[email protected]
New Member
LINK TẢI LUẬN VĂN MIỄN PHÍ CHO AE KET-NOI
Mục lục
Trang Phần mở đầu 6
Ch−ơng 1 : Tổng quan tμi liệu 8 Ch−ơng 2 : Đối t−ợng vμ ph−ơng ph ̧p nghian cứu 25 Ch−ơng 3 : Kết quả nghian cứu 35 Ch−ơng 4 : Bμn luận 45 Ch−ơng 5 : Kết luận 55 Tμi liệu tham khảo 56 Phụ lục: Mẫu theo dõi sử dụng trong nghian cứu 65
4
Bảng:
Mục lục bảng vμ sơ đồ
1.1. So s ̧nh c ̧c hệ thống gây ma 8 1.2. Một số chất chỉ thị mμu th−ờng dùng 11 1.3. So s ̧nh hệ số riang phần của Sevoflurane
với một số thuốc ma bốc hơi 17 1.4. Gi ̧ trị MAC của Sevoflurane theo tuổi 18 1.5. Gi ̧ trị MAC của một số thuốc ma bốc hơi 18 1.6. So s ̧nh Sevoflurane với c ̧c thuốc ma kh ̧c
về ảnh h−ởng đến một số chức n ̈ng của cơ thể 22 1.7.Nhu cầu oxy của cơ thể 22 2.1. Thang điểm Aldrete 33
Sơ đồ:
1.1. Sơ đồ m ̧y gây ma vòng kín 10 1.2. Công thức của Sevoflurane 16 1.3. Công thức của c ̧c chất A, B, C, D, E 21
Biểu đồ - Đồ thị :
1.1. So s ̧nh nhiệt độ khí hít vμo với c ̧c thể tích khí bù 13
1.2. Sự thay đổi về độ ẩm trong c ̧c luồng khí hít vμo 13
1.3. Đồ thị về t−ơng quan giữa l−u l−ợng khí bù vμ
l−ợng khí sử dụng 14
1.4. Đồ thị so s ̧nh mức độ kích thích đ−ờng hô hấp
Trang
của c ̧c thuốc bốc hơi
19
5
PHần Mở đầu
Kể từ khi đ−ợc ̧p dụng tran ng−ời n ̈m 1923 đến nay, hệ thống gây ma kín đã không ngừng đ−ợc ph ̧t triển vμ hoμn thiện. Cùng với sự sử dụng thuốc ma bốc hơi vμo những n ̈m 1940-1950 gây ma vòng kín đã chứng minh đ−ợc những −u điểm của mình lμ: an toμn, hiệu quả nhờ có thở hô hấp hỗ trợ vμ hô hấp điều khiển, tiết kiệm đ−ợc thuốc ma, giữ đuợc nhiệt độ vμ hơi n−ớc cho bệnh nhân vμ giảm nhiều tai biến trong gây ma do kiểm so ̧t d−ợc nồng độ thuốc, ít sợ ô nhiễm phòng mổ.
Gây ma vòng kín với thuốc ma bốc hơi đã đ−ợc sử dụng vμo gây ma ở nhiều n−ớc tran thế giới vμ không ngừng đ−ợc hoμn thiện. Cùng với sự ph ̧t triển của khoa học kỹ thuật, những m ̧y ma thế hệ mới đã cho phép gây ma vòng kín h1 l−u l−ợng luồng khí vμo mμ vẫn đảm bảo an toμn, t ̈ng tính hiệu quả của gây ma vμ nhờ vậy mμ những ng−ời lμm gây ma có trong tay một "vũ khí" mới : Gây ma vòng kín l−u l−ợng thấp (GMVKLLT).
Ph ̧t huy đ−ợc −u điểm của gây ma vòng kín, gây ma vòng kín l−u l−ợng thấp còn mang l1i hiệu quả kinh tế cao hơn nhờ tiết kiệm đ−ợc thuốc ma. Gây ma vòng kín l−u l−u l−ợng thấp đã nhanh chóng đ−ợc ̧p dụng nh− một kỹ thuật gây ma hiện đ1i.
ở Việt nam cùng với ph ̧t triển của y học nói chung, chuyan nghμnh gây ma hồi sức cũng không ngừng đi lan. Trang bị cơ sở vật chất của nhiều bệnh viện đã đ ̧p ứng đ−ợc yau cầu của gây ma hiện đ1i. Những m ̧y gây ma thế hệ cũ đã vμ đang dần dần đ−ợc thay thế bằng những m ̧y gây ma thế hệ mới với nhiều tính n ̈ng v−ợt trội vμ độ an toμn cao. Việc sử dụng c ̧c m ̧y gây ma đ ̧p ứng đ−ợc kỹ thuật GMVKLLT không còn xa l1 với c ̧c b ̧c sĩ gây ma Việt nam. Đi đôi với sự ph ̧t triển về trang bị, việc sử dụng c ̧c thuốc ma bốc hơi thế hệ mới - trong đó có Sevoflurane - cũng đã nằm trong khả n ̈ng của Gây ma Việt nam.
Đ−ợc coi lμ một trong những thuốc ma thế hệ mới, tuy đ−ợc sử dụng ở nhiều nơi tran thế giới nh−ng ở Việt nam sử dụng Sevoflurane nói chung vμ trong GMVKLLT nói riang ch−a thật sự phổ biến. Những công trình nghian cứu về GMVKLLT với Sevoflurane ch−a có nhiều. Ban c1nh đó một số quan niệm mới
6
cần cập nhật, thay thế cho c ̧c quan niệm cũ về GMVKLLT với thuốc ma bốc hơi. Xuất ph ̧t từ thực tế đó, chúng tui tiến hμnh nghian cứu GMVKLLT với Sevoflurane trong phẫu thuật sỏi tiết niệu với mong muốn rút ra một số nhận xét, kết quả để góp phần bổ sung vμ hoμn thiện kỹ thuật nμy.
Mục đích của đề tμi lμ:
Góp phần nghian cứu về hiệu quả về gây ma vμ kinh tế của Sevoflurane trong GMVKLLT tran bệnh nhân Việt nam.
Nghian cứu về ảnh h−ởng của GMVKLLT với Sevoflurane tran hô hấp, tuần hoμn vμ những t ̧c dụng phụ, bất th−ờng có thể gặp vμ c ̧ch xử trí.
7
Ch−ơng 1
Tổng quan tμi liệu
1.1. Hệ thống gây ma hô hấp
Hệ thống thông khí dùng trong gây ma bảo đảm cung cấp cho phổi một l−ợng hỗn hợp khí, có thể lμ hô hấp hỗ trợ hay hô hấp chỉ huy cho bệnh nhân. Về kinh điển ng−ời ta chia hệ thống gây ma ra 4 lo1i [2][42][44]
- Hệ thống hở.
- Hệ thống nửa hở. - Hệ thống nửa kín. - Hệ thống kín.
1.1.1.Hệ thống hở:
Lμ hệ thống đơn giản nhất với một masque l−ới kim lo1i có lót g1c ( mặt n1 Schim melbusch).
Tuy đơn giản, rẻ tiền, bệnh nhân không phải hít l1i hơi đã thở ra nh−ng khí ma hoμ lẫn với không khí trong buồng mổ vμ không lμm hô hấp điều khiển đ−ợc. Ph−ơng ph ̧p nμy ngμy nay không đ−ợc dùng trong gây ma hiện đ1i nữa, nh−ng nó vẫn còn sử dụng ở một số n−ớc đang ph ̧t triển trong những thủ thuật ng3⁄4n.
1.1.2.Hệ thống nửa hở:
Hệ thống nửa hở dùng ống Ayre hình chữ T có cải biến hay van để tr ̧nh hít l1i khí thở ra.
Nhờ tr ̧nh đ−ợc hoμ lẫn khí ma với khí trời lúc hít khí vμo nan độ ma ít thay đổi bất th−ờng. Nhờ có túi dự trữ hơi nan có thể lμm hô hấp hỗ trợ hay hô hấp điều khiển vμ theo dõi, đ ̧nh gi ̧ đ−ợc hô hấp. Tuy ít gây cản trở hô hấp, nh−ng nếu bóng dự trữ không cung cấp đầy đủ khí hít vμo thì bệnh nhân sẽ thiếu khí hay hít l1i một phần khí thở ra vμ nồng độ khí ma có thể bị thay đổi. Hệ thống nμy gọn nhẹ, dễ sử dụng nh−ng nồng độ thuốc ma có thể thay đổi vμ vẫn hoμ lẫn với không khí phòng mổ.
8
1.1.3.Hệ thống nửa kín:
Khí ma vμ oxy đ−ợc cung cấp qua một mặt n1 ma kín, m ̧y có kèm theo bóng dự trữ hơi vμ van thở ra. Khi hít vμo bệnh nhân hít thở hơi của bóng dự trữ, lúc thở ra một phần thở qua van vμ một phần trở l1i bóng dự trữ .
Hệ thống nửa kín giảm bớt đ−ợc phần nμo tai biến thừa CO2, độ ma ít bị biến đổi, giữ đ−ợc nhiệt vμ hơi n−ớc nh−ng l1i đòi hỏi trang bị m ̧y móc, có thể thừa CO2, nếu van không tốt có thể gây cản trở hô hấp.
1.1.4. Hệ thống kín:
Oxy đ−ợc cung cấp đủ cho chuyển ho ̧ cơ sở vμ CO2 đ−ợc hút đi thì số l−ợng khí ma không thay đổi vμ đ−ợc dùng trong suốt thời gian gây ma [40][25]
C ̧c hệ thống đòi hỏi một l−ợng khí thấp còn gọi lμ hô hấp kín. Nó đ−ợc biến đổi từ hô hấp nửa kín với việc đóng van giảm ̧p t1o thμnh một vòng kín hoμn toμn. Nh− vậy cần có bình vôi soda để hấp thu CO2 trong khí thở ra. Với dòng khí hít vμo phải bảo đảm cung cấp đủ oxy cho chuyển ho ̧ của bệnh nhân vμ l−ợng khí ma bị hấp thu ở phổi [3][33].
L−ợng ôxy cần cho chuyển ho ̧ cơ bản cho bệnh nhân (VO2) đ−ợc tính theo công thức :
VO2 ml/ phút =10.P3⁄4 ml
V: lμ thể tích oxy theo ml.
P: Trọng l−ợng cơ thể.
Sự tiau thụ oxy có lian quan đến sự sản xuất CO2, trong đó l−ợng CO2 sản xuất ra gần bằng 80% sự tiau thụ ôxy (tức lμ tỉ lệ hô hấp lμ = 0,8).
Nh− vậy từ công thức tran ta có thể suy ra l−ợng CO2 đ−ợc t1o ra lμ:
VCO2 = 8. P3⁄4 ml/phút
Tính đ−ợc l−ợng CO2 ta sẽ tính to ̧n vμ theo dõi đ−ợc l−ợng soda cần dùng để hấp thu CO2[3]
Chúng ta có thể so s ̧nh sự kh ̧c nhau giữa c ̧c hệ thống gây ma qua bảng so s ̧nh d−ới đây[40]
9
Bảng 1.1
Hệ thống
Hở Nửa hở
So s ̧nh c ̧c hệ thống gây ma
Bình chứa khí ma
Không Có
Hít l1i khí ma
Không Không hay rất ít Một phần Toμn phần
Nửa kín Có Kín Có
Sơ đồ 1.1.Sơ đồ m ̧y gây ma vòng kín:
1.1.5. Qu ̧ trình hấp thu CO2 trong gây ma vòng kín
Để lo1i trừ sự hít trở l1i khí CO2 trong khí thở ra khi dùng hệ thống vòng kín ng−ời ta sử dụng chất hấp thu khí CO2.
Sau khi lo1i trừ CO2 l−ợng khí còn l1i (oxy vμ thuốc ma) đ−ợc hít trở l1i. L−ợng khí nμy giữ đ−ợc nhiệt độ vμ độ ẩm nhờ phản ứng sinh nhiệt vμ hơi n−ớc không bị mất đi .
Khí CO2 khi kết hợp ho ̧ học với n−ớc t1o thμnh acid cacbonic (H2CO3). C ̧c chất hấp thu CO2 có khả n ̈ng trung hoμ acid cacbonic t1o ra n−ớc vμ calci cacbonat ( CaCO3), phản ứng sinh nhiệt.
10
Chất hấp thu CO2 th−ờng dùng lμ:
Soda lime:
Lμ một hỗn hợp gồm 94% Ca(OH)2 vμ 5% NaOH, 1% KOH.
Ng−ời ta pha tham silica để t ̈ng tham độ r3⁄4n nh−ng hiệu quả hấp thu thì tỷ lệ nghịch với độ r3⁄4n.
Độ ẩm thuận lợi nhất của hỗn hợp Soda lime lμ 14-19%, số r3⁄4n của vôi phải đ1t đ−ợc 75%. Soda lime có khả n ̈ng t ̧i sinh.
Bary Hydroxyl lime:
Gồm 80% Calci hydroxyd vμ 20% Bary hydroxyd Ba(OH)2.8H2O. Hỗn hợp nμy đủ r3⁄4n nan không cần silica vμ không có khả n ̈ng t ̧i sinh.
Ng−ời ta còn pha tham c ̧c chất chỉ thị mμu. Sự đổi mμu của c ̧c thuốc chỉ thị pH do sự t ̈ng lan của ion Hydro (H+) lμ dấu hiệu vôi đã hết khả n ̈ng hấp thu. Chất hấp thu có thể thay thế khi 50-70% đã đổi mμu [3].
Cần cẩn thận với vôi soda không có chất chỉ thị mμu. Trong tr−ờng hợp nμy thì sự theo dõi khả n ̈ng hấp thu của vôi soda phải dựa vμo m ̧y móc vμ diễn biến lâm sμng. Tuy nhian ngμy nay c ̧c m ̧y gây ma thế hệ mới đều có chức n ̈ng phân tích nồng độ khí CO2 trong khí thở vμo vμ điều nμy giúp cho gây ma an toμn hơn.
Bảng 1.2 Một số chất chỉ thị mμu th−ờng dùng
Chỉ thị mμu
Mμu khi ch−a hấp thu
Mμu khi sự hấp thu đã hết
Tím ethyl Hồng phenol Vμng clayton Da cam ethyl Mimosa
Tr3⁄4ng Tr3⁄4ng Đỏ Da cam Đỏ
Tía (tím) Hồng Vμng Vμng Tr3⁄4ng
Soda lime lμ chất hấp thu th−ờng đ−ợc dùng vμ có khả n ̈ng hấp thu 14 - 23lít CO2 tran 100gr chất hấp thu theo phản ứng:
11
CO2 + H2O = H2CO3
H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + 2H2O + nhiệt l−ợng
( phản ứng xảy ra nhanh) Na2CO3 + Ca(OH)2 =CaCO3 + 2NaOH
( phản ứng nμy diễn ra chậm)
Một phần nhỏ CO2 t ̧c dụng với Ca(OH)2 nh−ng chậm hơn:
CO2+ Ca(OH)2 = H2O + CaCO3 + nhiệt l−ợng
C ̧c h1t đã hết khả n ̈ng hấp thu có thể hồi phục l1i mμu nguyan thuỷ của nó nếu đ−ợc nghỉ ngơi, nh−ng đôi khi sự hồi phục về công suất hấp thu lμ không có ý nghĩa.
- Khi sử dụng, cần biết đ ̧nh gi ̧ thế nμo lμ một vôi soda tốt:
Một vôi soda chỉ đ−ợc coi lμ tốt khi nó đ1t ít nhất 75% r3⁄4n vμ độ ẩm của vμo khoảng 14-19%. Khi cho vôi vμo một bình thể tích 500ml thì vôi có trọng l−ợng 370 gam vμ khoang không khí của bình khi đổ đầy vôi phải đ1t 48- 55% thể tích của bình [3].
1.2. Gây ma vòng kín l−u l−ợng thấp:
Gây ma vòng kín l−u l−ợng thấp (GMVKLLT) lμ gây ma vòng kín với l−ợng khí bù vμo giảm xuống đến 1lít/phút [31],[23]. Nhờ sử dụng hệ thống hấp thu CO2 cho phép t ̧i tuần hoμn khí thở ra vμ khí gây ma. GMVKLLT mang l1i nhiều lợi ích nh− tiết kiệm chi phí gây ma nhờ giảm thuốc ma ( tới 60%), tiết kiệm oxy, giảm ô nhiễm phòng mổ vμ môi tr−ờng. GMVKLLT còn giữ đ−ợc nhiệt độ vμ độ ẩm của không khí hít vμo của bệnh nhân. [3],[6],[33]
Sự cung cấp khí hít vμo của bệnh nhân đ−ợc bảo đảm dựa tran cơ sở của tiau hao oxy trong chuyển ho ̧ cơ bản. Với thể tích bù vμo lμ 1lít phút vμ oxy lμ 50% thì chúng ta hoμn toμn có thể yan tâm về l−ợng oxy cung cấp cho cơ thể.
Sự kh ̧c biệt về nhiệt độ của khí hít vμo trong qu ̧ trình gây ma đ−ợc thể hiện ở biểu đồ sau:
12
Biểu đồ 1.1. So s ̧nh nhiệt độ khí hít vμo với c ̧c thể tích khí bù.
Đây lμ đồ thị biểu diễn sự thay đổi nhiệt độ khi dùng c ̧c l−u l−ợng kh ̧c nhau. Chúng ta thấy GMVKLLT vμ l−u l−ợng tối thiểu giữ nhiệt độ của không khí hít vμo tốt hơn lμ c ̧c l−u l−ợng cao.
Đồ thị 1.2. Sự thay đổi về độ ẩm trong c ̧c luồng khí hít vμo:
Xử trí: điều chỉnh l1i tần số thở, kiểm tra l1i tỉ lệ oxy trong khí bù vμ tỉ lệ oxy trong khí thở vμo.
4.6.2. Thiếu oxy, thừa CO2( −u th ̧n ) :
Biểu hiện bằng tình tr1ng t ̈ng CO2 trong khí thở ra. Độ bão hoμ oxy giảm tuỳ theo mức độ. Khi độ bão hoμ giảm xuống <80% bệnh nhân có biểu hiện tím da niam m1c vμ đầu chi. Mức độ tím t ̧i t ̈ng lan theo tình tr1ng thiếu oxy. T1i vết mổ m ̧u chảy ra không đỏ t−ơi nh− bình th−ờng.
Giai đo1n đầu th−ờng t ̈ng huyết ̧p, t ̈ng tần số tim nh−ng giai đo1n sau sẽ có biểu hiện huyết ̧p giảm, nhịp tim rói lo1n vμ có thể ngừng tim nếu thiếu oxy kéo dμi.
Xử trí:
Nhẹ, ph ̧t hiện sớm: điều chỉnh chế độ thông khí, t ̈ng tần số thở, thay đổi thể tích thở cho phù hợp, t ̈ng tỉ lệ oxy trong khí thở vμo, t ̈ng l−ợng khí bù...
Kiểm tra bình vôi soda
Kiểm tra hai phổi để lo1i trừ nguyan nhân t1i phổi.
Kiểm tra l1i oxy cung cấp cho bệnh nhân.
Nặng hơn: chuyển sang bóp bóng bằng tay với oxy 100% cho đến khi bệnh nhân ổn định vμ x ̧c định, giải quyết đ−ợc nguyan nhân.
4.6.3.Rối lo1n lian quan đến m ̧y thở:
*Giảm ̧p lực đ−ờng thở:
+ Kiểm tra m ̧y có hở không, có bị tụt ống không, cuff có bơm c ̈ng không + Kiểm tra thể tích thở.
+ Kiểm tra khí bù vμo.
*T ̈ng ̧p lực đ−ờng thở:
+ Kiểm tra xem ống có bị gập không.
+ Thể tích thở, tần số thở đặt cao, thời gian hít vμo/thở ra không hợp lý ( hít
vμo qu ̧ ng3⁄4n).
+ Bệnh nhân tỉnh, hết t ̧c dụng của giãn cơ.
*C ̧c biến đổi tran đồ thị CO2
4.7.Hiệu quả kinh tế của GMVKLLT với Sevoflurane vμ ứng dụng tran lâm sμng:
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Mục lục
Trang Phần mở đầu 6
Ch−ơng 1 : Tổng quan tμi liệu 8 Ch−ơng 2 : Đối t−ợng vμ ph−ơng ph ̧p nghian cứu 25 Ch−ơng 3 : Kết quả nghian cứu 35 Ch−ơng 4 : Bμn luận 45 Ch−ơng 5 : Kết luận 55 Tμi liệu tham khảo 56 Phụ lục: Mẫu theo dõi sử dụng trong nghian cứu 65
4
Bảng:
Mục lục bảng vμ sơ đồ
1.1. So s ̧nh c ̧c hệ thống gây ma 8 1.2. Một số chất chỉ thị mμu th−ờng dùng 11 1.3. So s ̧nh hệ số riang phần của Sevoflurane
với một số thuốc ma bốc hơi 17 1.4. Gi ̧ trị MAC của Sevoflurane theo tuổi 18 1.5. Gi ̧ trị MAC của một số thuốc ma bốc hơi 18 1.6. So s ̧nh Sevoflurane với c ̧c thuốc ma kh ̧c
về ảnh h−ởng đến một số chức n ̈ng của cơ thể 22 1.7.Nhu cầu oxy của cơ thể 22 2.1. Thang điểm Aldrete 33
Sơ đồ:
1.1. Sơ đồ m ̧y gây ma vòng kín 10 1.2. Công thức của Sevoflurane 16 1.3. Công thức của c ̧c chất A, B, C, D, E 21
Biểu đồ - Đồ thị :
1.1. So s ̧nh nhiệt độ khí hít vμo với c ̧c thể tích khí bù 13
1.2. Sự thay đổi về độ ẩm trong c ̧c luồng khí hít vμo 13
1.3. Đồ thị về t−ơng quan giữa l−u l−ợng khí bù vμ
l−ợng khí sử dụng 14
1.4. Đồ thị so s ̧nh mức độ kích thích đ−ờng hô hấp
Trang
của c ̧c thuốc bốc hơi
19
5
PHần Mở đầu
Kể từ khi đ−ợc ̧p dụng tran ng−ời n ̈m 1923 đến nay, hệ thống gây ma kín đã không ngừng đ−ợc ph ̧t triển vμ hoμn thiện. Cùng với sự sử dụng thuốc ma bốc hơi vμo những n ̈m 1940-1950 gây ma vòng kín đã chứng minh đ−ợc những −u điểm của mình lμ: an toμn, hiệu quả nhờ có thở hô hấp hỗ trợ vμ hô hấp điều khiển, tiết kiệm đ−ợc thuốc ma, giữ đuợc nhiệt độ vμ hơi n−ớc cho bệnh nhân vμ giảm nhiều tai biến trong gây ma do kiểm so ̧t d−ợc nồng độ thuốc, ít sợ ô nhiễm phòng mổ.
Gây ma vòng kín với thuốc ma bốc hơi đã đ−ợc sử dụng vμo gây ma ở nhiều n−ớc tran thế giới vμ không ngừng đ−ợc hoμn thiện. Cùng với sự ph ̧t triển của khoa học kỹ thuật, những m ̧y ma thế hệ mới đã cho phép gây ma vòng kín h1 l−u l−ợng luồng khí vμo mμ vẫn đảm bảo an toμn, t ̈ng tính hiệu quả của gây ma vμ nhờ vậy mμ những ng−ời lμm gây ma có trong tay một "vũ khí" mới : Gây ma vòng kín l−u l−ợng thấp (GMVKLLT).
Ph ̧t huy đ−ợc −u điểm của gây ma vòng kín, gây ma vòng kín l−u l−ợng thấp còn mang l1i hiệu quả kinh tế cao hơn nhờ tiết kiệm đ−ợc thuốc ma. Gây ma vòng kín l−u l−u l−ợng thấp đã nhanh chóng đ−ợc ̧p dụng nh− một kỹ thuật gây ma hiện đ1i.
ở Việt nam cùng với ph ̧t triển của y học nói chung, chuyan nghμnh gây ma hồi sức cũng không ngừng đi lan. Trang bị cơ sở vật chất của nhiều bệnh viện đã đ ̧p ứng đ−ợc yau cầu của gây ma hiện đ1i. Những m ̧y gây ma thế hệ cũ đã vμ đang dần dần đ−ợc thay thế bằng những m ̧y gây ma thế hệ mới với nhiều tính n ̈ng v−ợt trội vμ độ an toμn cao. Việc sử dụng c ̧c m ̧y gây ma đ ̧p ứng đ−ợc kỹ thuật GMVKLLT không còn xa l1 với c ̧c b ̧c sĩ gây ma Việt nam. Đi đôi với sự ph ̧t triển về trang bị, việc sử dụng c ̧c thuốc ma bốc hơi thế hệ mới - trong đó có Sevoflurane - cũng đã nằm trong khả n ̈ng của Gây ma Việt nam.
Đ−ợc coi lμ một trong những thuốc ma thế hệ mới, tuy đ−ợc sử dụng ở nhiều nơi tran thế giới nh−ng ở Việt nam sử dụng Sevoflurane nói chung vμ trong GMVKLLT nói riang ch−a thật sự phổ biến. Những công trình nghian cứu về GMVKLLT với Sevoflurane ch−a có nhiều. Ban c1nh đó một số quan niệm mới
6
cần cập nhật, thay thế cho c ̧c quan niệm cũ về GMVKLLT với thuốc ma bốc hơi. Xuất ph ̧t từ thực tế đó, chúng tui tiến hμnh nghian cứu GMVKLLT với Sevoflurane trong phẫu thuật sỏi tiết niệu với mong muốn rút ra một số nhận xét, kết quả để góp phần bổ sung vμ hoμn thiện kỹ thuật nμy.
Mục đích của đề tμi lμ:
Góp phần nghian cứu về hiệu quả về gây ma vμ kinh tế của Sevoflurane trong GMVKLLT tran bệnh nhân Việt nam.
Nghian cứu về ảnh h−ởng của GMVKLLT với Sevoflurane tran hô hấp, tuần hoμn vμ những t ̧c dụng phụ, bất th−ờng có thể gặp vμ c ̧ch xử trí.
7
Ch−ơng 1
Tổng quan tμi liệu
1.1. Hệ thống gây ma hô hấp
Hệ thống thông khí dùng trong gây ma bảo đảm cung cấp cho phổi một l−ợng hỗn hợp khí, có thể lμ hô hấp hỗ trợ hay hô hấp chỉ huy cho bệnh nhân. Về kinh điển ng−ời ta chia hệ thống gây ma ra 4 lo1i [2][42][44]
- Hệ thống hở.
- Hệ thống nửa hở. - Hệ thống nửa kín. - Hệ thống kín.
1.1.1.Hệ thống hở:
Lμ hệ thống đơn giản nhất với một masque l−ới kim lo1i có lót g1c ( mặt n1 Schim melbusch).
Tuy đơn giản, rẻ tiền, bệnh nhân không phải hít l1i hơi đã thở ra nh−ng khí ma hoμ lẫn với không khí trong buồng mổ vμ không lμm hô hấp điều khiển đ−ợc. Ph−ơng ph ̧p nμy ngμy nay không đ−ợc dùng trong gây ma hiện đ1i nữa, nh−ng nó vẫn còn sử dụng ở một số n−ớc đang ph ̧t triển trong những thủ thuật ng3⁄4n.
1.1.2.Hệ thống nửa hở:
Hệ thống nửa hở dùng ống Ayre hình chữ T có cải biến hay van để tr ̧nh hít l1i khí thở ra.
Nhờ tr ̧nh đ−ợc hoμ lẫn khí ma với khí trời lúc hít khí vμo nan độ ma ít thay đổi bất th−ờng. Nhờ có túi dự trữ hơi nan có thể lμm hô hấp hỗ trợ hay hô hấp điều khiển vμ theo dõi, đ ̧nh gi ̧ đ−ợc hô hấp. Tuy ít gây cản trở hô hấp, nh−ng nếu bóng dự trữ không cung cấp đầy đủ khí hít vμo thì bệnh nhân sẽ thiếu khí hay hít l1i một phần khí thở ra vμ nồng độ khí ma có thể bị thay đổi. Hệ thống nμy gọn nhẹ, dễ sử dụng nh−ng nồng độ thuốc ma có thể thay đổi vμ vẫn hoμ lẫn với không khí phòng mổ.
8
1.1.3.Hệ thống nửa kín:
Khí ma vμ oxy đ−ợc cung cấp qua một mặt n1 ma kín, m ̧y có kèm theo bóng dự trữ hơi vμ van thở ra. Khi hít vμo bệnh nhân hít thở hơi của bóng dự trữ, lúc thở ra một phần thở qua van vμ một phần trở l1i bóng dự trữ .
Hệ thống nửa kín giảm bớt đ−ợc phần nμo tai biến thừa CO2, độ ma ít bị biến đổi, giữ đ−ợc nhiệt vμ hơi n−ớc nh−ng l1i đòi hỏi trang bị m ̧y móc, có thể thừa CO2, nếu van không tốt có thể gây cản trở hô hấp.
1.1.4. Hệ thống kín:
Oxy đ−ợc cung cấp đủ cho chuyển ho ̧ cơ sở vμ CO2 đ−ợc hút đi thì số l−ợng khí ma không thay đổi vμ đ−ợc dùng trong suốt thời gian gây ma [40][25]
C ̧c hệ thống đòi hỏi một l−ợng khí thấp còn gọi lμ hô hấp kín. Nó đ−ợc biến đổi từ hô hấp nửa kín với việc đóng van giảm ̧p t1o thμnh một vòng kín hoμn toμn. Nh− vậy cần có bình vôi soda để hấp thu CO2 trong khí thở ra. Với dòng khí hít vμo phải bảo đảm cung cấp đủ oxy cho chuyển ho ̧ của bệnh nhân vμ l−ợng khí ma bị hấp thu ở phổi [3][33].
L−ợng ôxy cần cho chuyển ho ̧ cơ bản cho bệnh nhân (VO2) đ−ợc tính theo công thức :
VO2 ml/ phút =10.P3⁄4 ml
V: lμ thể tích oxy theo ml.
P: Trọng l−ợng cơ thể.
Sự tiau thụ oxy có lian quan đến sự sản xuất CO2, trong đó l−ợng CO2 sản xuất ra gần bằng 80% sự tiau thụ ôxy (tức lμ tỉ lệ hô hấp lμ = 0,8).
Nh− vậy từ công thức tran ta có thể suy ra l−ợng CO2 đ−ợc t1o ra lμ:
VCO2 = 8. P3⁄4 ml/phút
Tính đ−ợc l−ợng CO2 ta sẽ tính to ̧n vμ theo dõi đ−ợc l−ợng soda cần dùng để hấp thu CO2[3]
Chúng ta có thể so s ̧nh sự kh ̧c nhau giữa c ̧c hệ thống gây ma qua bảng so s ̧nh d−ới đây[40]
9
Bảng 1.1
Hệ thống
Hở Nửa hở
So s ̧nh c ̧c hệ thống gây ma
Bình chứa khí ma
Không Có
Hít l1i khí ma
Không Không hay rất ít Một phần Toμn phần
Nửa kín Có Kín Có
Sơ đồ 1.1.Sơ đồ m ̧y gây ma vòng kín:
1.1.5. Qu ̧ trình hấp thu CO2 trong gây ma vòng kín
Để lo1i trừ sự hít trở l1i khí CO2 trong khí thở ra khi dùng hệ thống vòng kín ng−ời ta sử dụng chất hấp thu khí CO2.
Sau khi lo1i trừ CO2 l−ợng khí còn l1i (oxy vμ thuốc ma) đ−ợc hít trở l1i. L−ợng khí nμy giữ đ−ợc nhiệt độ vμ độ ẩm nhờ phản ứng sinh nhiệt vμ hơi n−ớc không bị mất đi .
Khí CO2 khi kết hợp ho ̧ học với n−ớc t1o thμnh acid cacbonic (H2CO3). C ̧c chất hấp thu CO2 có khả n ̈ng trung hoμ acid cacbonic t1o ra n−ớc vμ calci cacbonat ( CaCO3), phản ứng sinh nhiệt.
10
Chất hấp thu CO2 th−ờng dùng lμ:
Soda lime:
Lμ một hỗn hợp gồm 94% Ca(OH)2 vμ 5% NaOH, 1% KOH.
Ng−ời ta pha tham silica để t ̈ng tham độ r3⁄4n nh−ng hiệu quả hấp thu thì tỷ lệ nghịch với độ r3⁄4n.
Độ ẩm thuận lợi nhất của hỗn hợp Soda lime lμ 14-19%, số r3⁄4n của vôi phải đ1t đ−ợc 75%. Soda lime có khả n ̈ng t ̧i sinh.
Bary Hydroxyl lime:
Gồm 80% Calci hydroxyd vμ 20% Bary hydroxyd Ba(OH)2.8H2O. Hỗn hợp nμy đủ r3⁄4n nan không cần silica vμ không có khả n ̈ng t ̧i sinh.
Ng−ời ta còn pha tham c ̧c chất chỉ thị mμu. Sự đổi mμu của c ̧c thuốc chỉ thị pH do sự t ̈ng lan của ion Hydro (H+) lμ dấu hiệu vôi đã hết khả n ̈ng hấp thu. Chất hấp thu có thể thay thế khi 50-70% đã đổi mμu [3].
Cần cẩn thận với vôi soda không có chất chỉ thị mμu. Trong tr−ờng hợp nμy thì sự theo dõi khả n ̈ng hấp thu của vôi soda phải dựa vμo m ̧y móc vμ diễn biến lâm sμng. Tuy nhian ngμy nay c ̧c m ̧y gây ma thế hệ mới đều có chức n ̈ng phân tích nồng độ khí CO2 trong khí thở vμo vμ điều nμy giúp cho gây ma an toμn hơn.
Bảng 1.2 Một số chất chỉ thị mμu th−ờng dùng
Chỉ thị mμu
Mμu khi ch−a hấp thu
Mμu khi sự hấp thu đã hết
Tím ethyl Hồng phenol Vμng clayton Da cam ethyl Mimosa
Tr3⁄4ng Tr3⁄4ng Đỏ Da cam Đỏ
Tía (tím) Hồng Vμng Vμng Tr3⁄4ng
Soda lime lμ chất hấp thu th−ờng đ−ợc dùng vμ có khả n ̈ng hấp thu 14 - 23lít CO2 tran 100gr chất hấp thu theo phản ứng:
11
CO2 + H2O = H2CO3
H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + 2H2O + nhiệt l−ợng
( phản ứng xảy ra nhanh) Na2CO3 + Ca(OH)2 =CaCO3 + 2NaOH
( phản ứng nμy diễn ra chậm)
Một phần nhỏ CO2 t ̧c dụng với Ca(OH)2 nh−ng chậm hơn:
CO2+ Ca(OH)2 = H2O + CaCO3 + nhiệt l−ợng
C ̧c h1t đã hết khả n ̈ng hấp thu có thể hồi phục l1i mμu nguyan thuỷ của nó nếu đ−ợc nghỉ ngơi, nh−ng đôi khi sự hồi phục về công suất hấp thu lμ không có ý nghĩa.
- Khi sử dụng, cần biết đ ̧nh gi ̧ thế nμo lμ một vôi soda tốt:
Một vôi soda chỉ đ−ợc coi lμ tốt khi nó đ1t ít nhất 75% r3⁄4n vμ độ ẩm của vμo khoảng 14-19%. Khi cho vôi vμo một bình thể tích 500ml thì vôi có trọng l−ợng 370 gam vμ khoang không khí của bình khi đổ đầy vôi phải đ1t 48- 55% thể tích của bình [3].
1.2. Gây ma vòng kín l−u l−ợng thấp:
Gây ma vòng kín l−u l−ợng thấp (GMVKLLT) lμ gây ma vòng kín với l−ợng khí bù vμo giảm xuống đến 1lít/phút [31],[23]. Nhờ sử dụng hệ thống hấp thu CO2 cho phép t ̧i tuần hoμn khí thở ra vμ khí gây ma. GMVKLLT mang l1i nhiều lợi ích nh− tiết kiệm chi phí gây ma nhờ giảm thuốc ma ( tới 60%), tiết kiệm oxy, giảm ô nhiễm phòng mổ vμ môi tr−ờng. GMVKLLT còn giữ đ−ợc nhiệt độ vμ độ ẩm của không khí hít vμo của bệnh nhân. [3],[6],[33]
Sự cung cấp khí hít vμo của bệnh nhân đ−ợc bảo đảm dựa tran cơ sở của tiau hao oxy trong chuyển ho ̧ cơ bản. Với thể tích bù vμo lμ 1lít phút vμ oxy lμ 50% thì chúng ta hoμn toμn có thể yan tâm về l−ợng oxy cung cấp cho cơ thể.
Sự kh ̧c biệt về nhiệt độ của khí hít vμo trong qu ̧ trình gây ma đ−ợc thể hiện ở biểu đồ sau:
12
Biểu đồ 1.1. So s ̧nh nhiệt độ khí hít vμo với c ̧c thể tích khí bù.
Đây lμ đồ thị biểu diễn sự thay đổi nhiệt độ khi dùng c ̧c l−u l−ợng kh ̧c nhau. Chúng ta thấy GMVKLLT vμ l−u l−ợng tối thiểu giữ nhiệt độ của không khí hít vμo tốt hơn lμ c ̧c l−u l−ợng cao.
Đồ thị 1.2. Sự thay đổi về độ ẩm trong c ̧c luồng khí hít vμo:
Xử trí: điều chỉnh l1i tần số thở, kiểm tra l1i tỉ lệ oxy trong khí bù vμ tỉ lệ oxy trong khí thở vμo.
4.6.2. Thiếu oxy, thừa CO2( −u th ̧n ) :
Biểu hiện bằng tình tr1ng t ̈ng CO2 trong khí thở ra. Độ bão hoμ oxy giảm tuỳ theo mức độ. Khi độ bão hoμ giảm xuống <80% bệnh nhân có biểu hiện tím da niam m1c vμ đầu chi. Mức độ tím t ̧i t ̈ng lan theo tình tr1ng thiếu oxy. T1i vết mổ m ̧u chảy ra không đỏ t−ơi nh− bình th−ờng.
Giai đo1n đầu th−ờng t ̈ng huyết ̧p, t ̈ng tần số tim nh−ng giai đo1n sau sẽ có biểu hiện huyết ̧p giảm, nhịp tim rói lo1n vμ có thể ngừng tim nếu thiếu oxy kéo dμi.
Xử trí:
Nhẹ, ph ̧t hiện sớm: điều chỉnh chế độ thông khí, t ̈ng tần số thở, thay đổi thể tích thở cho phù hợp, t ̈ng tỉ lệ oxy trong khí thở vμo, t ̈ng l−ợng khí bù...
Kiểm tra bình vôi soda
Kiểm tra hai phổi để lo1i trừ nguyan nhân t1i phổi.
Kiểm tra l1i oxy cung cấp cho bệnh nhân.
Nặng hơn: chuyển sang bóp bóng bằng tay với oxy 100% cho đến khi bệnh nhân ổn định vμ x ̧c định, giải quyết đ−ợc nguyan nhân.
4.6.3.Rối lo1n lian quan đến m ̧y thở:
*Giảm ̧p lực đ−ờng thở:
+ Kiểm tra m ̧y có hở không, có bị tụt ống không, cuff có bơm c ̈ng không + Kiểm tra thể tích thở.
+ Kiểm tra khí bù vμo.
*T ̈ng ̧p lực đ−ờng thở:
+ Kiểm tra xem ống có bị gập không.
+ Thể tích thở, tần số thở đặt cao, thời gian hít vμo/thở ra không hợp lý ( hít
vμo qu ̧ ng3⁄4n).
+ Bệnh nhân tỉnh, hết t ̧c dụng của giãn cơ.
*C ̧c biến đổi tran đồ thị CO2
4.7.Hiệu quả kinh tế của GMVKLLT với Sevoflurane vμ ứng dụng tran lâm sμng:
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links
Last edited by a moderator: