy, tỷ lệ NAFLD đã tăng từ 13% năm 1988 lên 30% năm 2004 [58]. Các nghiên cứu đã cho thấy những bệnh nhân Châu Á có NAFLD có tỷ lệ béo tạng cao hơn nhưng chỉ số BMI lại thấp hơn so với những người da trắng.
Bảng 1.1: Một số điều tra về NAFLD khu vực Châu Á - Thái Bình Dương
Cơ chế bệnh sinh của NAFLD cho đến nay cũng chưa được hiểu biết rõ hoàn toàn. Đề kháng insulin, stress oxy hóa và hàng loạt phản ứng viêm được đánh giá là nguyên nhân của bệnh sinh và tiến triển của NAFLD. Giả thuyết nhiều tác động “multiple hit” là cơ chế giải thích cho bệnh sinh của NAFLD được đồng thuận nhất. Đề kháng insulin khởi đầu tác động thứ nhất (the first “hit”). Trong tình trạng kháng insulin do béo tạng, các mô mỡ và các tế bào cơ ưu tiên oxi hóa lipid, làm tăng giải phóng các acid béo tự do (free fatty acid- FFA). Các acid béo tự do được hấp thu và kết hợp thành triglycerid tại gan và hình thành nên các giọt mỡ trong bào tương tế bào gan, đó là giai đoạn nhiễm
6
mỡ gan đơn thuần. Tác động thứ hai (the second “hit”) trên nền gan nhiễm mỡ là một chuỗi tác động qua lại giữa các tế bào gan, tế bào sao, Kupffer, tế bào mỡ với các chất trung gian hóa học, của stress oxi hóa các acid béo tự do, các cytokin của viêm, làm viêm gan nhiễm mỡ và xơ hóa [34], [97].
1.1.4. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu
Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu là sự kết hợp của tiền sử bệnh (loại trừ các căn nguyên gây nên các thay đổi bất thường của các thăm dò chức năng gan, loại trừ lạm dụng rượu), xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và có thể là mô bệnh học. Về mặt lâm sàng, hiện nay chưa có sự thống nhất là có nên đưa tiêu chuẩn sinh thiết gan vào tiêu chuẩn chẩn đoán hay không [33], [97].
Theo Hiệp hội Nghiên cứu về Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD), Hội Tiêu hóa và Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ [53], để chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu đòi hỏi phải xác định 4 tiêu chuẩn:
- Xác định có nhiễm mỡ gan trên siêu âm hay qua chẩn đoán mô bệnh học. - Không có bằng chứng của lạm dụng rượu.
- Không có các căn nguyên khác gây nhiễm mỡ gan.
- Không có kèm theo các căn nguyên gây nên các bệnh lý gan mạn tính.
1.1.4.1. Tiêu chuẩn không lạm dụng rượu
Để chẩn đoán một bệnh nhân có NAFLD, trước hết cần loại trừ những người lạm dụng rượu, dựa vào số lượng rượu uống hàng ngày. Tuy vậy ngưỡng xác định mức độ lạm dụng rượu để chẩn đoán NAFLD thay đổi rất khác nhau, tùy thuộc nhiều quốc gia, khu vực và dựa theo kết quả của các nghiên cứu. Ngưỡng xác định lạm dụng rượu dựa vào bằng chứng về mức độ rượu có thể gây độc cho gan và có thể gây xơ gan. Mặc dù vậy, nhiều ý kiến cho rằng, thời gian lạm dụng rượu có thể tin cậy hơn là lượng rượu uống hàng ngày. Theo Viện Nghiên cứu Lâm sàng Quốc gia về Sức khỏe Hoa Kỳ (The National Institutes of Health Clinical Research Netwok-NIHCRN), ngưỡng loại trừ lạm dụng rượu là dưới 2 tiêu chuẩn rượu/ngày đối với nam (20g ethanol/ngày) và dưới 1 tiêu chuẩn rượu/ngày đối với nữ (10g ethanol tương
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................ 3
1.1. Đại cương bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu................................. 3 1.1.1. Định nghĩa về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu....................... 3 1.1.2. Dịch tễ học ............................................................................ 4 1.1.3. Bệnh sinh gan nhiễm mỡ.......................................................... 5 1.1.4. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu................................... 6
1.2. Bệnh động mạch vành và các yếu tố nguy cơ. .................................15 1.2.1. Định nghĩa bệnh động mạch vành. ...........................................15 1.2.2. Gánh nặng của bệnh động mạch vành.......................................15 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành...................................16
1.3. Cơ chế liên quan của gan nhiễm mỡ không do rượu và bệnh lý tim mạch.24 1.3.1. Béo tạng, viêm và đề kháng insulin ..........................................25 1.3.2. Viêm và đông máu.................................................................26 1.3.3. Rối loạn lipid máu .................................................................27
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan đến đề tài..............30 1.4.1. Các nghiên cứu dịch tễ về liên quan giữa gan nhiễm mỡ không
do rượu và bệnh tim mạch.......................................................30 1.4.2. Các nghiên cứu về liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do
rượu và bệnh động mạch vành...................................................31
Trang
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........37
2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu...............................37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................38 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu nghiên cứu:............................38 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................39
2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .......................................50 2.4. Các biến số, chỉ số sử dụng trong nghiên cứu..................................56 2.5. Kỹ thuật khống chế sai số.............................................................57 2.6. Xử lý số liệu ...............................................................................57 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................60
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...........................................60 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng chung nhóm nghiên cứu..............................60 3.1.2. Tỷ lệ gan nhiễm mỡ trên các đối tượng chụp ĐMV ....................61
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu.........................63 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng.................................................................63 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu ..................67 3.2.3. Kết quả chụp động mạch vành ở nhóm nghiên cứu.....................70
3.3. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch với tổn thương động mạch vành ..........................73 3.3.1. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch với tỷ lệ có hẹp động mạch vành......................73
3.3.2. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu với mức độ tổn thương động mạch vành............................................................80
3.3.3. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu và các yếu tố nguy cơ tim mạch với mức độ tổn thương động mạch vành.......................85 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................93 4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.................................................93 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới ............................................................93 4.1.2. Tỷ lệ gan nhiễm mỡ trên các đối tượng chụp ĐMV ....................94 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu.........................97 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.................................................................97 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................105 4.2.3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành....................................109
4.3. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch với tổn thương động mạch vành ........................ 113 4.3.1. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch với tỷ lệ mắc bệnh mạch vành.......................113
4.3.2. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu với mức độ tổn thương động mạch vành ......................................................... 121 4.3.3. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu và các yếu tố nguy cơ tim mạch với mức độ tổn thương động mạch vành. ....................125 4.4. Một số hạn chế của nghiên cứu ................................................... 130 KẾT LUẬN......................................................................................131 KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng
Bảng 1.1: Bảng 2.1: Bảng 2.2: Bảng 2.3: Bảng 2.4: Bảng 2.5: Bảng 2.6: Bảng 2.7: Bảng 2.8: Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7:
Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15:
DANH MỤC BẢNG
Tên bảng Trang
Một số điều tra về NAFLD khu vực Châu Á - Thái Bình Dương... 5 Cách cho điểm từng phân đoạn trong thang điểm SYNTAX ...48 Tính điểm Framingham theo tuổi........................................53 Tính điểm Framingham theo Cholesterol toàn phần...............53 Tính điểm Framingham theo HDL-C...................................54 Tính điểm Framingham theo huyết áp tâm thu......................54 Tính điểm Framingham theo hút thuốc lá.............................54 Điểm Framingham tổng cộng và nguy cowBMV 10 năm .......55 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ...................................56 Đặc điểm lâm sàng chung nhóm nghiên cứu.........................60 Mức độ gan nhiễm mỡ ......................................................62 Phân nhóm tuổi ở bệnh nhân NAFLD..................................63 Một số đặc điểm nhân trắc bệnh nhân NAFLD .....................63 Một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ nhóm nghiên cứu..64 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và điểm Framingham ở NAFLD....65 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và điểm Framingham ở NAFLD theo giới..........................................................................66 Chẩn đoán lâm sàng ở các đối tượng NAFLD.......................66 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu.....................................67 Đặc điểm điện tim nhóm nghiên cứu...................................68 Đặc điểm siêu âm tim........................................................69 Vị trí tổn thương ý nghĩa các nhánh chính............................70 Tỷ lệ hẹp các nhánh ĐMV ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ..........71 Điểm SYNTAX ở các bệnh nhân chụp động mạch vành........72 NguycơhẹpĐMVởcácbệnhnhânđượcchụpĐMVcóNAFLD..74
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18:
Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23:
Bảng 3.24: Bảng 3.25:
Bảng 3.26: Bảng 3.27:
Bảng 3.28: Bảng 3.29: Bảng 3.30: Bảng 3.31: Bảng 4.1: Bảng 4.2:
Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch với hẹp ĐMV .....76 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ kèm theo NAFLD với hẹp ĐMV ..77 Kết quả hồi quy đa biến (logistic regression) các yếu tố liên quan với hẹp ĐMV ...........................................................78 Nguy cơ hẹp 3 nhánh ĐMV ở gan nhiễm mỡ không do rượu..81 Mức độ gan nhiễm mỡ và số nhánh ĐMV tổn thương............81 Liên quan giữa NAFLD với điểm SYNTAX...........................83 Liên quan giữa mức độ NAFLD với tỷ lệ các nhóm điểm SYNTAX ..84 Nguy cơ có điểm SYNTAX nhóm cao (SYNTAX III) ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.....................................84 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với số nhánh động mạch vành tổn thương.......................................................85 Liên quan giữa một số YTNC tim mạch có kèm theo NAFLD với số nhánh ĐMV tổn thương ...........................................86 Nguy cơ tổn thương cả 3 nhánh ĐMV ở một số YTNC tim mạch....87
Nguy cơ tổn thương 3 nhánh ĐMV ở một số yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo NAFLD ...............................................88
Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với điểm
SYNT AX ........................................................................89 Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ có kèm theo NAFLD với điểm SYNTAX trung bình.................................................90 Nguy cơ có điểm SYNTAX nhóm cao (SYNTAX III) ở một số YTNC tim mạch...............................................................91
Nguy cơ có điểm SYNTAX nhóm cao (SYNTAX III) ở một số YTNC tim mạch kèm theo NAFLD.....................................92 Tỷ lệ NAFLD ở một số nghiên cứu trên các bệnh nhân được chụp động mạch vành........................................................95 Tỷ lệ có hẹp ĐMVở một số nghiên cứu............................110
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ 3.2: Biểu đồ 3.3: Biểu đồ 3.4:
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ 3.6:
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ 3.8:
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Tên biểu Trang
Tỷ lệ gan nhiễm mỡ (NAFLD) được chẩn đoán qua siêu âm.61 Tỷ lệ bệnh nhân có BMV ở các đối tượng nghiên cứu..........70 PhânloạiđiểmSYNTAXởcácbệnhnhânchụpĐMV........72 Tỷ lệ hẹp động mạch vành ở bệnh nhân được chụp ĐMV, có và không có NAFLD .......................................................73 Mức độ gan nhiễm mỡ và tỷ lệ có hẹp động mạch vành .......75 Tỷ suất chênh (AdOR) và 95% CI của các yếu tố nguy cơ đối với hẹp ĐMV .................................................................79 Tỷ lệ tổn thương các nhánh ĐMV ở bệnh nhân NAFLD.......80 Tương quan giữa điểm SYNTAX và mức độ gan nhiễm mỡ.83
Hình
Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 1.3:
Hình 1.4: Hình 2.1:
Hình 2.2: Hình 2.3:
Hình 2.4: Hình 2.5:
Hình 2.6: Hình 2.7:
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Tên hình Trang
Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm với gan tăng âm hơn so với thận ............................................................................10 Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên CT không cản quang với tỷ trọng của gan là 44 HU, tỷ trọng lách là 53 HU ..............................11 A: Tế bào gan phình to, chứa nang mỡ, thâm nhiễm bạch cầu lympho, trung tính, Mallory's hyaline. B: Có thâm nhiễm xơ ở xoang Rappaport III............................................................13 Cơ chế sinh bệnh của gan nhiễm mỡ không do rượu và bệnh lý tim mạch...........................................................................29 Hệ thống chụp mạch Allura Xper FD 20 của hãng Phillip tại phòng Cath lab Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An ............41 Hình ảnh siêu âm gan nhiễm mỡ độ . ....................................42 Bên trái: Ống thông Tiger (Radial TIG) trong chụp ĐMV qua đường ĐM quay (trên) và ống thông Jacky (dưới). Phải: B.C. Mô tả kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động mạch quay, chỉ cần 1 ống thông TIG là có thể chụp cả ĐMV trái và phải bằng cách xoay ống thông..........................................................................44 Hình ảnh hệ thống ĐMV ở các góc chụp cần thiết ..................45 Hình ảnh chụp ĐMV phải ở tư thế nghiêng trái 300 (A) và nghiêng phải 300 (B)...........................................................46 Sơ đồ phân chia hệ thống động mạch vành theo 16 phân đoạn để tính điểm SYNTAX............................................................47 Ảnh phần mềm tính điểm SYNTAX tự động trong trường hợp ĐMV trái ưu thế trên SYNTAX Score website.........................50
Hình
Hình 2.8: Hình 3.1:
Hình 3.2:
Hình 3.3:
Tên hình Trang
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu....................................................59 Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ I trên siêu âm với gan tăng âm mịn, đồng nhất so với thận..........................................................62 Trái: Hình ảnh chụp ĐMV với tắc hoàn toàn đoạn 2 ĐMV phải. Phải: Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ I trên siêu âm với gan tăng sáng, mịn, đồng nhất...........................................................74 Trên: Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ 3 trên siêu âm với gan tăng âm hơn so với thận, mờ các cấu trúc mạch máu, không nhìn thấy cơ hoành. Dưới: Hình ảnh tổn thương tắc hoàn toàn đoạn I-II ĐMV phải (phải) và hẹp trên 90% đoạn I động mạch liên thất trước, hẹp gần tắc đoạn II động mạch mũ (trái)................................82
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh lý tim mạch, và đang là gánh nặng về kinh tế - xã hội trên toàn cầu. Theo số liệu điều tra lần thứ 3 của Viện Sức khỏe và Dinh dưỡng Hoa Kỳ, năm 2014, tại Mỹ có khoảng hơn 16,5 triệu người trên 20 tuổi có BMV và ước tính chi phí phải chi trả cho việc điều trị BMV hàng năm tại Mỹ là 196,6 tỷ USD [47], [69]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị BMV, tuy nhiên việc phát hiện sớm, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch đóng vai trò quan trọng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, cũng như ngăn ngừa tiến triển của BMV. Các YTNC truyền thống của BMV đã được khẳng định như tuổi cao, giới nam, đái tháo đường, hút thuốc lá... Tuy nhiên, hiện nay có nhiều YTNC mới, tiềm tàng đang cho thấy có sự liên quan chặt chẽ với BMV, trong đó có bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào của gan do rất nhiều nguyên nhân bệnh lý [20], [31], [58]. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic fatty liver disease - NAFLD) là bệnh thường gặp trong các bệnh lý mạn tính của gan với tổn thương mô bệnh học giống như tổn thương gan do rượu nhưng gặp ở người không lạm dụng rượu. Đây là bệnh lý gan thường gặp trên thế giới, đặc biệt là ở các nước phát triển. Các thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ bệnh giao động từ 20 - 30% [31], [67], [119]. Mặc dù là bệnh lý gan thường gặp, tuy nhiên vai trò của NAFLD đối với sức khỏe cộng đồng chưa được đánh giá đúng mức. Các thống kê dịch tễ đã cho thấy, gánh nặng của NAFLD không chỉ liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bản thân bệnh gan, mà phần lớn nguyên nhân tử vong ở NAFLD là do các nguyên nhân ác tính, bệnh động mạch vành và các bệnh tim mạch khác ở các bệnh nhân có NAFLD [35], [44].
2
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu thường đi kèm với các tình trạng béo phì, rối loạn lipid máu, đái tháo đường type 2 và kháng insulin, là những đặc điểm cơ bản của hội chứng chuyển hóa và là những YTNC của bệnh tim mạch xơ vữa như bệnh động mạch vành [31], [81], [104], [130]. Mặt khác, các YTNC mới, tiềm tàng của bệnh động mạch vành đang được đánh giá như: Hội chứng chuyển hóa, các yếu tố viêm (C-reactive protein -CRP), interleukin- 6, các yếu tố đông máu (plasmonogen activator inhibitor PAI-1, tissue plasmonogen activator - t-PA), cũng là các yếu tố thường gặp trong NAFLD. Do vậy, đã có rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu vai trò của NAFLD đối với bệnh tim mạch do xơ vữa. Các nghiên cứu cho thấy, ở bệnh nhân NAFLD có tỷ lệ mắc và tử vong do các bệnh lý tim mạch cao hơn hẳn so với các trường hợp không có NAFLD, mặc dù đã loại trừ các YTNC tim mạch khác như tuổi, giới, tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường.v.v. Đặc biệt có sự liên quan rõ rệt giữa NAFLD với tổn thương động mạch vành như tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành cao hơn ở các bệnh nhân có NAFLD và hơn nữa NAFLD liên quan chặt chẽ với mức độ tổn thương động mạch vành, độc lập với các YTNC tim mạch khác [32], [35], [36], [42], [43], [49], [57], [64], [81], [91], [141].
Ở Việt Nam, chúng tui chưa thấy có nghiên cứu đầy đủ nào về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và sự liên quan của bệnh với các bệnh lý tim mạch, đặc biệt với bệnh động mạch vành.
Vì vậy, chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ tim
mạch và đặc điểm bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ở những bệnh
nhân được chụp động mạch vành.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một
số yếu tố nguy cơ tim mạch với mức độ tổn thương động mạch vành.
3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
1.1.1. Định nghĩa về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào của gan do rất nhiều nguyên nhân bệnh lý gây nên. Trong phần lớn các trường hợp, sự tích tụ các chất béo trong tế bào gan chủ yếu là Triglyceride (TG) và được xác định khi lượng mỡ vượt quá 5% trọng lượng gan [20], [31], [58]. Đây là bệnh lý gan thường gặp và do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên: do lạm dụng rượu, do dùng các thuốc gây nhiễm mỡ gan, do bệnh lý khác gây ra và không có nguyên nhân trong đó có bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu [119].
Theo định nghĩa của Hiệp hội Nghiên cứu về Bệnh gan (American Association for the Study of Liver Diseases-AASLD), Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology - ACG) và Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (American Gastroenterological Association - AGA), NAFLD được xác định khi có bằng chứng của nhiễm mỡ gan được chẩn đoán qua hình ảnh hay mô bệnh học mà không có một nguyên nhân nào khác như viêm gan virus, lạm dụng rượu, dùng các thuốc có thể gây nhiễm mỡ gan hay có bệnh lý nào khác gây nên [53]. NAFLD được chia thành nhiễm mỡ gan đơn thuần không do rượu (Nonalcoholic fatty liver - NAFL) và viêm gan mỡ không do rượu (Nonalcoholic steatohepatitis - NASH) [31], [45], [53], [66], [97]. Nhiễm mỡ gan không do rượu (NAFL) được định nghĩa là tình trạng nhiễm mỡ gan đơn thuần mà không có biểu hiện của tổn thương dạng căng phồng tế bào gan. Viêm gan mỡ (NASH) là biểu hiện nhiễm mỡ gan, kèm theo là có thâm nhiễm dạng viêm, tổn thương sưng to tế bào gan và có thể có sự biểu hiện của xơ hóa. Nhiễm mỡ gan đơn thuần thường có tiên lượng tốt hơn, trong khi viêm gan mỡ có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [125].
4
1.1.2. Dịch tễ học
Gan nhiễm mỡ không do rượu là bệnh gan đang gia tăng ngày càng nhanh trên toàn cầu song hành với sự gia tăng của béo phì và đái tháo đường type 2. Đây là bệnh thường gặp ở các nước phát triển, bệnh có tỷ lệ cao ở Bắc Mỹ và Nam Mỹ, gặp nhiều ở khu vực châu Á-Thái Bình Dương (kể cả Úc và New Zealand), khu vực Trung Đông và Châu Âu. Theo nhiều điều tra, tỷ lệ bệnh ở các nước phương Tây dao động từ 6.3% - 33%, trung bình là 20%, tỷ lệ ước tính là 20-30%, khu vực châu Á là 15%. Tuy nhiên tỷ lệ NAFLD ở các nghiên cứu phụ thuộc vào quần thể dân số nghiên cứu, thói quen sinh hoạt, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh và cả ngưỡng tiêu chuẩn xác định có lạm dụng rượu hay không [31], [58], [66], [107], [119], [125]. Ở Hoa Kỳ, Điều tra Quốc gia lần Thứ 3 về Dinh dưỡng và Sức khỏe (The Third National Health and Nutritional Examination Survey - NHANES III), tỷ lệ NAFLD từ 3 - 23%, tuy nhiên trong nghiên cứu này, tiêu chuẩn chẩn đoán NAFLD chỉ dựa vào tăng men gan và loại trừ các căn nguyên khác [67]. Khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán qua siêu âm gan, tỷ lệ NAFLD dao động từ 17-46% [53], [60]. Trong nghiên cứu Dallas Heart Study (2004), tỷ lệ bệnh NAFLD tại Hoa Kỳ là 31% [53], [67]. Ước tính năm 2013, cả thế giới có khoảng 1 tỷ người có NAFLD [33].
Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, mọi giới tính, mọi lứa tuổi, từ trẻ em tới người già, mọi cơ địa, thể tạng kể cả người gầy [40], [66]. Những YTNC của bệnh NAFLD là: tuổi cao, chủng tộc, giới nam, béo phì, đặc biệt là những người có chỉ số BMI quá cao, béo trung tâm, ĐTĐ type 2, kháng insulin [53], [66], [97]. Những người béo phì, đặc biệt là béo trung tâm (béo tạng), tỷ lệ NAFLD có thể tăng lên từ 57.5% tới 74%. Ở người ĐTĐ, tỷ lệ mắc NAFLD càng gia tăng, từ 21% tới 78% [40]. Những người vừa có ĐTĐ và béo phì, nguy cơ mắc bệnh NAFLD rất cao: 100% có nhiễm mỡ gan, 50% có viêm gan nhiễm mỡ và 19% có xơ gan [40], [119].
Quốc gia
Nhật Bản Hàn Quốc
Trung Quốc Ấn Độ Malaysia Indones ia Singapore
1.1.3. Bệnh sinh gan nhiễm mỡ
Tỷ lệ NAFLD
9 - 30% 18% 5 - 24% 5 - 28% 17% 30% 5%
5
Tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, theo nhiều nghiên cứu dựa trên siêu âm gan, tỷ lệ bệnh dao động từ 5 - 40% [38]. Gần đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy, sự gia tăng tỷ lệ NAFLD tại các nước Châu Á nhất là ở Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc và Ấn Độ (bảng 1.1). Một nghiên cứu theo dõi 12 năm ở Nhật Bản cho thấy, tỷ lệ NAFLD đã tăng từ 13% năm 1988 lên 30% năm 2004 [58]. Các nghiên cứu đã cho thấy những bệnh nhân Châu Á có NAFLD có tỷ lệ béo tạng cao hơn nhưng chỉ số BMI lại thấp hơn so với những người da trắng.
Bảng 1.1: Một số điều tra về NAFLD khu vực Châu Á - Thái Bình Dương
Cơ chế bệnh sinh của NAFLD cho đến nay cũng chưa được hiểu biết rõ hoàn toàn. Đề kháng insulin, stress oxy hóa và hàng loạt phản ứng viêm được đánh giá là nguyên nhân của bệnh sinh và tiến triển của NAFLD. Giả thuyết nhiều tác động “multiple hit” là cơ chế giải thích cho bệnh sinh của NAFLD được đồng thuận nhất. Đề kháng insulin khởi đầu tác động thứ nhất (the first “hit”). Trong tình trạng kháng insulin do béo tạng, các mô mỡ và các tế bào cơ ưu tiên oxi hóa lipid, làm tăng giải phóng các acid béo tự do (free fatty acid- FFA). Các acid béo tự do được hấp thu và kết hợp thành triglycerid tại gan và hình thành nên các giọt mỡ trong bào tương tế bào gan, đó là giai đoạn nhiễm
6
mỡ gan đơn thuần. Tác động thứ hai (the second “hit”) trên nền gan nhiễm mỡ là một chuỗi tác động qua lại giữa các tế bào gan, tế bào sao, Kupffer, tế bào mỡ với các chất trung gian hóa học, của stress oxi hóa các acid béo tự do, các cytokin của viêm, làm viêm gan nhiễm mỡ và xơ hóa [34], [97].
1.1.4. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu
Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu là sự kết hợp của tiền sử bệnh (loại trừ các căn nguyên gây nên các thay đổi bất thường của các thăm dò chức năng gan, loại trừ lạm dụng rượu), xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và có thể là mô bệnh học. Về mặt lâm sàng, hiện nay chưa có sự thống nhất là có nên đưa tiêu chuẩn sinh thiết gan vào tiêu chuẩn chẩn đoán hay không [33], [97].
Theo Hiệp hội Nghiên cứu về Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD), Hội Tiêu hóa và Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ [53], để chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu đòi hỏi phải xác định 4 tiêu chuẩn:
- Xác định có nhiễm mỡ gan trên siêu âm hay qua chẩn đoán mô bệnh học. - Không có bằng chứng của lạm dụng rượu.
- Không có các căn nguyên khác gây nhiễm mỡ gan.
- Không có kèm theo các căn nguyên gây nên các bệnh lý gan mạn tính.
1.1.4.1. Tiêu chuẩn không lạm dụng rượu
Để chẩn đoán một bệnh nhân có NAFLD, trước hết cần loại trừ những người lạm dụng rượu, dựa vào số lượng rượu uống hàng ngày. Tuy vậy ngưỡng xác định mức độ lạm dụng rượu để chẩn đoán NAFLD thay đổi rất khác nhau, tùy thuộc nhiều quốc gia, khu vực và dựa theo kết quả của các nghiên cứu. Ngưỡng xác định lạm dụng rượu dựa vào bằng chứng về mức độ rượu có thể gây độc cho gan và có thể gây xơ gan. Mặc dù vậy, nhiều ý kiến cho rằng, thời gian lạm dụng rượu có thể tin cậy hơn là lượng rượu uống hàng ngày. Theo Viện Nghiên cứu Lâm sàng Quốc gia về Sức khỏe Hoa Kỳ (The National Institutes of Health Clinical Research Netwok-NIHCRN), ngưỡng loại trừ lạm dụng rượu là dưới 2 tiêu chuẩn rượu/ngày đối với nam (20g ethanol/ngày) và dưới 1 tiêu chuẩn rượu/ngày đối với nữ (10g ethanol tương
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links