Ruby_Thanh
New Member
Mod mới có tài liệu này chia sẻ miễn phí cho các bạn
Vai trò của mảnh ghép trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng
Tên đề tài luận án: “Đánh giá vai trò của mảnh ghép trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng”
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62.72.07.01
Họ và tên nghiên cứu sinh: Phan Minh Trí
Họ và tên cán bộ hướng dẫn: PGS BS. Nguyễn Mậu Anh
PGS.TS. Đỗ Đình Công
Cơ sở đào tạo: Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN:
Qua thực hiện nghiên cứu trên 139 bệnh nhân được điều trị thoát vị vết mổ ở thành bụng tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chia làm hai nhóm: nhóm khâu gồm 70 bệnh nhân, nhóm đặt mảnh ghép gồm 69 bệnh nhân, chúng tui ghi nhận kết quả như sau:
1. Đặc điểm dân số nghiên cứu:
Đa số ( >50%) bệnh nhân ở độ tuổi > 50.
Tỉ lệ bệnh nhân nữ bị thoát vị vết mổ cao hơn bệnh nhân nam.
Tỉ lệ bệnh nhân có cân thành bụng được đánh giá nhão trước và trong mổ chiếm khá cao ở cả hai nhóm (54,1% và 69,95). Tỉ lệ dính ruột trong nhóm mảnh ghép cao hơn nhóm khâu (63,8% so với 48,6%).
2. Kết quả sau mổ:
Cảm giác căng thành bụng xảy ra ở nhóm khâu lớn hơn nhóm mảnh ghép (p<0,05).
Phương pháp dùng mảnh ghép làm giảm tần suất tái phát có ý nghĩa thống kê (HR=0,1 <1, p=0,002)
Nhóm đặt mảnh ghép không có biến chứng nặng, không có tử vong và không có trường hợp nào lấy bỏ mảnh ghép vì nhiễm trùng.
3. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ:
Tuổi càng cao càng dễ tái phát ( HR=1,05 >1, p=0,01)
Bệnh nhân đã có tiền căn thoát vị vết mổ thì càng dễ tái phát (HR=3 >1, p=0,005)
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng
Trang
Danh mục các biểu đồ - sơ đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Giải phẫu học ngoại khoa của thành bụng ................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu bề mặt ............................................................................ 3 1.1.2. Lớp nông ......................................................................................... 4 1.1.3. Các cân cơ thành bụng .................................................................... 5 1.1.4. Khoang tiền phúc mạc .................................................................... 9 1.1.5. Cung cấp máu cho thành bụng...................................................... 13 1.1.6. Thần kinh chi phối thành bụng ..................................................... 14 1.1.7. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước ........................... 15
1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị vết mổ ...................................................... 17 1.3. Thương tổn giải phẫu bệnh và phân loại.................................................. 23 1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh thoát vị vết mổ .................................. 23 1.3.2. Phân loại thoát vị vết mổ ............................................................. 24 1.4. Triệu chứng của thoát vị vết mổ .............................................................. 27 1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng ............................................... 27 1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng ..................................................... 29
1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng .......................................................... 29 1.5. Mảnh ghép dùng trong thoát vị thành bụng ............................................. 30 1.6. Các phương pháp điều trị thoát vị thành bụng ........................................ 42
1.6.1. Phương pháp mổ mở ..................................................................... 42
1.6.2. Phương pháp mổ nội soi ............................................................... 48 1.7. Hội chứng chèn ép khoang bụng ............................................................. 49 1.7.1. Định nghĩa..................................................................................... 49 1.7.2. Biểu hiện lâm sàng ........................................................................ 51 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 53 2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 53 2.2. Dân số nguồn............................................................................................ 53 2.3. Tiêu chuẩn nhận bệnh .............................................................................. 53 2.4. Tiêu chuẩn loại ......................................................................................... 53 2.5. Phương pháp chọn mẫu............................................................................ 53 2.6. Tính cỡ mẫu.............................................................................................. 53 2.7. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu .................................................... 54 2.7.1. Thoát vị vết mổ ............................................................................ 54 2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM.................................................... 54 2.7.3. Biến chứng hậu phẫu..................................................................... 54 2.7.4. Biến chứng muộn .......................................................................... 55 2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên ........................................................ 55 2.7.6. Chỉ số khối cơ thể ......................................................................... 55 2.8. Qui trình phẫu thuật ................................................................................ 56 2.8.1. Bệnh nhân ..................................................................................... 56 2.8.2. Mảnh ghép..................................................................................... 56 2.8.3. Dẫn lưu.......................................................................................... 57 2.8.4. Đai bụng ........................................................................................ 57
2.8.5. Kỹ thuật mổ................................................................................... 58 2.9. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................ 60 2.10. Các biến số thu thập trong nghiên cứu................................................... 60 2.11. Phân tích thống kê ................................................................................. 61 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 63 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................... 63 3.2. Đánh giá tổn thương ................................................................................ 66 3.3. Đặc điểm cuộc mổ ................................................................................... 69 3.4. Biến chứng sau mổ .................................................................................. 70 3.5. Kết quả phẫu thuật .................................................................................. 75 3.6. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát ............................................................ 77 3.7. Thể lâm sàng ít gặp ................................................................................. 78 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 79 4.1. Xuất độ thoát vị vết mổ ........................................................................... 79 4.2. Yếu tố nguy cơ của thoát vị vết mổ ......................................................... 82 4.3. Đánh giá thương tổn thành bụng.............................................................. 83
4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng .............................................................. 83 4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng ............................. 87 4.3.3. Gỡ dính.......................................................................................... 88
4.4. Chọn kỹ thuật phục hồi thành bụng ......................................................... 89 4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân ....................................................................... 89 4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép ............................................................. 90 4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép............................................................. 90
4.5. Biến chứng sớm ....................................................................................... 93 4.5.1. Chảy máu ...................................................................................... 93 4.5.2. Tăng áp lực khoang bụng sau mổ ................................................. 94
4.5.3. Hoại tử da ...................................................................................... 95 4.5.4. Tụ dịch .......................................................................................... 95 4.5.5. Nhiễm trùng .................................................................................. 97 4.5.6. Rò mảnh ghép ............................................................................... 99 4.5.7. Biến chứng hô hấp ...................................................................... 100 4.5.8. Biến chứng tử vong ..................................................................... 101
4.6. Theo dõi lâu dài...................................................................................... 101 4.6.1. Tái phát........................................................................................ 101 4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động ............................................... 107
4.7. Thể lâm sàng ít gặp ................................................................................ 109 4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng ............................... 109 4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da ................................................ 110 4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì................................. 112
KẾT LUẬN ................................................................................................. 115 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN
Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALKB : Áp lực khoang bụng
ASA : Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ BLTLT : Bướu lành tiền liệt tuyến
BN : Bệnh nhân
CEKB : Chèn ép khoang bụng BPTNMT : Bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính ĐHYD : Đại Học Y Dược
ĐTĐ : Đái tháo đường
EHS : Hội thoát vị Châu Âu
SHM : Soft hernia mesh
MPR : Multi plan reconstruction TVVM : Thoát vị vết mổ
WSACS (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) Hiệp hội Thế giới về Hội Chứng Chèn Ép Khoang bụng.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
3D-stereography
Abdominal Compartment Syndrome
Abdominal Perfusion Pressure
Linea semicircularis
MPR (multiplanar and volumetric reconstructions)
SAW (surface of the anterior abdominal wall)
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
WDS (wall defect surface)
Chụp phối cảnh-3D
Hội Chứng Chèn Ép Khoang Bụng Áp lực tưới máu khoang bụng Đường cung
Dựng hình đa mặt phẳng
Diện tích thành bụng trước
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Diện tích lỗ khuyết cân
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỉ lệ Collagen I/III và thông số lâm sàng ...................................... 22
Bảng 1.2. Phân loại thoát vị vết mổ theo Hội thoát vị Châu Âu..................... 27
Bảng 1.3. đoán thoát vị vết mổ dựa trên đo khoảng cách giữa
hai cơ thẳng bằng CT-scan ............................................................ 28
Bảng 1.4. Các loại mảnh ghép đang được dùng vào thập niên 90.................. 31 Bảng 1.5. Các loại mảnh ghép đang được dùng trong vài năm gần đây ........ 32 Bảng 1.6. Đo mảnh ghép sau đặt vào ngày thứ 30, 60, 90 ............................ 34 Bảng 1.7. Tỉ lệ và diện tích tạo dính của các loại mảnh ghép ........................ 37 Bảng 1.8. Lực căng trung bình của các loại mảnh ghép (N/cm) .................... 38 Bảng 1.9. Thay đổi lực căng của mảnh ghép SHM ........................................ 41 Bảng 2.1. Phân loại quốc tế về BMI ............................................................... 56 Bảng 2.2. Đặc tính kỹ thuật của mảnh ghép Prolene ...................................... 57 Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu........................................................... 63 Bảng 3.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện................................. 65 Bảng 3.3. Hình thức theo dõi bệnh nhân......................................................... 66 Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị ..................................................................... 66 Bảng 3.5. Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu .............................. 67 Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác ..................................................................... 68 Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ ......................................................................... 69 Bảng 3.8. Tổng kết biến chứng thành bụng sau mổ của 2 nhóm .................... 70 Bảng 3.9. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ................................................ 74
Bảng 3.10. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm) ...................... 75 Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM của nhóm khâu.............. 76 Bảng 3.12. Đặc điểm 15 trường hợp tái phát sau mổ khâu............................. 77 Bảng 4.1. Tần suất thoát vị vết mổ sau cắt ruột thừa ..................................... 80 Bảng 4.2. Tỉ lệ nhiễm trùng sau đặt mảnh ghép trước cân ............................. 98 Bảng 4.3. So sánh kết quả của các nghiên cứu khác về mảnh ghép
trước cân........................................................................................ 102 Bảng 4.4. Kích thước lỗ thoát vị ảnh hưởng tỉ lệ tái phát ............................ 104
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Vị trí đặt mảnh ghép ................................................................... 70
Biểu đồ 3.2: Đường cong Kaplan – Meier tần suất tái phát của hai phương pháp khâu và mảnh ghép................................................................. 74
Biểu đồ 4.1: Ảnh hưởng của kinh nghiệm phẫu thuật viên về số ca đặt mảnh ghép (1 đến 9, 10 đến 19, trên 19) trên kết quả điều trị ................. 83
Biểu đồ 4.2: Đàn hồi của vật liệu mảnh ghép dưới lực kéo căng 16N.
Dãy sậm màu diễn đạt lực căng yêu cầu....................................... 107
Biểu đồ 4.3: Độ cong trung bình thành bụng đo bằng 3D-stereography ..... 108 Biểu đồ 4.4: Chiều cao trung bình của thành bụng ...................................... 109 Biểu đồ 4.5: Xu hướng dùng mảnh ghép điều trị thoát vị thành bụng ......... 114
Hình 1.1:
Hình 1.2: Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.5: Hình 1.6:
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình dáng bên ngoài của thành bụng trước ở người đàn ông
và ở người phụ nữ ............................................................................ 4
Biểu đồ vẽ các thành phần cân và cơ thành bụng ............................. 5 Thành bụng trước-bên cắt ngang ...................................................... 5 Hướng đi của sợi cân chéo trong ...................................................... 7 Đường đi uốn cong của các sợi chéo bụng ngoài ............................. 7 Bắt chéo chập đôi và chập ba của sợi cân chéo bụng ngoài ............. 8
Hình 1.7:
Hình 1.8:
Hình 1.9:
Hình 1.10: Thần kinh chi phối đơn lẻ do đó cơ bị liệt nếu cắt ngang cơ........ 15 Hình 1.11: Biến dạng của thành bụng do áp lực khoang bụng, hay
Mô tả cấu trúc bắt chéo cân tại cân trắng giữa ................................. 8 Sự tưới máu lớp sâu của thành bụng trước ..................................... 13 Phân bố các mạch máu xuyên thành ............................................... 14
“Hiệu ứng cánh buồm” ................................................................... 16
Hình 1.12: Các cặp cơ chức năng của thành bụng trước ................................ 16
Hình 1.13: Lực co kéo sang hai bên................................................................ 19
Hình 1.14: Cân bị rách sớm tạo ra thoát vị .................................................... 19
Hình 1.15: Sơ đồ các thành phần của TVVM ................................................. 22
Hình 1.16: Hai túi thoát vị ngăn cách bởi cầu xơ ........................................... 24
Hình 1.17: Phân loại thoát vị đường giữa theo Hội Thoát vị Châu Âu
giới hạn bởi bờ ngoài hai cơ thẳng ................................................. 25
Hình 1.18: Phân loại thoát vị đường bên theo Hội Thoát vị Châu Âu .......... 26
Hình 1.19: Định nghĩa chiều rộng và chiều dài của lỗ thoát vị trong trường hợp một thoát vị và nhiều thoát vị trên một bệnh nhân .................. 26
Hình 1.20: Cơ chế hình thành cầu xơ của mảnh ghép lỗ nhỏ ........................ 35
Hình 1.21: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh dính của mảnh ghép polypropylene ................................................................................36
Hình 1.22: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh không dính nhưng co rút của mảnh ghép ePTFE ................................................................... 36
Hình 1.23: Hình ảnh vi thể cho thấy ruột non dính vào mảnh ghép ............... 37
Hình 1.24: Máy thử lực vỡ tung của mảnh ghép. Vị trí chịu lực tại trung tâm mảnh ghép khi ép máy rập từ trên xuống từ từ .............................. 39
Hình 1.25: Phương pháp rạch giải áp của Gibson .......................................... 43 Hình 1.26: Phương pháp rạch giải áp của Clotteau-Premont ......................... 43 Hình 1.27: Phương pháp tạo hình của Welti-Eudel ........................................ 44 Hình 1.28: Phương pháp tạo hình với mảnh ghép của Chevrel ...................... 45 Hình 1.29: Vị trí mảnh ghép ........................................................................... 46 Hình 1.30: Đặt mảnh ghép trước cân cơ ......................................................... 48 Hình 1.31: ALKB bình thường và ALKB trong hội chứng CEK .................. 51
Hình 2.1: Hình 2.2: Hình 2.3: Hình 3.1: Hình 3.2: Hình 3.3:
Hình 4.1: Hình 4.2: Hình 4.3:
Băng ép và dẫn lưu thành bụng sau mổ .......................................... 57
Mảnh ghép Prolene đặt vị trí trước cân, lỗ khuyết cân để hở ......... 59
Mũi khâu rời lớp cân ...................................................................... 59
Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da .......................................... 72
Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc ................................................. 72
Hình minh họa một thoát vị tái phát tại cực dưới vết mổ sau đặt mảnh ghép ...................................................................................... 73
Thoát vị rốn tái phát sau khâu ........................................................ 81 Thoát vị to che phía trước nếp bẹn-bụng ........................................ 84 Cầu xơ ngăn cách hai túi thoát vị.................................................... 85
Hình 4.4: Hình 4.5:
Hình 4.6: Hình 4.7:
Hình 4.8:
Hình 4.9:
Sự hình thành và phát triển của TVVM sau cắt tử cung toàn phần 87
Túi thoát vị chứa vài quai ruột và mặt cắt đứng dọc trên dựng hình đa mặt phẳng ................................................................................... 88
Kỹ thuật đặt mảnh ghép tiền phúc mạc của Ohana ........................ 92 Tỉ lệ giữa diện tích thành bụng trước và diện tích lỗ khuyết cân ... 95
Thành bụng và hình ảnh tụ thanh dịch trên siêu âm ...................... 96 Nang to chứa thanh dịch sau đặt mảnh ghép ................................. 97
Hình 4.10: Hình minh họa, 5 năm sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc, mảnh
ghép ăn mòn vào bàng quang gây rò và tiểu máu......................... 100 Hình 4.11: Nguyên nhân của thoát vị tái phát sau đặt mảnh ghép .............. 105 Hình 4.12: Phun keo sinh học khi kết thúc đặt mảnh ghép theo Chevrel .... 107 Hình 4.13: Thoát vị đường giữa và thoát vị vết mổ hậu môn nhân tạo ........ 110 Hình 4.14: TTVM có rò thành bụng ............................................................ 111 Hình 4.15: Da bị teo mỏng và có loét .......................................................... 111 Hình 4.16: Thoát vị quá to trên cơ địa thừa cân............................................ 113
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở bụng là thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ lệ TVVM ở Việt Nam. Tại một bệnh viện đa khoa cấp I như Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có khoảng 25 trường hợp TVVM mỗi năm, trong đó không ít trường hợp tái phát. TVVM không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể và tinh thần của bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại như thoát vị nghẹt. Chính vì vậy một khi khối thoát vị phồng to hay gây đau, chúng ta phải can thiệp sớm để phòng ngừa thoát vị to dần lên và phòng ngừa biến chứng nghẹt có thể xảy ra. Phẫu thuật điều trị thoát vị thành bụng không đơn giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn nữa nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu phục hồi thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn rất nhiều. Một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều trị TVVM là làm sao không tái phát và ít biến chứng thành bụng sau mổ. Phương pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc lộ nhược điểm là căng thành bụng và tỉ lệ tái phát cao [20], [34]. Đồng thời biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm. Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị và cơ địa của bệnh nhân [24]. Theo y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu phục hồi thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu đáng báo động từ 12% đến 54% và sau đặt mảnh ghép từ 2% đến 36% [5], [10]. Biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép có thể xảy ra sớm trong vòng một tháng sau mổ hay xảy ra muộn hơn sau mổ vài năm. Biến chứng sớm thường thấy bao gồm chảy máu,
2
tụ dịch và đáng ngại nhất là nhiễm trùng. Biến chứng muộn bao gồm nhiễm trùng, thải ghép, rò thành bụng, đau mạn tính và hạn chế vận động thành bụng.
H
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Vai trò của mảnh ghép trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng
Tên đề tài luận án: “Đánh giá vai trò của mảnh ghép trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng”
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62.72.07.01
Họ và tên nghiên cứu sinh: Phan Minh Trí
Họ và tên cán bộ hướng dẫn: PGS BS. Nguyễn Mậu Anh
PGS.TS. Đỗ Đình Công
Cơ sở đào tạo: Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN:
Qua thực hiện nghiên cứu trên 139 bệnh nhân được điều trị thoát vị vết mổ ở thành bụng tại bệnh viện Đại học Y Dược và bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chia làm hai nhóm: nhóm khâu gồm 70 bệnh nhân, nhóm đặt mảnh ghép gồm 69 bệnh nhân, chúng tui ghi nhận kết quả như sau:
1. Đặc điểm dân số nghiên cứu:
Đa số ( >50%) bệnh nhân ở độ tuổi > 50.
Tỉ lệ bệnh nhân nữ bị thoát vị vết mổ cao hơn bệnh nhân nam.
Tỉ lệ bệnh nhân có cân thành bụng được đánh giá nhão trước và trong mổ chiếm khá cao ở cả hai nhóm (54,1% và 69,95). Tỉ lệ dính ruột trong nhóm mảnh ghép cao hơn nhóm khâu (63,8% so với 48,6%).
2. Kết quả sau mổ:
Cảm giác căng thành bụng xảy ra ở nhóm khâu lớn hơn nhóm mảnh ghép (p<0,05).
Phương pháp dùng mảnh ghép làm giảm tần suất tái phát có ý nghĩa thống kê (HR=0,1 <1, p=0,002)
Nhóm đặt mảnh ghép không có biến chứng nặng, không có tử vong và không có trường hợp nào lấy bỏ mảnh ghép vì nhiễm trùng.
3. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ:
Tuổi càng cao càng dễ tái phát ( HR=1,05 >1, p=0,01)
Bệnh nhân đã có tiền căn thoát vị vết mổ thì càng dễ tái phát (HR=3 >1, p=0,005)
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng
Trang
Danh mục các biểu đồ - sơ đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Giải phẫu học ngoại khoa của thành bụng ................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu bề mặt ............................................................................ 3 1.1.2. Lớp nông ......................................................................................... 4 1.1.3. Các cân cơ thành bụng .................................................................... 5 1.1.4. Khoang tiền phúc mạc .................................................................... 9 1.1.5. Cung cấp máu cho thành bụng...................................................... 13 1.1.6. Thần kinh chi phối thành bụng ..................................................... 14 1.1.7. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước ........................... 15
1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị vết mổ ...................................................... 17 1.3. Thương tổn giải phẫu bệnh và phân loại.................................................. 23 1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh thoát vị vết mổ .................................. 23 1.3.2. Phân loại thoát vị vết mổ ............................................................. 24 1.4. Triệu chứng của thoát vị vết mổ .............................................................. 27 1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng ............................................... 27 1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng ..................................................... 29
1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng .......................................................... 29 1.5. Mảnh ghép dùng trong thoát vị thành bụng ............................................. 30 1.6. Các phương pháp điều trị thoát vị thành bụng ........................................ 42
1.6.1. Phương pháp mổ mở ..................................................................... 42
1.6.2. Phương pháp mổ nội soi ............................................................... 48 1.7. Hội chứng chèn ép khoang bụng ............................................................. 49 1.7.1. Định nghĩa..................................................................................... 49 1.7.2. Biểu hiện lâm sàng ........................................................................ 51 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 53 2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 53 2.2. Dân số nguồn............................................................................................ 53 2.3. Tiêu chuẩn nhận bệnh .............................................................................. 53 2.4. Tiêu chuẩn loại ......................................................................................... 53 2.5. Phương pháp chọn mẫu............................................................................ 53 2.6. Tính cỡ mẫu.............................................................................................. 53 2.7. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu .................................................... 54 2.7.1. Thoát vị vết mổ ............................................................................ 54 2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM.................................................... 54 2.7.3. Biến chứng hậu phẫu..................................................................... 54 2.7.4. Biến chứng muộn .......................................................................... 55 2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên ........................................................ 55 2.7.6. Chỉ số khối cơ thể ......................................................................... 55 2.8. Qui trình phẫu thuật ................................................................................ 56 2.8.1. Bệnh nhân ..................................................................................... 56 2.8.2. Mảnh ghép..................................................................................... 56 2.8.3. Dẫn lưu.......................................................................................... 57 2.8.4. Đai bụng ........................................................................................ 57
2.8.5. Kỹ thuật mổ................................................................................... 58 2.9. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................ 60 2.10. Các biến số thu thập trong nghiên cứu................................................... 60 2.11. Phân tích thống kê ................................................................................. 61 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 63 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................... 63 3.2. Đánh giá tổn thương ................................................................................ 66 3.3. Đặc điểm cuộc mổ ................................................................................... 69 3.4. Biến chứng sau mổ .................................................................................. 70 3.5. Kết quả phẫu thuật .................................................................................. 75 3.6. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát ............................................................ 77 3.7. Thể lâm sàng ít gặp ................................................................................. 78 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 79 4.1. Xuất độ thoát vị vết mổ ........................................................................... 79 4.2. Yếu tố nguy cơ của thoát vị vết mổ ......................................................... 82 4.3. Đánh giá thương tổn thành bụng.............................................................. 83
4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng .............................................................. 83 4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng ............................. 87 4.3.3. Gỡ dính.......................................................................................... 88
4.4. Chọn kỹ thuật phục hồi thành bụng ......................................................... 89 4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân ....................................................................... 89 4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép ............................................................. 90 4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép............................................................. 90
4.5. Biến chứng sớm ....................................................................................... 93 4.5.1. Chảy máu ...................................................................................... 93 4.5.2. Tăng áp lực khoang bụng sau mổ ................................................. 94
4.5.3. Hoại tử da ...................................................................................... 95 4.5.4. Tụ dịch .......................................................................................... 95 4.5.5. Nhiễm trùng .................................................................................. 97 4.5.6. Rò mảnh ghép ............................................................................... 99 4.5.7. Biến chứng hô hấp ...................................................................... 100 4.5.8. Biến chứng tử vong ..................................................................... 101
4.6. Theo dõi lâu dài...................................................................................... 101 4.6.1. Tái phát........................................................................................ 101 4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động ............................................... 107
4.7. Thể lâm sàng ít gặp ................................................................................ 109 4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng ............................... 109 4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da ................................................ 110 4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì................................. 112
KẾT LUẬN ................................................................................................. 115 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN
Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALKB : Áp lực khoang bụng
ASA : Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ BLTLT : Bướu lành tiền liệt tuyến
BN : Bệnh nhân
CEKB : Chèn ép khoang bụng BPTNMT : Bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính ĐHYD : Đại Học Y Dược
ĐTĐ : Đái tháo đường
EHS : Hội thoát vị Châu Âu
SHM : Soft hernia mesh
MPR : Multi plan reconstruction TVVM : Thoát vị vết mổ
WSACS (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) Hiệp hội Thế giới về Hội Chứng Chèn Ép Khoang bụng.
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
3D-stereography
Abdominal Compartment Syndrome
Abdominal Perfusion Pressure
Linea semicircularis
MPR (multiplanar and volumetric reconstructions)
SAW (surface of the anterior abdominal wall)
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
WDS (wall defect surface)
Chụp phối cảnh-3D
Hội Chứng Chèn Ép Khoang Bụng Áp lực tưới máu khoang bụng Đường cung
Dựng hình đa mặt phẳng
Diện tích thành bụng trước
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Diện tích lỗ khuyết cân
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỉ lệ Collagen I/III và thông số lâm sàng ...................................... 22
Bảng 1.2. Phân loại thoát vị vết mổ theo Hội thoát vị Châu Âu..................... 27
Bảng 1.3. đoán thoát vị vết mổ dựa trên đo khoảng cách giữa
hai cơ thẳng bằng CT-scan ............................................................ 28
Bảng 1.4. Các loại mảnh ghép đang được dùng vào thập niên 90.................. 31 Bảng 1.5. Các loại mảnh ghép đang được dùng trong vài năm gần đây ........ 32 Bảng 1.6. Đo mảnh ghép sau đặt vào ngày thứ 30, 60, 90 ............................ 34 Bảng 1.7. Tỉ lệ và diện tích tạo dính của các loại mảnh ghép ........................ 37 Bảng 1.8. Lực căng trung bình của các loại mảnh ghép (N/cm) .................... 38 Bảng 1.9. Thay đổi lực căng của mảnh ghép SHM ........................................ 41 Bảng 2.1. Phân loại quốc tế về BMI ............................................................... 56 Bảng 2.2. Đặc tính kỹ thuật của mảnh ghép Prolene ...................................... 57 Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu........................................................... 63 Bảng 3.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện................................. 65 Bảng 3.3. Hình thức theo dõi bệnh nhân......................................................... 66 Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị ..................................................................... 66 Bảng 3.5. Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu .............................. 67 Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác ..................................................................... 68 Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ ......................................................................... 69 Bảng 3.8. Tổng kết biến chứng thành bụng sau mổ của 2 nhóm .................... 70 Bảng 3.9. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ................................................ 74
Bảng 3.10. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm) ...................... 75 Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM của nhóm khâu.............. 76 Bảng 3.12. Đặc điểm 15 trường hợp tái phát sau mổ khâu............................. 77 Bảng 4.1. Tần suất thoát vị vết mổ sau cắt ruột thừa ..................................... 80 Bảng 4.2. Tỉ lệ nhiễm trùng sau đặt mảnh ghép trước cân ............................. 98 Bảng 4.3. So sánh kết quả của các nghiên cứu khác về mảnh ghép
trước cân........................................................................................ 102 Bảng 4.4. Kích thước lỗ thoát vị ảnh hưởng tỉ lệ tái phát ............................ 104
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Vị trí đặt mảnh ghép ................................................................... 70
Biểu đồ 3.2: Đường cong Kaplan – Meier tần suất tái phát của hai phương pháp khâu và mảnh ghép................................................................. 74
Biểu đồ 4.1: Ảnh hưởng của kinh nghiệm phẫu thuật viên về số ca đặt mảnh ghép (1 đến 9, 10 đến 19, trên 19) trên kết quả điều trị ................. 83
Biểu đồ 4.2: Đàn hồi của vật liệu mảnh ghép dưới lực kéo căng 16N.
Dãy sậm màu diễn đạt lực căng yêu cầu....................................... 107
Biểu đồ 4.3: Độ cong trung bình thành bụng đo bằng 3D-stereography ..... 108 Biểu đồ 4.4: Chiều cao trung bình của thành bụng ...................................... 109 Biểu đồ 4.5: Xu hướng dùng mảnh ghép điều trị thoát vị thành bụng ......... 114
Hình 1.1:
Hình 1.2: Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.5: Hình 1.6:
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình dáng bên ngoài của thành bụng trước ở người đàn ông
và ở người phụ nữ ............................................................................ 4
Biểu đồ vẽ các thành phần cân và cơ thành bụng ............................. 5 Thành bụng trước-bên cắt ngang ...................................................... 5 Hướng đi của sợi cân chéo trong ...................................................... 7 Đường đi uốn cong của các sợi chéo bụng ngoài ............................. 7 Bắt chéo chập đôi và chập ba của sợi cân chéo bụng ngoài ............. 8
Hình 1.7:
Hình 1.8:
Hình 1.9:
Hình 1.10: Thần kinh chi phối đơn lẻ do đó cơ bị liệt nếu cắt ngang cơ........ 15 Hình 1.11: Biến dạng của thành bụng do áp lực khoang bụng, hay
Mô tả cấu trúc bắt chéo cân tại cân trắng giữa ................................. 8 Sự tưới máu lớp sâu của thành bụng trước ..................................... 13 Phân bố các mạch máu xuyên thành ............................................... 14
“Hiệu ứng cánh buồm” ................................................................... 16
Hình 1.12: Các cặp cơ chức năng của thành bụng trước ................................ 16
Hình 1.13: Lực co kéo sang hai bên................................................................ 19
Hình 1.14: Cân bị rách sớm tạo ra thoát vị .................................................... 19
Hình 1.15: Sơ đồ các thành phần của TVVM ................................................. 22
Hình 1.16: Hai túi thoát vị ngăn cách bởi cầu xơ ........................................... 24
Hình 1.17: Phân loại thoát vị đường giữa theo Hội Thoát vị Châu Âu
giới hạn bởi bờ ngoài hai cơ thẳng ................................................. 25
Hình 1.18: Phân loại thoát vị đường bên theo Hội Thoát vị Châu Âu .......... 26
Hình 1.19: Định nghĩa chiều rộng và chiều dài của lỗ thoát vị trong trường hợp một thoát vị và nhiều thoát vị trên một bệnh nhân .................. 26
Hình 1.20: Cơ chế hình thành cầu xơ của mảnh ghép lỗ nhỏ ........................ 35
Hình 1.21: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh dính của mảnh ghép polypropylene ................................................................................36
Hình 1.22: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh không dính nhưng co rút của mảnh ghép ePTFE ................................................................... 36
Hình 1.23: Hình ảnh vi thể cho thấy ruột non dính vào mảnh ghép ............... 37
Hình 1.24: Máy thử lực vỡ tung của mảnh ghép. Vị trí chịu lực tại trung tâm mảnh ghép khi ép máy rập từ trên xuống từ từ .............................. 39
Hình 1.25: Phương pháp rạch giải áp của Gibson .......................................... 43 Hình 1.26: Phương pháp rạch giải áp của Clotteau-Premont ......................... 43 Hình 1.27: Phương pháp tạo hình của Welti-Eudel ........................................ 44 Hình 1.28: Phương pháp tạo hình với mảnh ghép của Chevrel ...................... 45 Hình 1.29: Vị trí mảnh ghép ........................................................................... 46 Hình 1.30: Đặt mảnh ghép trước cân cơ ......................................................... 48 Hình 1.31: ALKB bình thường và ALKB trong hội chứng CEK .................. 51
Hình 2.1: Hình 2.2: Hình 2.3: Hình 3.1: Hình 3.2: Hình 3.3:
Hình 4.1: Hình 4.2: Hình 4.3:
Băng ép và dẫn lưu thành bụng sau mổ .......................................... 57
Mảnh ghép Prolene đặt vị trí trước cân, lỗ khuyết cân để hở ......... 59
Mũi khâu rời lớp cân ...................................................................... 59
Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da .......................................... 72
Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc ................................................. 72
Hình minh họa một thoát vị tái phát tại cực dưới vết mổ sau đặt mảnh ghép ...................................................................................... 73
Thoát vị rốn tái phát sau khâu ........................................................ 81 Thoát vị to che phía trước nếp bẹn-bụng ........................................ 84 Cầu xơ ngăn cách hai túi thoát vị.................................................... 85
Hình 4.4: Hình 4.5:
Hình 4.6: Hình 4.7:
Hình 4.8:
Hình 4.9:
Sự hình thành và phát triển của TVVM sau cắt tử cung toàn phần 87
Túi thoát vị chứa vài quai ruột và mặt cắt đứng dọc trên dựng hình đa mặt phẳng ................................................................................... 88
Kỹ thuật đặt mảnh ghép tiền phúc mạc của Ohana ........................ 92 Tỉ lệ giữa diện tích thành bụng trước và diện tích lỗ khuyết cân ... 95
Thành bụng và hình ảnh tụ thanh dịch trên siêu âm ...................... 96 Nang to chứa thanh dịch sau đặt mảnh ghép ................................. 97
Hình 4.10: Hình minh họa, 5 năm sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc, mảnh
ghép ăn mòn vào bàng quang gây rò và tiểu máu......................... 100 Hình 4.11: Nguyên nhân của thoát vị tái phát sau đặt mảnh ghép .............. 105 Hình 4.12: Phun keo sinh học khi kết thúc đặt mảnh ghép theo Chevrel .... 107 Hình 4.13: Thoát vị đường giữa và thoát vị vết mổ hậu môn nhân tạo ........ 110 Hình 4.14: TTVM có rò thành bụng ............................................................ 111 Hình 4.15: Da bị teo mỏng và có loét .......................................................... 111 Hình 4.16: Thoát vị quá to trên cơ địa thừa cân............................................ 113
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở bụng là thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ lệ TVVM ở Việt Nam. Tại một bệnh viện đa khoa cấp I như Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có khoảng 25 trường hợp TVVM mỗi năm, trong đó không ít trường hợp tái phát. TVVM không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể và tinh thần của bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại như thoát vị nghẹt. Chính vì vậy một khi khối thoát vị phồng to hay gây đau, chúng ta phải can thiệp sớm để phòng ngừa thoát vị to dần lên và phòng ngừa biến chứng nghẹt có thể xảy ra. Phẫu thuật điều trị thoát vị thành bụng không đơn giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn nữa nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu phục hồi thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn rất nhiều. Một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều trị TVVM là làm sao không tái phát và ít biến chứng thành bụng sau mổ. Phương pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc lộ nhược điểm là căng thành bụng và tỉ lệ tái phát cao [20], [34]. Đồng thời biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm. Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị và cơ địa của bệnh nhân [24]. Theo y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu phục hồi thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu đáng báo động từ 12% đến 54% và sau đặt mảnh ghép từ 2% đến 36% [5], [10]. Biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép có thể xảy ra sớm trong vòng một tháng sau mổ hay xảy ra muộn hơn sau mổ vài năm. Biến chứng sớm thường thấy bao gồm chảy máu,
2
tụ dịch và đáng ngại nhất là nhiễm trùng. Biến chứng muộn bao gồm nhiễm trùng, thải ghép, rò thành bụng, đau mạn tính và hạn chế vận động thành bụng.
H
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links
Last edited by a moderator: