LINK TẢI LUẬN VĂN MIỄN PHÍ CHO AE KET-NOI
Nghiên cứu kháng Insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................................................... i Chƣơng 1: TỔNG QUAN........................................................................................................................................3 1.1. Gan nhiễm mỡ không do rượu....................................................................................................................3 1.2. Kháng insulin............................................................................................................................................................ 13 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................... 25 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................................................................... 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................................................................. 25 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................................................................................. 26 2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................................................................... 27 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................................... 35 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu....................................................................................................... 36 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 37 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.......................... 37 3.2. Mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................................. 42 Chƣơng 4: BÀN LUẬN.......................................................................................................................................... 52 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng insulin ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ không do rượu ............................................................................................................................ 52 4.2. Mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu............................................................... 60 KẾT LUẬN........................................................................................................................................................................... 66 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................................................................................. 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân độ huyết áp theo JNC – VI (1997)..................................................................... 28 Bảng 2.2. Phân loại thể lực BMI của WHO 2000 ........................................................................ 29 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................... 37 Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số nhân trắc ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.............................. 38 Bảng 3.3. Phân độ tăng huyết áp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo JNC - VI ............. 39 Bảng 3.4. Đặc điểm rối loạn glucose máu lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ...... 39 Bảng 3.5. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................. 40 Bảng 3.6. Nồng độ enzym SGOT, SGPT và prothrombin ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ ...................................................................................................................................................... 40 Bảng 3.7. Nồng độ insulin và chỉ số kháng insulin trung bình ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ........................................................................................................................................................ 41 Bảng 3.8. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và mức độ gan nhiễm mỡ
vừa và nặng ở đối tượng nghiên cứu............................................................................... 42 Bảng 3.9. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin vàtình trạng béo ở bệnh
nhân gan nhiễm mỡ............................................................................................................................ 42 Bảng 3.10. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và chỉ số tăng vòng bụng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................................................................... 43
Bảng 3.11. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng chỉ số WHR (eo/hông) ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ....................................................................... 43
Bảng 3.12. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng huyết áp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ............................................................................................................................ 44 Bảng 3.13. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................................................................... 44
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Bảng 3.14. Bảng 3.15. Bảng 3.16. Bảng 3.17. Bảng 3.18. Bảng 3.19. Bảng 3.20. Bảng 3.21.
Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn lipid máu ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ......................................................................................................... 45 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng cholesterol toàn phần ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................................................... 45 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng triglycerid ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ......................................................................................................... 46 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và giảm HDL – c ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ........................................................................................................................ 46 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng LDL – c ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ........................................................................................................................ 47 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn glucose máu lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ............................................................................... 47 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng enzym SGOT, SGPT ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ................................................................................. 48 Mối tương quan giữa chỉ số kháng insulin với một số biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ......................................................................... 48
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới nam và nữ ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ............................. 37 Biểu đồ 3.2. Mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm ổ bụng ở đối tượng nghiên cứu.. 38 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ........... 41 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa chỉ số kháng insulinvới nồng độ cholesterol ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ...................................................................................................... 49 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ triglycerid ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ...................................................................................................... 50 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ HDL-c ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ...................................................................................................... 50 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với mức độ gan nhiễm mỡ....... 51 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ glucose ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ...................................................................................................... 51
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tỉ lệ gan nhiễm mỡ ở một số quốc gia trên thế giới........................................... 4 Hình 1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan .............................................................................................. 6 Hình 1.3. Rối loạn chuyển hóa acid béo ở gan....................................................................................7 Hình 1.4. Vai trò của các tế bào nội mô gan và các chất viêm, hormon do mô
mỡ tiết ra.............................................................................................................................................................7 Hình 1.5. Mức độ GNM trên siêu âm ổ bụng ................................................................................... 10 Hình 1.6. Mô bệnh học GNM không do rượu và biến chứng của GNM không
do rượu.............................................................................................................................................................. 12 Hình 1.7. Mối liên quan giữa béo phì và kháng insulin ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ........................................................................................................................................................ 17 Hình 1.8. Tổn thương tế bào gan do kháng insulin..................................................................... 20
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gan nhiễm mỡ không do rượu đang có xu hướng tăng nhanh ở nhiều quốc gia, và cùng đi liền với nó là béo phì, hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường... ngày một tăng dần ở các nước phát triển và đang phát triển [14], [26], [67]. Theo Hội nghiên cứu bệnh gan mật của Hoa Kỳ năm 2012 thống kê thấy tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu có khác nhau ở các vùng miền và chủng tộc. Ở châu Á có khoảng 31-86/1000 người/năm mắc bệnh, tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu chiếm khoảng từ 20-51% [27], [44].
Nhiều nghiên cứu thấy rằng gan nhiễm mỡ không do rượu có mối liên quan mật thiết đến béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid và kháng insulin , là yếu tố nguy cơ cao đến bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch đang phát triển nhanh trên phạm vi toàn thế giới [67], [68]. Đồng thời, nếu gan nhiễm mỡ không do rượu không được kiểm soát và điều trị sẽ tiến triển thành viêm gan do thoái hóa mỡ, viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan trên nền xơ gan...[27], [41], [42].
Kháng insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của insulin trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong máu. Có thể nói cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hay bản thân các tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Một trong những tác dụng chính của insulin là giúp chuyển hoá glucose, vì thế bất thường về tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng như: đái tháo đường typ 2, gan nhiễm mỡ, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid, máu vữa xơ động mạch... là yếu tố nguy cơ cao bệnh tim mạch, tăng nguy cơ tử vong và tàn phế cho người bị bệnh [7], [20], [22]. Gần đây, các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh kháng insulin thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa sự kháng insulin và chuyển hóa lipid ở tế bào gan, nhất là sự có mặt của
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
các acid béo tự do, mối liên quan này làm tăng nguy cơ bị hội chứng chuyển hóa và tiến triển thành đái tháo đường typ 2 [39].
Ở Việt Nam do sự phát triển kinh tế của đất nước ngày một tăng thì thói quen ăn uống và sinh hoạt không hợp lý, cùng với tốc độ đô thị hoá nhanh chóng đã tạo điều kiện thuận lợi cho gan nhiễm mỡ không do rượu ngày một gia tăng đi cùng với sự phát triển của béo phì, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, đái tháo đường typ 2 và bệnh tim mạch... ảnh hưởng không nhỏ đến công tác dự phòng các bệnh lý về gan nói chung, bệnh đái tháo đường typ 2, bệnh tim mạch nói riêng, tăng chi phí dịch vu y tế cho cộng đồng, và gia đình người bị bệnh, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tuổi thọ cho người gan nhiễm mỡ không do rượu [1], [3], [7], [12].
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của sự kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu, và mối liên quan giữa kháng insulin với các biểu hiện lâm sàng kèm theo như: béo phì, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, viêm gan thoái hóa mỡ...[21], [32], [60]. Tuy nhiên, ở Việt Nam, nhất là khu vực Miền Núi phía Bắc vấn đề này còn chưa được quan tâm nhiều để cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng, bệnh nhân thấy vai trò của kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu, là một yếu tố nguy cơ cao đến tiến triển đái tháo đường typ 2 và bệnh tim mạch nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Vì vậy, chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN
1.1. Gan nhiễm mỡ không do rƣợu
1.1.1. Sự phát triển gan nhiễm mỡ không do rượu
Tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic fatty liver disease: NAFLD) trên thế giới tùy thuộc vào vùng miền và các chủng tộc [26], [27], [67] như:
Khu vực tây bán cầu và tây âu tỉ lệ NAFLD chiếm 20% [67].
Ở Hoa Kỳ: tỉ lệ NAFLD ở các nghiên cứu khoảng 31%, đồng thời tỉ lệ gan thoái hóa mỡ không do rượu chiếm khoảng 3-5% [27].
Ở Nhật Bản có khoảng 31/1000 trường hợp bị NAFLD/năm và có khoảng 10% trường hợp gan nhiễm mỡ (GNM) mới mắc/năm. Dự kiến tỉ lệ NAFLD sẽ tăng trong 12 năm tới từ 13% lên đến 30% [27], [48].
Ở Hàn Quốc tỉ lệ GNM tương đối cao khoảng 51% [53].
Ở Hy Lạp tỉ lệ NAFLD khoảng 31%; đồng thời có mối liên quan khoảng 40% bệnh nhồi máu cơ tim cấp hay chết do nhiễm virus viêm gan B [67].
Ở Ấn Độ tỉ lệ NAFLD là 17%; một nghiên cứu khác ở Ấn Độ (Brooke Army Medical Center thấy tỉ lệ GNM cao trên siêu âm với tỉ lệ 30% [67].
Các nghiên cứu cũng thấy ở người NAFLD có tỉ lệ tăng men gan là 14%.
Tuổi cao ≥ 60 có nguy cơ NAFLD do có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến GNM như: Tăng huyết áp (THA), Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2, béo... với tỉ lệ 46% [27].
Ở khu vực Đông Nam Á tỉ lệ NAFLD nam xấp xỉ gấp hai lần so với nữ (31/16) [28].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4
Người tây Ban Nha thì tỉ lệ NAFLD, gan thoái hóa mỡ không do rượu, tăng men gan cao nhất trong các nghiên cứu (chiếm > 40%). Trong khi người Mỹ gốc Ấn Độ và dân thổ cư Alaska tỉ lệ GNM rất thấp (0,4-2%) [67].
Hình 1.1. Tỉ lệ gan nhiễm mỡ ở một số quốc gia trên thế giới
Younossi ZM và CS (2011), Aliment Pharmacol Ther, 34, 274-85 [67]. 1.1.2. Gan nhiễm mỡ không do rượu
Gan nhiễm mỡ được định nghĩa là sự tích lũy chất béo trong gan nhất là tích lũy triglyceride (TG), sự tích lũy mỡ TG trong gan vượt quá > 5% trọng lượng ướt của gan, hay quan sát dưới kính hiển vi thấy nhiều hơn 5% số tế bào gan chứa các hạt mỡ TG [27]. Theo Hội nghiên cứu bệnh gan của Hoa Kỳ (AASLD: American Association for the Study of Liver Disease) định nghĩa NAFLD bao gồm: (1) có bằng chứng của gan thoái hóa mỡ trên hình ảnh siêu âm, chụp chụp cắt lớp vi tính (CLVT: computed tomography), chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonance imaging) hay mô bệnh học; (2) không phải do các nguyên nhân GNM liên quan đến uống rượu, do thuốc và di
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
truyền như: uống quá nhiều rượu (> 21 ly rượu ở nam và > 14 ly rượu ở nữ/tuần) thường xuyên, viêm gan do virus B, C, thiểu dưỡng, loạn dưỡng mỡ, bệnh Willson, thuốc (corticoide, tamoxifen, aminodarone...), GNM cấp ở phụ nữ có thai ... [27], [34].
1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ gan nhiễm mỡ không do rượu * Các yếu tố nguy cơ thường gặp: [27], [34], [36]
+ Béo phì.
+ Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ) bao gồm (RLGMLĐ, giảm
dung nạp glucose, ĐTĐ typ 2).
+ RLLP máu.
+ Hội chứng chuyển hóa (HCCH: metabolic syndrome).
* Các yếu tố nguy cơ ít gặp: [27], [34]
+ Tăng hormon tuyến giáp.
+ Giảm chức năng các tuyến sinh dục.
+ Suy giảm chức năng tuyến yên.
+ Buồng trứng đa nang.
+ Cắt bỏ khối tá tụy.
+ Chứng ngừng thở khi ngủ.
+ Tiền sử gia đình có người bị GNM.
+ Tuổi cao ≥ 50 (năm).
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ không do rượu
Cơ chế bệnh sinh GNM không do rượu rất phức tạp do nhiều yếu tố gây ra và được nhiều nghiên cứu quan tâm trong những năm gần đây. Theo Fabbrini E và CS (2010) thì khoảng 70% lượng máu trong cơ thể về gan, trong 1 phút có khoảng 1,5 lít máu qua gan để tham gia quá trình chuyển hóa [35]. Do vậy, sự tích lũy TG trong gan liên quan đến sự biến đổi chuyển hóa của glucose, acid béo (FA: fatty acid), các lipoprotein và các chất viêm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
6
(inflammation). Người ta thấy một trong những nguyên nhân dẫn đến NAFLD là do sự tăng mô mỡ nội tạng (visceral adipose tissue) và tích tụ TG trong tế bào gan gây ra rối loạn chuyển hóa [28], [32], [51] bao gồm:
- Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan: bao gồm các acid béo tự do (FFA), sự oxy hóa các acid béo (FAO: fatty acid oxidation); rối loạn sự tổng hợp acid béo và sự vận chuyển của lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL: very low
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Nghiên cứu kháng Insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................................................... i Chƣơng 1: TỔNG QUAN........................................................................................................................................3 1.1. Gan nhiễm mỡ không do rượu....................................................................................................................3 1.2. Kháng insulin............................................................................................................................................................ 13 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................... 25 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................................................................... 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................................................................. 25 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................................................................................. 26 2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................................................................... 27 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................................... 35 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu....................................................................................................... 36 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 37 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.......................... 37 3.2. Mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................................. 42 Chƣơng 4: BÀN LUẬN.......................................................................................................................................... 52 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng insulin ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ không do rượu ............................................................................................................................ 52 4.2. Mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu............................................................... 60 KẾT LUẬN........................................................................................................................................................................... 66 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................................................................................. 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
You must be registered for see links
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân độ huyết áp theo JNC – VI (1997)..................................................................... 28 Bảng 2.2. Phân loại thể lực BMI của WHO 2000 ........................................................................ 29 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................... 37 Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số nhân trắc ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.............................. 38 Bảng 3.3. Phân độ tăng huyết áp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo JNC - VI ............. 39 Bảng 3.4. Đặc điểm rối loạn glucose máu lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ...... 39 Bảng 3.5. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................. 40 Bảng 3.6. Nồng độ enzym SGOT, SGPT và prothrombin ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ ...................................................................................................................................................... 40 Bảng 3.7. Nồng độ insulin và chỉ số kháng insulin trung bình ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ........................................................................................................................................................ 41 Bảng 3.8. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và mức độ gan nhiễm mỡ
vừa và nặng ở đối tượng nghiên cứu............................................................................... 42 Bảng 3.9. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin vàtình trạng béo ở bệnh
nhân gan nhiễm mỡ............................................................................................................................ 42 Bảng 3.10. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và chỉ số tăng vòng bụng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................................................................... 43
Bảng 3.11. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng chỉ số WHR (eo/hông) ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ....................................................................... 43
Bảng 3.12. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng huyết áp ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ............................................................................................................................ 44 Bảng 3.13. Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ.................................................................................................... 44
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
You must be registered for see links
Bảng 3.14. Bảng 3.15. Bảng 3.16. Bảng 3.17. Bảng 3.18. Bảng 3.19. Bảng 3.20. Bảng 3.21.
Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn lipid máu ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ......................................................................................................... 45 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng cholesterol toàn phần ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ .................................................................................... 45 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng triglycerid ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ......................................................................................................... 46 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và giảm HDL – c ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ........................................................................................................................ 46 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng LDL – c ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ........................................................................................................................ 47 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và rối loạn glucose máu lúc đói ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ............................................................................... 47 Liên quan giữa tăng chỉ số kháng insulin và tăng enzym SGOT, SGPT ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ................................................................................. 48 Mối tương quan giữa chỉ số kháng insulin với một số biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ......................................................................... 48
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
You must be registered for see links
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới nam và nữ ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ............................. 37 Biểu đồ 3.2. Mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm ổ bụng ở đối tượng nghiên cứu.. 38 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ có hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ........... 41 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa chỉ số kháng insulinvới nồng độ cholesterol ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ...................................................................................................... 49 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ triglycerid ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ...................................................................................................... 50 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ HDL-c ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ...................................................................................................... 50 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với mức độ gan nhiễm mỡ....... 51 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ glucose ở
bệnh nhân gan nhiễm mỡ...................................................................................................... 51
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
You must be registered for see links
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tỉ lệ gan nhiễm mỡ ở một số quốc gia trên thế giới........................................... 4 Hình 1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan .............................................................................................. 6 Hình 1.3. Rối loạn chuyển hóa acid béo ở gan....................................................................................7 Hình 1.4. Vai trò của các tế bào nội mô gan và các chất viêm, hormon do mô
mỡ tiết ra.............................................................................................................................................................7 Hình 1.5. Mức độ GNM trên siêu âm ổ bụng ................................................................................... 10 Hình 1.6. Mô bệnh học GNM không do rượu và biến chứng của GNM không
do rượu.............................................................................................................................................................. 12 Hình 1.7. Mối liên quan giữa béo phì và kháng insulin ở bệnh nhân gan
nhiễm mỡ........................................................................................................................................................ 17 Hình 1.8. Tổn thương tế bào gan do kháng insulin..................................................................... 20
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
You must be registered for see links
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gan nhiễm mỡ không do rượu đang có xu hướng tăng nhanh ở nhiều quốc gia, và cùng đi liền với nó là béo phì, hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường... ngày một tăng dần ở các nước phát triển và đang phát triển [14], [26], [67]. Theo Hội nghiên cứu bệnh gan mật của Hoa Kỳ năm 2012 thống kê thấy tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu có khác nhau ở các vùng miền và chủng tộc. Ở châu Á có khoảng 31-86/1000 người/năm mắc bệnh, tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu chiếm khoảng từ 20-51% [27], [44].
Nhiều nghiên cứu thấy rằng gan nhiễm mỡ không do rượu có mối liên quan mật thiết đến béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid và kháng insulin , là yếu tố nguy cơ cao đến bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch đang phát triển nhanh trên phạm vi toàn thế giới [67], [68]. Đồng thời, nếu gan nhiễm mỡ không do rượu không được kiểm soát và điều trị sẽ tiến triển thành viêm gan do thoái hóa mỡ, viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan trên nền xơ gan...[27], [41], [42].
Kháng insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của insulin trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong máu. Có thể nói cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hay bản thân các tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Một trong những tác dụng chính của insulin là giúp chuyển hoá glucose, vì thế bất thường về tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng như: đái tháo đường typ 2, gan nhiễm mỡ, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid, máu vữa xơ động mạch... là yếu tố nguy cơ cao bệnh tim mạch, tăng nguy cơ tử vong và tàn phế cho người bị bệnh [7], [20], [22]. Gần đây, các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh kháng insulin thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa sự kháng insulin và chuyển hóa lipid ở tế bào gan, nhất là sự có mặt của
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
You must be registered for see links
2
các acid béo tự do, mối liên quan này làm tăng nguy cơ bị hội chứng chuyển hóa và tiến triển thành đái tháo đường typ 2 [39].
Ở Việt Nam do sự phát triển kinh tế của đất nước ngày một tăng thì thói quen ăn uống và sinh hoạt không hợp lý, cùng với tốc độ đô thị hoá nhanh chóng đã tạo điều kiện thuận lợi cho gan nhiễm mỡ không do rượu ngày một gia tăng đi cùng với sự phát triển của béo phì, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, đái tháo đường typ 2 và bệnh tim mạch... ảnh hưởng không nhỏ đến công tác dự phòng các bệnh lý về gan nói chung, bệnh đái tháo đường typ 2, bệnh tim mạch nói riêng, tăng chi phí dịch vu y tế cho cộng đồng, và gia đình người bị bệnh, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tuổi thọ cho người gan nhiễm mỡ không do rượu [1], [3], [7], [12].
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của sự kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu, và mối liên quan giữa kháng insulin với các biểu hiện lâm sàng kèm theo như: béo phì, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, viêm gan thoái hóa mỡ...[21], [32], [60]. Tuy nhiên, ở Việt Nam, nhất là khu vực Miền Núi phía Bắc vấn đề này còn chưa được quan tâm nhiều để cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng, bệnh nhân thấy vai trò của kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu, là một yếu tố nguy cơ cao đến tiến triển đái tháo đường typ 2 và bệnh tim mạch nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Vì vậy, chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kháng insulin trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kháng insulin ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
You must be registered for see links
3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN
1.1. Gan nhiễm mỡ không do rƣợu
1.1.1. Sự phát triển gan nhiễm mỡ không do rượu
Tỉ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic fatty liver disease: NAFLD) trên thế giới tùy thuộc vào vùng miền và các chủng tộc [26], [27], [67] như:
Khu vực tây bán cầu và tây âu tỉ lệ NAFLD chiếm 20% [67].
Ở Hoa Kỳ: tỉ lệ NAFLD ở các nghiên cứu khoảng 31%, đồng thời tỉ lệ gan thoái hóa mỡ không do rượu chiếm khoảng 3-5% [27].
Ở Nhật Bản có khoảng 31/1000 trường hợp bị NAFLD/năm và có khoảng 10% trường hợp gan nhiễm mỡ (GNM) mới mắc/năm. Dự kiến tỉ lệ NAFLD sẽ tăng trong 12 năm tới từ 13% lên đến 30% [27], [48].
Ở Hàn Quốc tỉ lệ GNM tương đối cao khoảng 51% [53].
Ở Hy Lạp tỉ lệ NAFLD khoảng 31%; đồng thời có mối liên quan khoảng 40% bệnh nhồi máu cơ tim cấp hay chết do nhiễm virus viêm gan B [67].
Ở Ấn Độ tỉ lệ NAFLD là 17%; một nghiên cứu khác ở Ấn Độ (Brooke Army Medical Center thấy tỉ lệ GNM cao trên siêu âm với tỉ lệ 30% [67].
Các nghiên cứu cũng thấy ở người NAFLD có tỉ lệ tăng men gan là 14%.
Tuổi cao ≥ 60 có nguy cơ NAFLD do có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến GNM như: Tăng huyết áp (THA), Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2, béo... với tỉ lệ 46% [27].
Ở khu vực Đông Nam Á tỉ lệ NAFLD nam xấp xỉ gấp hai lần so với nữ (31/16) [28].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
You must be registered for see links
4
Người tây Ban Nha thì tỉ lệ NAFLD, gan thoái hóa mỡ không do rượu, tăng men gan cao nhất trong các nghiên cứu (chiếm > 40%). Trong khi người Mỹ gốc Ấn Độ và dân thổ cư Alaska tỉ lệ GNM rất thấp (0,4-2%) [67].
Hình 1.1. Tỉ lệ gan nhiễm mỡ ở một số quốc gia trên thế giới
Younossi ZM và CS (2011), Aliment Pharmacol Ther, 34, 274-85 [67]. 1.1.2. Gan nhiễm mỡ không do rượu
Gan nhiễm mỡ được định nghĩa là sự tích lũy chất béo trong gan nhất là tích lũy triglyceride (TG), sự tích lũy mỡ TG trong gan vượt quá > 5% trọng lượng ướt của gan, hay quan sát dưới kính hiển vi thấy nhiều hơn 5% số tế bào gan chứa các hạt mỡ TG [27]. Theo Hội nghiên cứu bệnh gan của Hoa Kỳ (AASLD: American Association for the Study of Liver Disease) định nghĩa NAFLD bao gồm: (1) có bằng chứng của gan thoái hóa mỡ trên hình ảnh siêu âm, chụp chụp cắt lớp vi tính (CLVT: computed tomography), chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonance imaging) hay mô bệnh học; (2) không phải do các nguyên nhân GNM liên quan đến uống rượu, do thuốc và di
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
You must be registered for see links
5
truyền như: uống quá nhiều rượu (> 21 ly rượu ở nam và > 14 ly rượu ở nữ/tuần) thường xuyên, viêm gan do virus B, C, thiểu dưỡng, loạn dưỡng mỡ, bệnh Willson, thuốc (corticoide, tamoxifen, aminodarone...), GNM cấp ở phụ nữ có thai ... [27], [34].
1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ gan nhiễm mỡ không do rượu * Các yếu tố nguy cơ thường gặp: [27], [34], [36]
+ Béo phì.
+ Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ) bao gồm (RLGMLĐ, giảm
dung nạp glucose, ĐTĐ typ 2).
+ RLLP máu.
+ Hội chứng chuyển hóa (HCCH: metabolic syndrome).
* Các yếu tố nguy cơ ít gặp: [27], [34]
+ Tăng hormon tuyến giáp.
+ Giảm chức năng các tuyến sinh dục.
+ Suy giảm chức năng tuyến yên.
+ Buồng trứng đa nang.
+ Cắt bỏ khối tá tụy.
+ Chứng ngừng thở khi ngủ.
+ Tiền sử gia đình có người bị GNM.
+ Tuổi cao ≥ 50 (năm).
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ không do rượu
Cơ chế bệnh sinh GNM không do rượu rất phức tạp do nhiều yếu tố gây ra và được nhiều nghiên cứu quan tâm trong những năm gần đây. Theo Fabbrini E và CS (2010) thì khoảng 70% lượng máu trong cơ thể về gan, trong 1 phút có khoảng 1,5 lít máu qua gan để tham gia quá trình chuyển hóa [35]. Do vậy, sự tích lũy TG trong gan liên quan đến sự biến đổi chuyển hóa của glucose, acid béo (FA: fatty acid), các lipoprotein và các chất viêm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
You must be registered for see links
6
(inflammation). Người ta thấy một trong những nguyên nhân dẫn đến NAFLD là do sự tăng mô mỡ nội tạng (visceral adipose tissue) và tích tụ TG trong tế bào gan gây ra rối loạn chuyển hóa [28], [32], [51] bao gồm:
- Rối loạn chuyển hóa lipid ở gan: bao gồm các acid béo tự do (FFA), sự oxy hóa các acid béo (FAO: fatty acid oxidation); rối loạn sự tổng hợp acid béo và sự vận chuyển của lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL: very low
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links