LINK TẢI LUẬN VĂN MIỄN PHÍ CHO AE KET-NOI
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 11
Chương 1 13
TỔNG QUAN 13
1.1.CƠ SỞ PHÁT SINH TẬT KHÚC XẠ 13
1.1.1.Quá trình chính thị hóa 13
1.1.2.Mô hình thực nghiệm 14
1.1.3.Cơ chế bệnh sinh 15
1.1.4.Các yếu tố nguy cơ mắc tật khúc xạ 17
1.1.TÌNH HÌNH CẬN THỊ VÀ SỰ TIẾN TRIỂN CỦA CẬN THỊ 23
1.1.5.Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tự nhiên và sự tiến triển cận thị trên thế giới 24
1.1.6.Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tự nhiên và sự tiến triển cận thị ở Việt Nam 25
1.2.CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP HẠN CHẾ SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ 25
1.2.1.Đeo kính gọng 25
1.2.2.Kính tiếp xúc 27
1.2.3.Sử dụng thuốc 29
Công thức hóa học của atropin 31
1.2.4.Các phương pháp điều trị trong tương lai 38
1.3.SỬ DỤNG THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% 38
1.3.1.Cơ chế tác dụng của atropin 38
1.3.2.Các nghiên cứu về kết quả điều trị của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị trên thế giới và ở nước ta 40
1.3.3.Các biến chứng và tác dụng phụ của atropin nhỏ tại chỗ 45
Chương 2 48
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48
2.1.1.Cho nghiên cứu mô tả cắt ngang 48
2.1.2.Cho nghiên cứu can thiệp đối với sự tiến triển cận thị 48
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 49
2.2.2.Cỡ mẫu 49
2.2.3.Địa điểm và thời gian nghiên cứu 51
2.2.4.Phương tiện nghiên cứu 52
2.2.5.Nội dung nghiên cứu 53
2.3.XỬ LÝ SỐ LIỆU 60
2.4.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 60
Chương 3 62
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1.ĐẶC ĐIỂM TẬT CẬN THỊ CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62
3.1.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 62
3.1.2.Tình hình cận thị của các đối tượng nghiên cứu 63
3.1.3.Một số yếu tố liên quan đến cận thị 68
3.2.ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% 71
3.2.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 71
3.2.2.Hiệu quả của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với tiến triển cận thị 73
3.2.3.Các yếu tố nguy cơ gây tiến triển cận thị 83
Chương 4 97
BÀN LUẬN 97
4.1.ĐẶC ĐIỂM TẬT CẬN THỊ CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 97
4.1.1Tình hình cận thị của các đối tượng nghiên cứu 97
4.1.2Một số yếu tố liên quan đến cận thị 104
4.2.ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% 105
4.2.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 105
4.2.2.Hiệu quả của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% với tiến triển cận thị 108
4.2.3.Các yếu tố nguy cơ gây tiến triển cận thị 121
4.2.4.Lý do bỏ cuộc và tác dụng phụ 128
4.2.5.Các thay đổi sau khi ngừng điều trị 130
4.2.6.Độ tuổi và khoảng thời gian điều trị tối ưu 131
KẾT LUẬN 133
KHUYẾN NGHỊ 136
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC 139
LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ 139
TÀI LIỆU THAM KHẢO 140
148
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Kết quả nghiên cứu tác động atropin nhỏ mắt đối với sự tiến triển cận thị 38
Bảng 3.1. Tổng số thực tế khám tại 4 trường 66
Bảng 3.2. Tỷ lệ tật khúc xạ sau khi liệt điều tiết 67
Bảng 3.3. Tỷ lệ các tật khúc xạ (tính theo người) 67
Bảng 3.4. Tỷ lệ cận thị ở các trường điều tra (xếp theo người) 68
Bảng 3.5. Tỷ lệ cận thị xếp theo khối lớp học (theo người) 68
Bảng 3.6. Tỷ lệ cận thị xếp theo giới tính (theo người) 69
Bảng 3.7. Thị lực của các mắt cận thị (thị lực không kính) 70
Bảng 3.8. Thị lực với kính hiện tại 71
Bảng 3.9. Thị lực sau điều chỉnh kính 71
Bảng 3.10. Mức độ cận thị của học sinh (theo mắt) 71
Bảng 3.11. Mức độ cận thị theo giới tính (theo mắt). 72
Bảng 3.12. Mối quan hệ giữa cận thị của trẻ và cha/mẹ cận thị (theo người). 72
Bảng 3.13. Liên quan thời gian sử dụng mắt nhìn gần với cận thị 74
Trẻ 74
Hoạt động 74
nhìn gần 74
OR = 3,21 ; 95% CI (2,2 - 4,8) 74
Bảng 3.14. Liên quan hoạt động ngoài trời với cận thị 74
Trẻ 74
Hoạt động 74
ngoài trời 74
OR= 3,00; 95% CI (0,20 – 0,31) 74
Bảng 3.15. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 75
Bảng 3.16. Đặc điểm các chỉ số nghiên cứu tại lần khám và điều trị đầu tiên 76
Bảng 3.17. Đặc điểm mức độ cận thị (D) của học sinh trước can thiệp 76
Bảng 3.18. Đặc điểm chiều dài nhãn cầu (mm) theo mức độ cận thị 77
Bảng 3.19. Chênh lệch thị lực sau 12 và 24 tháng 77
Bảng 3.20. Mức chênh lệch thị lực trước sau can thiệp theo mức độ cận thị 78
Bảng 3.21. SE tăng sau 12 tháng và 24 tháng 78
Bảng 3.22. So sánh mức độ cận thị sau 12 tháng và 24 tháng 80
Bảng 3.23. Tiến triển cận thị và không tiến triển trong 2 nhóm 80
Bảng 3.24. So sánh mức độ tiến triển của mắt cận thị nhẹ và trung bình 81
Bảng 3.25. So sánh mức độ tiến triển cận thị ở nhóm cận thị nặng với nhóm cận thị nhẹ và trung bình (nhóm can thiệp) 81
Bảng 3.26. Tăng chiều dài trục nhãn cầu năm thứ nhất và năm thứ 2 82
Bảng 3.27. So sánh mức tăng chiều dài trục nhãn cầu của cận thị nhẹ và trung bình 82
Bảng 3.28. Tăng chiều dài trục nhãn cầu của cận thị nặng so với cận thị nhẹ và trung bình 83
Bảng 3.29. So sánh độ cong giác mạc trước và sau can thiệp 84
Bảng 3.30. Chênh lệch biên độ điều tiết 85
Bảng 3.31. Thị lực nhìn gần (logMar) 85
Bảng 3.32. Kích thước đồng tử ban ngày 86
Bảng 3.33. Kích thước đồng tử ban đêm 86
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tiến triển cận thị (tính bằng D) và giới tính 87
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa thay đổi chiều dài trục nhãn cầu (mm ) và giới tính 87
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tiến triển cận thị (tính bằng D) và nhóm tuổi 88
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tiến triển cận thị (D) và độ tuổi khởi phát cận thị 89
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và mức độ tiến triển cận thị (12 tháng) 89
Bảng 3.39. Thay đổi chiều dài trục nhãn cầu (mm) so với nhóm tuổi 90
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa độ cận ban đầu và mức độ tiến triển cận thị (12 tháng) 92
Bảng 3.41. Thay đổi độ cầu tương đương (D) so với độ cầu ban đầu 92
Bảng 3.42. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (mm) với mức cận thị ban đầu 93
Bảng 3.43. So sánh hoạt động ngoài trời và nhìn gần giữa trẻ cận thị không tiến triển và trẻ cận thị tiến triển trong nhóm can thiệp 94
Bảng 3.44. So sánh các đặc điểm dịch tễ học và các yếu tố khác giữa trẻ cận thị không tiến triển và trẻ cận thị tiến triển trong nhóm can thiệp 94
Bảng 3.45. Phân tích hồi quy các yếu tố nguy cơ cận thị tiến triển 95
Bảng 3.46. Tuân thủ điều trị, lý do cho việc ngưng điều trị 95
Bảng 3.47. Tác dụng phụ ở trẻ duy trì điều trị và trẻ ngưng điều trị 96
Bảng 3.48. SE tăng trong thời gian điều trị và ngừng điều trị 98
Bảng 3.49. Thay đổi trong kích thước đồng tử, điều tiết và thị lực nhìn xa/ nhìn gần 100
Bảng 4.1. Tỷ lệ cận thị học đường ở học sinh tại một số nước 102
Bảng 4.2. Tỷ lệ cận thị học đường ở học sinh tại Việt nam 102
Bảng 4.3. Thị lực nhìn xa sau điều trị đầu tiên với atropin (ATOM2) [7] 109
Bảng 4.4. Độ cầu tương đương sau lần điều trị đầu tiên với atropin (ATOM2) 110
Bảng 4.5. Biên độ điều tiết sau lần điều trị đầu tiên với atropin (ATOM2) [7] 110
Bảng 4.6. Thị lực nhìn gần sau lần điều trị đầu tiên với atropin (ATOM2) [7] 111
Bảng 4.7. Chênh lệch thị lực trong nghiên cứu ATOM 2 [7] 112
Bảng 4.8. Tiến triển cận thị hằng năm trong nhóm atropin 0,5% - 1% 113
Bảng 4.9. So sánh với các nghiên cứu atropin 0,01% nhỏ mắt 113
Bảng 4.10. Tác động của atropin với tiến triển cận thị (thử nghiệm lâm sàng loại I) [71]. 114
Bảng 4.11. Tăng chiều dài trục nhãn cầu trong các phương pháp khác 118
Bảng 4.12. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (mm) trong Ortho - K 119
Bảng 4.13. Tăng chiều dài trục nhãn cầu trong các nghiên cứu về atropin [66] 119
Bảng 4.14. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (Chia - ATOM 2, 2012) [7] 121
Bảng 4.15. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (Chia - ATOM 3, 2015) [92] 121
Bảng 4.16. Tiến triển cận thị và tăng chiều dài trục nhãn cầu so với tuổi (2 năm) 125
Bảng 4.17. Tác dụng phụ (Kennedy, 1995) 133
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Các nghiên cứu về kính tiếp xúc đối với sự tiến triển cận thị 33
Biểu đồ 1.2. Các nghiên cứu về kính định hình giác mạc đối với tiến triển cận thị 34
Biểu đồ 3.1. Số lượng các đối tượng nghiên cứu (n = 2717) 67
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ cận thị theo giới và theo lớp học 70
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ cận thị mới phát hiện khi khám 71
Biểu đồ 3.4. Thị lực của học sinh bị cận thị theo lớp 71
Biểu đồ 3.5. Mức độ cận thị theo khối học 73
Biểu đồ 3.6. SE tăng sau 12 tháng và 24 tháng. 80
Biểu đồ 3.7. Mức độ tiến triển cận thị 82
Biểu đồ 3.8. Tăng chiều dài trục nhãn cầu sau 2 năm 83
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa tiến triển cận thị và tăng chiều dài trục nhãn cầu 84
Biểu đồ 3.10. Công suất khúc xạ giác mạc sau 2 năm 85
Biểu đồ 3.12. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (mm) sau 2 năm theo nhóm tuổi 91
Biểu đồ 3.13. Tăng chiều dài trục nhãn cầu sau 2 năm theo độ tuổi bắt đầu điều trị 92
Biểu đồ 3.14. Tiến triển cận thị so với mức cận thị ban đầu 93
Biểu đồ 3.15. Tăng chiều dài trục nhãn cầu theo độ cầu ban đầu 95
Biểu đồ 3.16. Tăng chiều dài trục nhãn cầu theo độ cầu ban đầu, so sánh nhóm can thiệp với nhóm chứng 95
Biểu đồ 3.17. Tiến triển cận thị sau khi ngưng thuốc 98
Biểu đồ 3.18. Thay đổi mức độ tiến triển cận thị trong và sau giai đoạn điều trị 99
Biểu đồ 3.19. Tăng chiều dài trục nhãn cầu sau khi ngưng thuốc 100
Biểu đồ 4.1. Hiệu quả làm chậm tiến triển cận thị 121
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Lệch tiêu cận thị và viễn thị (nguồn:Hung, 2010 [8]) 19
Hình 1.2. Lệch tiêu viễn thị 21
Sơ đồ 1.1. Thuyết sức căng cơ học và điều tiết non độ (Berntsen, 2010 [11]) 22
Hình 1.3. Công thức hóa học 36
Hình 2.1. Thuốc nhỏ atropin 0,01% 58
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 66
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, quá trình đô thị hóa và sự thay đổi lối sống trong xã hội hiện đại, tình hình tật khúc xạ đang có xu hướng ngày càng gia tăng, ảnh hưởng khoảng 2,3 tỷ người trên thế giới, trong đó có khoảng 153 triệu người mù lòa, chủ yếu sống ở các nước đang phát triển (1/3 ở châu Phi). Tật khúc xạ chưa được chỉnh kính hiện là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực, đồng thời là nguyên nhân gây mù quan trọng xếp thứ hai sau bệnh đục thể thủy tinh, đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo toàn cầu, cần đặc biệt quan tâm nhằm đạt được mục tiêu “Thị giác 2020 ”. Tỷ lệ tật khúc xạ rất khác nhau ở các nước, Châu Á là nơi có tỷ lệ tật khúc xạ cao nhất thế giới và có xu hướng gia tăng mạnh trong những năm gần đây, lên tới 80% như ở Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông và Singapore, trong khi tại Mỹ tỷ lệ cận thị là 41,6% trong giai đoạn 1999-2004 [1], [2]. Ước tính riêng châu Á đã có tới 300 triệu người tật khúc xạ.
Không chỉ tăng nhanh về tỷ lệ, tật khúc xạ ở trẻ em còn thay đổi theo lứa tuổi, đặc biệt cận thị còn tiến triển ngày càng nặng hơn, ảnh hưởng xấu tới thị lực, gây biến chứng dẫn tới mù lòa, tăng các chi phí cho gia đình, xã hội và hạn chế trong lựa chọn nghề nghiệp sau này.
Ở Việt Nam, tật khúc xạ đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội đặc biệt quan tâm. Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về tỷ lệ tật khúc xạ ở các lứa tuổi và một số nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ ở học sinh. Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2009) nghiên cứu sự tiến triển của cận thị trên trẻ em đến khám bệnh tại bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy sự tiến triển của cận thị là 0,69 Diop (D)/năm [3]. Đặng Anh Ngọc (2010) thấy tỷ lệ mắc mới ở vùng nội thành Hải Phòng là 6,46% cao hơn vùng ngoại thành (1,27 D) [4]. Nguyễn Chí Dũng, Nguyễn Thị Hạnh (2011) nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh lớp 6 trong một năm thấy tỷ lệ mắc mới cận thị là 2,0%/ năm với mức độ tiến triển trung bình là 0,4 D/ năm [5]. Các nghiên cứu trên còn giới hạn trong phạm vi như chỉ nghiên cứu trên những trẻ đến bệnh viện khám hay chỉ theo dõi được ở 1 lứa tuổi trong thời gian ngắn. Một số tác giả khác như Hoàng Văn Tiến (2006), Đặng Anh Ngọc (2010) [4] [6] đã nghiên cứu các giải pháp can thiệp đối với cận thị như truyền thông phổ biến kiến thức nâng cao thực hành vệ sinh học đường.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu can thiệp làm chậm tiến triển cận thị như chỉnh kính thấp hơn độ cận thị, đeo kính tiếp xúc cứng, kính 2 tiêu cự, đa tiêu cự, sử dụng pirenzepine … nhưng hầu hết các phương pháp là không hiệu quả. Cho tới nay, sử dụng atropin nhỏ mắt là một trong 3 phương pháp làm chậm tiến triển cận thị có hiệu quả, ngoài việc mang kính Ortho-K và kính tiếp xúc mềm đa tiêu cự. Các tác giả Bedrossian, Gostin (1964), Gimbel, Kelly, Dyer, Sampson, Gruber, Brodstein, Brenner và Yen từ 1973 tới 1989 đã nghiên cứu thấy sử dụng atropin 1% nhỏ mắt có tác dụng tốt làm ngăn cản sự tiến triển của mắt cận thị so với các mắt đối chứng. Trong thập niên qua, Shih (1999), Shia (2001), Chua(2006), Lee (2006), Lu (2010) đã khẳng định tác dụng làm chậm tiến triển của cận thị bằng thuốc nhỏ mắt atropin với nồng độ thấp hơn như 0,5%, 0,25%, 0,1%, 0,05% [1]. Mới đây, năm 2011 A. Chia tại Singapore đã thông báo thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% cũng có tác dụng rõ rệt làm chậm tiến triển cận thị mà không có các tác dụng phụ như lóa mắt, viêm kết mạc dị ứng, viêm da mi [7].
Tuy nhiên đến nay, tại thành phố Cần Thơ chưa có các nghiên cứu sâu và toàn diện về vấn đề này và ở nước ta vẫn chưa có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp dùng thuốc nhỏ mắt dễ sử dụng như atropin nồng độ thấp 0,01% để hạn chế sự tiến triển cận thị ở học sinh. Do vậy, chúng tui tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị của học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm tật cận thị của học sinh 1 số trường tiểu học và trung học cơ sở TP. Cần Thơ trong năm học 2013 -2014.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. CƠ SỞ PHÁT SINH TẬT KHÚC XẠ
1.1.1. Quá trình chính thị hóa
Trong suốt quá trình phát triển bình thường của mắt, trục nhãn cầu phải phù hợp với công suất khúc xạ để đảm bảo hình ảnh võng mạc được hội tụ chính xác. Nếu mắt phát triển quá nhanh, hình ảnh nằm phía trước võng mạc, hậu quả là sự phát triển của mắt có khuynh hướng chậm lại. Nếu mắt phát triển quá chậm, hình ảnh nằm về phía sau và mắt sẽ có khuynh hướng phát triển nhanh hơn. Quá trình sinh học liên tục này nhằm đảm bảo cân bằng công suất khúc xạ và phát triển chiều dài trục nhãn cầu gọi là quá trình chính thị hóa (Emmetropization) (Yackle và Fitzgerald (1999).
Quá trình chính thị hóa xảy ra vào 18 tháng đầu tiên (82% trẻ vào lúc 12 tháng tuổi), chính thị đạt được vào độ tuổi 9 - 14 và không có sự thay đổi khúc xạ trên mắt bình thường sau 16 tuổi.
Hai thuyết đối nghịch nhau là cơ chế chủ động (feedback thị giác) và thụ động (sự phát triển được xác định trước). Theo Saunders (1994) thì chính thị phối hợp cả quá trình thụ động và chủ động.
- Quá trình thụ động: quyết định bởi gen và yếu tố thể chất. Công suất khúc xạ (dioptric) giảm, tỷ lệ với sự gia tăng của kích thước trục. Khi sự thay đổi này không tỷ lệ với nhau, bất chính thị phát triển. Trẻ cận thị có thể thủy tinh mỏng hơn bình thường, điều này cho thấy quan hệ cơ học giữa sự phát triển của mắt và sự bù trừ của thể thủy tinh. Điều này cho thấy đây là quá trình feedback không phải do thị giác.
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm vào Link, đợi vài giây sau đó bấm Get Website để tải:
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 11
Chương 1 13
TỔNG QUAN 13
1.1.CƠ SỞ PHÁT SINH TẬT KHÚC XẠ 13
1.1.1.Quá trình chính thị hóa 13
1.1.2.Mô hình thực nghiệm 14
1.1.3.Cơ chế bệnh sinh 15
1.1.4.Các yếu tố nguy cơ mắc tật khúc xạ 17
1.1.TÌNH HÌNH CẬN THỊ VÀ SỰ TIẾN TRIỂN CỦA CẬN THỊ 23
1.1.5.Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tự nhiên và sự tiến triển cận thị trên thế giới 24
1.1.6.Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tự nhiên và sự tiến triển cận thị ở Việt Nam 25
1.2.CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP HẠN CHẾ SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ 25
1.2.1.Đeo kính gọng 25
1.2.2.Kính tiếp xúc 27
1.2.3.Sử dụng thuốc 29
Công thức hóa học của atropin 31
1.2.4.Các phương pháp điều trị trong tương lai 38
1.3.SỬ DỤNG THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% 38
1.3.1.Cơ chế tác dụng của atropin 38
1.3.2.Các nghiên cứu về kết quả điều trị của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị trên thế giới và ở nước ta 40
1.3.3.Các biến chứng và tác dụng phụ của atropin nhỏ tại chỗ 45
Chương 2 48
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48
2.1.1.Cho nghiên cứu mô tả cắt ngang 48
2.1.2.Cho nghiên cứu can thiệp đối với sự tiến triển cận thị 48
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 49
2.2.2.Cỡ mẫu 49
2.2.3.Địa điểm và thời gian nghiên cứu 51
2.2.4.Phương tiện nghiên cứu 52
2.2.5.Nội dung nghiên cứu 53
2.3.XỬ LÝ SỐ LIỆU 60
2.4.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 60
Chương 3 62
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1.ĐẶC ĐIỂM TẬT CẬN THỊ CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62
3.1.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 62
3.1.2.Tình hình cận thị của các đối tượng nghiên cứu 63
3.1.3.Một số yếu tố liên quan đến cận thị 68
3.2.ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% 71
3.2.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 71
3.2.2.Hiệu quả của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với tiến triển cận thị 73
3.2.3.Các yếu tố nguy cơ gây tiến triển cận thị 83
Chương 4 97
BÀN LUẬN 97
4.1.ĐẶC ĐIỂM TẬT CẬN THỊ CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 97
4.1.1Tình hình cận thị của các đối tượng nghiên cứu 97
4.1.2Một số yếu tố liên quan đến cận thị 104
4.2.ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% 105
4.2.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 105
4.2.2.Hiệu quả của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% với tiến triển cận thị 108
4.2.3.Các yếu tố nguy cơ gây tiến triển cận thị 121
4.2.4.Lý do bỏ cuộc và tác dụng phụ 128
4.2.5.Các thay đổi sau khi ngừng điều trị 130
4.2.6.Độ tuổi và khoảng thời gian điều trị tối ưu 131
KẾT LUẬN 133
KHUYẾN NGHỊ 136
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC 139
LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ 139
TÀI LIỆU THAM KHẢO 140
148
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Kết quả nghiên cứu tác động atropin nhỏ mắt đối với sự tiến triển cận thị 38
Bảng 3.1. Tổng số thực tế khám tại 4 trường 66
Bảng 3.2. Tỷ lệ tật khúc xạ sau khi liệt điều tiết 67
Bảng 3.3. Tỷ lệ các tật khúc xạ (tính theo người) 67
Bảng 3.4. Tỷ lệ cận thị ở các trường điều tra (xếp theo người) 68
Bảng 3.5. Tỷ lệ cận thị xếp theo khối lớp học (theo người) 68
Bảng 3.6. Tỷ lệ cận thị xếp theo giới tính (theo người) 69
Bảng 3.7. Thị lực của các mắt cận thị (thị lực không kính) 70
Bảng 3.8. Thị lực với kính hiện tại 71
Bảng 3.9. Thị lực sau điều chỉnh kính 71
Bảng 3.10. Mức độ cận thị của học sinh (theo mắt) 71
Bảng 3.11. Mức độ cận thị theo giới tính (theo mắt). 72
Bảng 3.12. Mối quan hệ giữa cận thị của trẻ và cha/mẹ cận thị (theo người). 72
Bảng 3.13. Liên quan thời gian sử dụng mắt nhìn gần với cận thị 74
Trẻ 74
Hoạt động 74
nhìn gần 74
OR = 3,21 ; 95% CI (2,2 - 4,8) 74
Bảng 3.14. Liên quan hoạt động ngoài trời với cận thị 74
Trẻ 74
Hoạt động 74
ngoài trời 74
OR= 3,00; 95% CI (0,20 – 0,31) 74
Bảng 3.15. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 75
Bảng 3.16. Đặc điểm các chỉ số nghiên cứu tại lần khám và điều trị đầu tiên 76
Bảng 3.17. Đặc điểm mức độ cận thị (D) của học sinh trước can thiệp 76
Bảng 3.18. Đặc điểm chiều dài nhãn cầu (mm) theo mức độ cận thị 77
Bảng 3.19. Chênh lệch thị lực sau 12 và 24 tháng 77
Bảng 3.20. Mức chênh lệch thị lực trước sau can thiệp theo mức độ cận thị 78
Bảng 3.21. SE tăng sau 12 tháng và 24 tháng 78
Bảng 3.22. So sánh mức độ cận thị sau 12 tháng và 24 tháng 80
Bảng 3.23. Tiến triển cận thị và không tiến triển trong 2 nhóm 80
Bảng 3.24. So sánh mức độ tiến triển của mắt cận thị nhẹ và trung bình 81
Bảng 3.25. So sánh mức độ tiến triển cận thị ở nhóm cận thị nặng với nhóm cận thị nhẹ và trung bình (nhóm can thiệp) 81
Bảng 3.26. Tăng chiều dài trục nhãn cầu năm thứ nhất và năm thứ 2 82
Bảng 3.27. So sánh mức tăng chiều dài trục nhãn cầu của cận thị nhẹ và trung bình 82
Bảng 3.28. Tăng chiều dài trục nhãn cầu của cận thị nặng so với cận thị nhẹ và trung bình 83
Bảng 3.29. So sánh độ cong giác mạc trước và sau can thiệp 84
Bảng 3.30. Chênh lệch biên độ điều tiết 85
Bảng 3.31. Thị lực nhìn gần (logMar) 85
Bảng 3.32. Kích thước đồng tử ban ngày 86
Bảng 3.33. Kích thước đồng tử ban đêm 86
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tiến triển cận thị (tính bằng D) và giới tính 87
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa thay đổi chiều dài trục nhãn cầu (mm ) và giới tính 87
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tiến triển cận thị (tính bằng D) và nhóm tuổi 88
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tiến triển cận thị (D) và độ tuổi khởi phát cận thị 89
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và mức độ tiến triển cận thị (12 tháng) 89
Bảng 3.39. Thay đổi chiều dài trục nhãn cầu (mm) so với nhóm tuổi 90
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa độ cận ban đầu và mức độ tiến triển cận thị (12 tháng) 92
Bảng 3.41. Thay đổi độ cầu tương đương (D) so với độ cầu ban đầu 92
Bảng 3.42. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (mm) với mức cận thị ban đầu 93
Bảng 3.43. So sánh hoạt động ngoài trời và nhìn gần giữa trẻ cận thị không tiến triển và trẻ cận thị tiến triển trong nhóm can thiệp 94
Bảng 3.44. So sánh các đặc điểm dịch tễ học và các yếu tố khác giữa trẻ cận thị không tiến triển và trẻ cận thị tiến triển trong nhóm can thiệp 94
Bảng 3.45. Phân tích hồi quy các yếu tố nguy cơ cận thị tiến triển 95
Bảng 3.46. Tuân thủ điều trị, lý do cho việc ngưng điều trị 95
Bảng 3.47. Tác dụng phụ ở trẻ duy trì điều trị và trẻ ngưng điều trị 96
Bảng 3.48. SE tăng trong thời gian điều trị và ngừng điều trị 98
Bảng 3.49. Thay đổi trong kích thước đồng tử, điều tiết và thị lực nhìn xa/ nhìn gần 100
Bảng 4.1. Tỷ lệ cận thị học đường ở học sinh tại một số nước 102
Bảng 4.2. Tỷ lệ cận thị học đường ở học sinh tại Việt nam 102
Bảng 4.3. Thị lực nhìn xa sau điều trị đầu tiên với atropin (ATOM2) [7] 109
Bảng 4.4. Độ cầu tương đương sau lần điều trị đầu tiên với atropin (ATOM2) 110
Bảng 4.5. Biên độ điều tiết sau lần điều trị đầu tiên với atropin (ATOM2) [7] 110
Bảng 4.6. Thị lực nhìn gần sau lần điều trị đầu tiên với atropin (ATOM2) [7] 111
Bảng 4.7. Chênh lệch thị lực trong nghiên cứu ATOM 2 [7] 112
Bảng 4.8. Tiến triển cận thị hằng năm trong nhóm atropin 0,5% - 1% 113
Bảng 4.9. So sánh với các nghiên cứu atropin 0,01% nhỏ mắt 113
Bảng 4.10. Tác động của atropin với tiến triển cận thị (thử nghiệm lâm sàng loại I) [71]. 114
Bảng 4.11. Tăng chiều dài trục nhãn cầu trong các phương pháp khác 118
Bảng 4.12. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (mm) trong Ortho - K 119
Bảng 4.13. Tăng chiều dài trục nhãn cầu trong các nghiên cứu về atropin [66] 119
Bảng 4.14. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (Chia - ATOM 2, 2012) [7] 121
Bảng 4.15. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (Chia - ATOM 3, 2015) [92] 121
Bảng 4.16. Tiến triển cận thị và tăng chiều dài trục nhãn cầu so với tuổi (2 năm) 125
Bảng 4.17. Tác dụng phụ (Kennedy, 1995) 133
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Các nghiên cứu về kính tiếp xúc đối với sự tiến triển cận thị 33
Biểu đồ 1.2. Các nghiên cứu về kính định hình giác mạc đối với tiến triển cận thị 34
Biểu đồ 3.1. Số lượng các đối tượng nghiên cứu (n = 2717) 67
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ cận thị theo giới và theo lớp học 70
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ cận thị mới phát hiện khi khám 71
Biểu đồ 3.4. Thị lực của học sinh bị cận thị theo lớp 71
Biểu đồ 3.5. Mức độ cận thị theo khối học 73
Biểu đồ 3.6. SE tăng sau 12 tháng và 24 tháng. 80
Biểu đồ 3.7. Mức độ tiến triển cận thị 82
Biểu đồ 3.8. Tăng chiều dài trục nhãn cầu sau 2 năm 83
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa tiến triển cận thị và tăng chiều dài trục nhãn cầu 84
Biểu đồ 3.10. Công suất khúc xạ giác mạc sau 2 năm 85
Biểu đồ 3.12. Tăng chiều dài trục nhãn cầu (mm) sau 2 năm theo nhóm tuổi 91
Biểu đồ 3.13. Tăng chiều dài trục nhãn cầu sau 2 năm theo độ tuổi bắt đầu điều trị 92
Biểu đồ 3.14. Tiến triển cận thị so với mức cận thị ban đầu 93
Biểu đồ 3.15. Tăng chiều dài trục nhãn cầu theo độ cầu ban đầu 95
Biểu đồ 3.16. Tăng chiều dài trục nhãn cầu theo độ cầu ban đầu, so sánh nhóm can thiệp với nhóm chứng 95
Biểu đồ 3.17. Tiến triển cận thị sau khi ngưng thuốc 98
Biểu đồ 3.18. Thay đổi mức độ tiến triển cận thị trong và sau giai đoạn điều trị 99
Biểu đồ 3.19. Tăng chiều dài trục nhãn cầu sau khi ngưng thuốc 100
Biểu đồ 4.1. Hiệu quả làm chậm tiến triển cận thị 121
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Lệch tiêu cận thị và viễn thị (nguồn:Hung, 2010 [8]) 19
Hình 1.2. Lệch tiêu viễn thị 21
Sơ đồ 1.1. Thuyết sức căng cơ học và điều tiết non độ (Berntsen, 2010 [11]) 22
Hình 1.3. Công thức hóa học 36
Hình 2.1. Thuốc nhỏ atropin 0,01% 58
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 66
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, quá trình đô thị hóa và sự thay đổi lối sống trong xã hội hiện đại, tình hình tật khúc xạ đang có xu hướng ngày càng gia tăng, ảnh hưởng khoảng 2,3 tỷ người trên thế giới, trong đó có khoảng 153 triệu người mù lòa, chủ yếu sống ở các nước đang phát triển (1/3 ở châu Phi). Tật khúc xạ chưa được chỉnh kính hiện là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực, đồng thời là nguyên nhân gây mù quan trọng xếp thứ hai sau bệnh đục thể thủy tinh, đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo toàn cầu, cần đặc biệt quan tâm nhằm đạt được mục tiêu “Thị giác 2020 ”. Tỷ lệ tật khúc xạ rất khác nhau ở các nước, Châu Á là nơi có tỷ lệ tật khúc xạ cao nhất thế giới và có xu hướng gia tăng mạnh trong những năm gần đây, lên tới 80% như ở Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông và Singapore, trong khi tại Mỹ tỷ lệ cận thị là 41,6% trong giai đoạn 1999-2004 [1], [2]. Ước tính riêng châu Á đã có tới 300 triệu người tật khúc xạ.
Không chỉ tăng nhanh về tỷ lệ, tật khúc xạ ở trẻ em còn thay đổi theo lứa tuổi, đặc biệt cận thị còn tiến triển ngày càng nặng hơn, ảnh hưởng xấu tới thị lực, gây biến chứng dẫn tới mù lòa, tăng các chi phí cho gia đình, xã hội và hạn chế trong lựa chọn nghề nghiệp sau này.
Ở Việt Nam, tật khúc xạ đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội đặc biệt quan tâm. Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về tỷ lệ tật khúc xạ ở các lứa tuổi và một số nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ ở học sinh. Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2009) nghiên cứu sự tiến triển của cận thị trên trẻ em đến khám bệnh tại bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy sự tiến triển của cận thị là 0,69 Diop (D)/năm [3]. Đặng Anh Ngọc (2010) thấy tỷ lệ mắc mới ở vùng nội thành Hải Phòng là 6,46% cao hơn vùng ngoại thành (1,27 D) [4]. Nguyễn Chí Dũng, Nguyễn Thị Hạnh (2011) nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh lớp 6 trong một năm thấy tỷ lệ mắc mới cận thị là 2,0%/ năm với mức độ tiến triển trung bình là 0,4 D/ năm [5]. Các nghiên cứu trên còn giới hạn trong phạm vi như chỉ nghiên cứu trên những trẻ đến bệnh viện khám hay chỉ theo dõi được ở 1 lứa tuổi trong thời gian ngắn. Một số tác giả khác như Hoàng Văn Tiến (2006), Đặng Anh Ngọc (2010) [4] [6] đã nghiên cứu các giải pháp can thiệp đối với cận thị như truyền thông phổ biến kiến thức nâng cao thực hành vệ sinh học đường.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu can thiệp làm chậm tiến triển cận thị như chỉnh kính thấp hơn độ cận thị, đeo kính tiếp xúc cứng, kính 2 tiêu cự, đa tiêu cự, sử dụng pirenzepine … nhưng hầu hết các phương pháp là không hiệu quả. Cho tới nay, sử dụng atropin nhỏ mắt là một trong 3 phương pháp làm chậm tiến triển cận thị có hiệu quả, ngoài việc mang kính Ortho-K và kính tiếp xúc mềm đa tiêu cự. Các tác giả Bedrossian, Gostin (1964), Gimbel, Kelly, Dyer, Sampson, Gruber, Brodstein, Brenner và Yen từ 1973 tới 1989 đã nghiên cứu thấy sử dụng atropin 1% nhỏ mắt có tác dụng tốt làm ngăn cản sự tiến triển của mắt cận thị so với các mắt đối chứng. Trong thập niên qua, Shih (1999), Shia (2001), Chua(2006), Lee (2006), Lu (2010) đã khẳng định tác dụng làm chậm tiến triển của cận thị bằng thuốc nhỏ mắt atropin với nồng độ thấp hơn như 0,5%, 0,25%, 0,1%, 0,05% [1]. Mới đây, năm 2011 A. Chia tại Singapore đã thông báo thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% cũng có tác dụng rõ rệt làm chậm tiến triển cận thị mà không có các tác dụng phụ như lóa mắt, viêm kết mạc dị ứng, viêm da mi [7].
Tuy nhiên đến nay, tại thành phố Cần Thơ chưa có các nghiên cứu sâu và toàn diện về vấn đề này và ở nước ta vẫn chưa có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp dùng thuốc nhỏ mắt dễ sử dụng như atropin nồng độ thấp 0,01% để hạn chế sự tiến triển cận thị ở học sinh. Do vậy, chúng tui tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị của học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm tật cận thị của học sinh 1 số trường tiểu học và trung học cơ sở TP. Cần Thơ trong năm học 2013 -2014.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. CƠ SỞ PHÁT SINH TẬT KHÚC XẠ
1.1.1. Quá trình chính thị hóa
Trong suốt quá trình phát triển bình thường của mắt, trục nhãn cầu phải phù hợp với công suất khúc xạ để đảm bảo hình ảnh võng mạc được hội tụ chính xác. Nếu mắt phát triển quá nhanh, hình ảnh nằm phía trước võng mạc, hậu quả là sự phát triển của mắt có khuynh hướng chậm lại. Nếu mắt phát triển quá chậm, hình ảnh nằm về phía sau và mắt sẽ có khuynh hướng phát triển nhanh hơn. Quá trình sinh học liên tục này nhằm đảm bảo cân bằng công suất khúc xạ và phát triển chiều dài trục nhãn cầu gọi là quá trình chính thị hóa (Emmetropization) (Yackle và Fitzgerald (1999).
Quá trình chính thị hóa xảy ra vào 18 tháng đầu tiên (82% trẻ vào lúc 12 tháng tuổi), chính thị đạt được vào độ tuổi 9 - 14 và không có sự thay đổi khúc xạ trên mắt bình thường sau 16 tuổi.
Hai thuyết đối nghịch nhau là cơ chế chủ động (feedback thị giác) và thụ động (sự phát triển được xác định trước). Theo Saunders (1994) thì chính thị phối hợp cả quá trình thụ động và chủ động.
- Quá trình thụ động: quyết định bởi gen và yếu tố thể chất. Công suất khúc xạ (dioptric) giảm, tỷ lệ với sự gia tăng của kích thước trục. Khi sự thay đổi này không tỷ lệ với nhau, bất chính thị phát triển. Trẻ cận thị có thể thủy tinh mỏng hơn bình thường, điều này cho thấy quan hệ cơ học giữa sự phát triển của mắt và sự bù trừ của thể thủy tinh. Điều này cho thấy đây là quá trình feedback không phải do thị giác.
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm vào Link, đợi vài giây sau đó bấm Get Website để tải:
You must be registered for see links