Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thay van hai lá là giải pháp cuối cùng trong điều trị các bệnh
van hai lá khi van tổn thương quá nặng, không cho phép nong hay phẫu thuật
sửa van hai lá.
Năm 1960, lần đầu tiên Starr và Edward ghép thành công van cơ học
dạng “van bi và lồng” vào vị trí van hai lá. Từ đó đến nay, kỹ thuật thay van
tim cũng như công nghệ chế tạo các loại van nhân tạo không ngừng được cải
tiến và số lượng bệnh nhân mang van nhân tạo ngày càng tăng.
Hàng năm, ở Pháp có hơn 10.000 bệnh nhân và ở Mỹ có hơn 60.000
bệnh nhân được thay van tim nhân tạo [37], [51], [57]. Ở Việt Nam, phẫu
thuật thay van tim mới được tiến hành khoảng hơn 10 năm gần đây, nhưng số
lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay van ngày càng tăng. Hiện nay, mỗi
tháng tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch mai và bệnh viện Tim Hà nội
có khoảng 100 ca phẫu thuật thay van nhân tạo, trong đó có gần một nửa là
phẫu thuật thay van hai lá đơn thuần.
Thay van tim là một phương pháp điều trị hiệu quả, giúp cải thiện triệu
chứng cũng như kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân. Có nhiều loại van nhân tạo
đã được sử dụng như van cơ học hay van sinh học, trong đó van Sorin
Bicarbon là một loại van cơ học hai cánh thế hệ hai có nhiều ưu điểm. Tuy
nhiên, dù van nhân tạo đã được cải tiến tốt đến đâu, chưa có một van nhân tạo
nào có được những đặc điểm hoàn chỉnh như van tự nhiên. Các bệnh nhân
mang van nhân tạo có nguy cơ mắc các biến chứng: huyết khối gây kẹt van,
chảy máu, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tan máu, thoái hóa van… Vì vậy,
các bệnh nhân này cần được theo dõi định kỳ, lâu dài nhằm phát hiện sớm các
biến chứng có thể xảy ra để xử lý kịp thời. Khám lâm sàng, chụp X quang tim
phổi và điện tâm đồ là các thăm dò thiết yếu khi theo dõi các bệnh nhân có
van tim nhân tạo, nhưng chúng không cho phép đánh giá chính xác hoạt động
bình thường cũng như bất thường của van. Hiện nay, siêu âm Doppler tim
được coi là thăm dò chuẩn trong theo dõi các bệnh nhân mang van nhân tạo.
Nó cung cấp các thông tin chính xác về các thông số huyết động cũng như
chức năng thất trái ở những tuần đầu sau mổ, làm cơ sở cho để đối chiếu kết
quả của những lần khám sau. Siêu âm Doppler tim còn giúp kiểm tra định kỳ,
thường xuyên hoạt động của van nhân tạo, cũng như phát hiện sớm các biến
chứng trên van như sùi, kẹt van…để sử trí kịp thời.
Ở nước ta, trước đây đã có một vài nghiên cứu đánh giá hoạt động bình
thường của van nhân tạo bằng siêu âm Doppler tim, nhưng chủ yếu là siêu âm
tim qua thành ngực. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực có những hạn chế
nhất định trong việc đánh giá chính xác hoạt động của van nhân tạo, do tính
chất cản âm của van, nhất là đối với van cơ học. Hơn nữa, ở các bệnh nhân có
thành ngực dày hay có bệnh phổi mãn tính thì hình ảnh siêu âm thường
không rõ nữa.
Phương pháp siêu âm tim với đầu dò qua đường thực quản ra đời từ năm
1971 đã khắc phục được những nhược điểm của siêu âm tim qua thành ngực và
giúp ích nhiều cho thầy thuốc trong việc đánh giá các tổn thương tim. Đã có
nhiều báo cáo của nước ngoài sử dụng siêu âm tim qua thực quản để đánh giá,
theo dõi hoạt động của van nhân tạo. Mặc dù vậy, cho đến nay, chúng tui chưa
thấy có nghiên cứu chi tiết và toàn diện nào về sử dụng siêu âm tim qua thực
quản trong theo dõi các bệnh nhân mang van tim nhân tạo, trong đó có van cơ
học Sorin Bicarbon là một loại van cơ học hai cánh được sử dụng khá rộng rãi
tại Việt Nam. Đây cũng là loại van được sử dụng chủ yếu trong phẫu thuật thay
van tại bệnh viện Tim Hà nội. Vì vậy chúng tui tiến hành đề tài “Nghiên cứu
một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh
nhân phẫu thuật thay van hai lá Sorin Bicarbon” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu các thay đổi về huyết động và chức năng tim sau phẫu
thuật thay van hai lá bằng van Sorin Bicarbon.
2. Đánh giá hoạt động bình thường và những biến chứng có thể gặp
của van hai lá nhân tạo Sorin Bicarbon bằng siêu âm tim qua
thành ngực và siêu âm tim qua thực quản.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh lý van hai lá
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh van hai lá ở Việt nam
Bệnh van hai lá là bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta, có thể là hẹp
van hai lá đơn thuần, hở van hai lá đơn thuần, hay phối hợp hẹp và hở van.
Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Trinh và cộng sự tại Viện Tim mạch quốc gia
từ năm 1984 đến năm 1989, các bệnh nhân có bệnh lý van hai lá chiếm tỷ lệ
cao nhất (66%) [24]. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia năm 1996,
trong các bệnh lý tim mạch thì hẹp hở van hai lá đứng hàng đầu (21,4%), tiếp
theo là hở van hai lá (16%) …
1.1.2. Nguyên nhân và thay đổi sinh lý bệnh bệnh van hai lá
1.1.3.1. Hẹp van hai lá
a. Nguyên nhân
Nguyên nhân thường gặp nhất của HHL là hậu thấp. Nguyên nhân ít
gặp hơn là tổn thương bẩm sinh hay vôi hoá nặng của vòng van hai lá. Hiếm
gặp hơn nữa là một số bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh
carcinoid, huyết khối… [32], [34], [65], [149].
b. Thay đổi về huyết động
Diện tích lỗ van hai lá ở người lớn bình thường là từ 4 đến 6 cm2 và
VHL không gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm
trương. Các thay đổi về áp lực và lưu lượng tim sẽ xuất hiện khi diện tích
VHL giảm xuống dưới 2 cm2. Sự thay đổi này càng rõ rệt khi hẹp van hai lá
khít (diện tích van < 1,5 cm2 hay 1 cm2/m2) [34], [149].
Áp lực trung bình nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá thường > 10mmHg
và có thể tới 15 - 20 mmHg khi van hẹp khít. Áp lực trong NT cao ở bệnh nhân
HHL sẽ làm tăng áp lực trong tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi áp lực
trong mao mạch phổi vượt quá 25 mmHg sẽ có nguy cơ phù phổi. Tuy nhiên,
một vài bệnh nhân vẫn dung nạp tốt với áp lực tới 30 mmHg hay hơn, có thể do
giảm tính thấm của màng phế nang - mao mạch hay tăng tuần hoàn bạch mạch
của mô liên kết.
Tăng áp lực trong giường mạch phổi sẽ làm tăng áp lực ĐMP trung
bình để máu có thể lưu thông trong tiểu tuần hoàn. Nói chung, sự chênh lệch
giữa áp lực trung bình ĐMP và áp lực nhĩ trái khoảng 10 – 12 mmHg. Tuy
nhiên, sự tăng áp lực này là hoàn toàn thụ động và do tăng áp lực trong NT
(tăng áp sau mao mạch). Tuy nhiên, trong một số trường hợp, áp lực ĐMP
tăng rất nhiều, chênh lệch áp lực giữa ĐMP và mao mạch phổi vượt quá 15
mmHg, gây nên tăng áp ĐMP hỗn hợp, cả trước và sau mao mạch kèm tăng
sức cản ĐMP. Tăng áp ĐMP trước mao mạch có liên quan đến các tổn
thương tiểu động mạch, hậu quả của co các tiểu động mạch phản ứng với tăng
áp lực nhĩ trái và tĩnh mạch phổi [34], [65], [149].
c. Ảnh hưởng của hẹp van hai lá đến tim
Các thay đổi ở tâm thất
Ở các bệnh nhân có hẹp van hai lá đơn thuần, hạn chế dòng đổ đầy thất
trái làm cho kích thước thất trái cuối tâm trương bình thường hay nhỏ và áp
lực thất trái cuối tâm trương thấp. Cung lượng tim giảm do giảm đổ đầy thất
trái hơn là do giảm chức năng bơm của cơ tim [34]. Khi gắng sức, phân xuất
tống máu có thể tăng nhẹ. Tuy nhiên, nhịp tim nhanh sẽ làm thời gian tâm
trương ngắn lại và làm giảm đổ đầy thất trái, kết quả là thể tích cuối tâm
trương thất trái (tiền gánh) giảm. Do đó, thể tích tống máu và cung lượng tim
tăng ít hay thậm chí giảm [34], [65], [149].
[95] nghiên cứu trên 790 bệnh nhân được sửa VBL cho thấy ngoài những yếu
tố nguy cơ không can thiệp được của HoBL tái phát sau mổ như mức độ
HoBL nặng trước mổ, chức năng thất trái tồi, có đặt máy tạo nhịp, thì sửa
VBL không đặt vòng van cũng là một yếu tố cần tính đến. Tang [125] nghiên
cứu trên 702 bệnh nhân, trong đó 493 bệnh nhân được sửa VBL theo phương
pháp De Vega và 209 bệnh nhân sửa VBL có đặt vòng van cho thấy sửa VBL
có vòng van sẽ giúp cải thiện sống còn dài hạn cũng như giảm tỷ lệ phẫu thuật
lại. Vì vậy, sửa VBL có đặt vòng van nên được sử dụng thường xuyên hơn,
đặc biệt ở các bệnh nhân có HoBL nặng, thực thể, cũng như có tăng áp ĐMP
nặng và cần có thêm nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian
theo dõi dài hơn về vấn đề này.
4.10. Biến chứng tràn dịch màng ngoài tim
Tỷ lệ có dịch trong màng ngoài tim ở nghiên cứu của chúng tui ngay
sau mổ là 61,5%, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân có TDMT mức độ vừa nhưng
chưa cần can thiệp. Có 1 bệnh nhân TDMT mức độ nhiều 1 tháng sau phẫu
thuật và cần mở màng tim để dẫn lưu dịch.
Tràn dịch màng ngoài tim là biến chứng thường gặp của phẫu thuật tim
với tuần hoàn ngoài cơ thể, do phải mở màng tim. Tuy nhiên, phần lớn dịch sẽ
tự hết theo thời gian và chỉ cần theo dõi và điều trị nội khoa. Chỉ có một số ít
bệnh nhân cần can thiệp ngoại khoa để dẫn lưu dịch [36].
4.11. Biến chứng kẹt van nhân tạo cơ học
Kẹt van nhân tạo là biến chứng nặng của các bệnh nhân mang van nhân
tạo, chiếm tỷ lệ 0,5 – 8% các van nhân tạo của tim trái [141]. Phần lớn
nguyên nhân kẹt van là do huyết khối. Nếu không được xử trí kịp thời, bệnh
nhân có thể bị suy tim nặng và tử vong. Trước đây, các bệnh nhân có huyết
khối gây kẹt van thường phải phẫu thuật để lấy huyết khối hay thay van mới.
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thay van hai lá là giải pháp cuối cùng trong điều trị các bệnh
van hai lá khi van tổn thương quá nặng, không cho phép nong hay phẫu thuật
sửa van hai lá.
Năm 1960, lần đầu tiên Starr và Edward ghép thành công van cơ học
dạng “van bi và lồng” vào vị trí van hai lá. Từ đó đến nay, kỹ thuật thay van
tim cũng như công nghệ chế tạo các loại van nhân tạo không ngừng được cải
tiến và số lượng bệnh nhân mang van nhân tạo ngày càng tăng.
Hàng năm, ở Pháp có hơn 10.000 bệnh nhân và ở Mỹ có hơn 60.000
bệnh nhân được thay van tim nhân tạo [37], [51], [57]. Ở Việt Nam, phẫu
thuật thay van tim mới được tiến hành khoảng hơn 10 năm gần đây, nhưng số
lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay van ngày càng tăng. Hiện nay, mỗi
tháng tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch mai và bệnh viện Tim Hà nội
có khoảng 100 ca phẫu thuật thay van nhân tạo, trong đó có gần một nửa là
phẫu thuật thay van hai lá đơn thuần.
Thay van tim là một phương pháp điều trị hiệu quả, giúp cải thiện triệu
chứng cũng như kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân. Có nhiều loại van nhân tạo
đã được sử dụng như van cơ học hay van sinh học, trong đó van Sorin
Bicarbon là một loại van cơ học hai cánh thế hệ hai có nhiều ưu điểm. Tuy
nhiên, dù van nhân tạo đã được cải tiến tốt đến đâu, chưa có một van nhân tạo
nào có được những đặc điểm hoàn chỉnh như van tự nhiên. Các bệnh nhân
mang van nhân tạo có nguy cơ mắc các biến chứng: huyết khối gây kẹt van,
chảy máu, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tan máu, thoái hóa van… Vì vậy,
các bệnh nhân này cần được theo dõi định kỳ, lâu dài nhằm phát hiện sớm các
biến chứng có thể xảy ra để xử lý kịp thời. Khám lâm sàng, chụp X quang tim
phổi và điện tâm đồ là các thăm dò thiết yếu khi theo dõi các bệnh nhân có
van tim nhân tạo, nhưng chúng không cho phép đánh giá chính xác hoạt động
bình thường cũng như bất thường của van. Hiện nay, siêu âm Doppler tim
được coi là thăm dò chuẩn trong theo dõi các bệnh nhân mang van nhân tạo.
Nó cung cấp các thông tin chính xác về các thông số huyết động cũng như
chức năng thất trái ở những tuần đầu sau mổ, làm cơ sở cho để đối chiếu kết
quả của những lần khám sau. Siêu âm Doppler tim còn giúp kiểm tra định kỳ,
thường xuyên hoạt động của van nhân tạo, cũng như phát hiện sớm các biến
chứng trên van như sùi, kẹt van…để sử trí kịp thời.
Ở nước ta, trước đây đã có một vài nghiên cứu đánh giá hoạt động bình
thường của van nhân tạo bằng siêu âm Doppler tim, nhưng chủ yếu là siêu âm
tim qua thành ngực. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực có những hạn chế
nhất định trong việc đánh giá chính xác hoạt động của van nhân tạo, do tính
chất cản âm của van, nhất là đối với van cơ học. Hơn nữa, ở các bệnh nhân có
thành ngực dày hay có bệnh phổi mãn tính thì hình ảnh siêu âm thường
không rõ nữa.
Phương pháp siêu âm tim với đầu dò qua đường thực quản ra đời từ năm
1971 đã khắc phục được những nhược điểm của siêu âm tim qua thành ngực và
giúp ích nhiều cho thầy thuốc trong việc đánh giá các tổn thương tim. Đã có
nhiều báo cáo của nước ngoài sử dụng siêu âm tim qua thực quản để đánh giá,
theo dõi hoạt động của van nhân tạo. Mặc dù vậy, cho đến nay, chúng tui chưa
thấy có nghiên cứu chi tiết và toàn diện nào về sử dụng siêu âm tim qua thực
quản trong theo dõi các bệnh nhân mang van tim nhân tạo, trong đó có van cơ
học Sorin Bicarbon là một loại van cơ học hai cánh được sử dụng khá rộng rãi
tại Việt Nam. Đây cũng là loại van được sử dụng chủ yếu trong phẫu thuật thay
van tại bệnh viện Tim Hà nội. Vì vậy chúng tui tiến hành đề tài “Nghiên cứu
một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh
nhân phẫu thuật thay van hai lá Sorin Bicarbon” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu các thay đổi về huyết động và chức năng tim sau phẫu
thuật thay van hai lá bằng van Sorin Bicarbon.
2. Đánh giá hoạt động bình thường và những biến chứng có thể gặp
của van hai lá nhân tạo Sorin Bicarbon bằng siêu âm tim qua
thành ngực và siêu âm tim qua thực quản.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh lý van hai lá
1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh van hai lá ở Việt nam
Bệnh van hai lá là bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta, có thể là hẹp
van hai lá đơn thuần, hở van hai lá đơn thuần, hay phối hợp hẹp và hở van.
Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Trinh và cộng sự tại Viện Tim mạch quốc gia
từ năm 1984 đến năm 1989, các bệnh nhân có bệnh lý van hai lá chiếm tỷ lệ
cao nhất (66%) [24]. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia năm 1996,
trong các bệnh lý tim mạch thì hẹp hở van hai lá đứng hàng đầu (21,4%), tiếp
theo là hở van hai lá (16%) …
1.1.2. Nguyên nhân và thay đổi sinh lý bệnh bệnh van hai lá
1.1.3.1. Hẹp van hai lá
a. Nguyên nhân
Nguyên nhân thường gặp nhất của HHL là hậu thấp. Nguyên nhân ít
gặp hơn là tổn thương bẩm sinh hay vôi hoá nặng của vòng van hai lá. Hiếm
gặp hơn nữa là một số bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh
carcinoid, huyết khối… [32], [34], [65], [149].
b. Thay đổi về huyết động
Diện tích lỗ van hai lá ở người lớn bình thường là từ 4 đến 6 cm2 và
VHL không gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm
trương. Các thay đổi về áp lực và lưu lượng tim sẽ xuất hiện khi diện tích
VHL giảm xuống dưới 2 cm2. Sự thay đổi này càng rõ rệt khi hẹp van hai lá
khít (diện tích van < 1,5 cm2 hay 1 cm2/m2) [34], [149].
Áp lực trung bình nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá thường > 10mmHg
và có thể tới 15 - 20 mmHg khi van hẹp khít. Áp lực trong NT cao ở bệnh nhân
HHL sẽ làm tăng áp lực trong tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi áp lực
trong mao mạch phổi vượt quá 25 mmHg sẽ có nguy cơ phù phổi. Tuy nhiên,
một vài bệnh nhân vẫn dung nạp tốt với áp lực tới 30 mmHg hay hơn, có thể do
giảm tính thấm của màng phế nang - mao mạch hay tăng tuần hoàn bạch mạch
của mô liên kết.
Tăng áp lực trong giường mạch phổi sẽ làm tăng áp lực ĐMP trung
bình để máu có thể lưu thông trong tiểu tuần hoàn. Nói chung, sự chênh lệch
giữa áp lực trung bình ĐMP và áp lực nhĩ trái khoảng 10 – 12 mmHg. Tuy
nhiên, sự tăng áp lực này là hoàn toàn thụ động và do tăng áp lực trong NT
(tăng áp sau mao mạch). Tuy nhiên, trong một số trường hợp, áp lực ĐMP
tăng rất nhiều, chênh lệch áp lực giữa ĐMP và mao mạch phổi vượt quá 15
mmHg, gây nên tăng áp ĐMP hỗn hợp, cả trước và sau mao mạch kèm tăng
sức cản ĐMP. Tăng áp ĐMP trước mao mạch có liên quan đến các tổn
thương tiểu động mạch, hậu quả của co các tiểu động mạch phản ứng với tăng
áp lực nhĩ trái và tĩnh mạch phổi [34], [65], [149].
c. Ảnh hưởng của hẹp van hai lá đến tim
Các thay đổi ở tâm thất
Ở các bệnh nhân có hẹp van hai lá đơn thuần, hạn chế dòng đổ đầy thất
trái làm cho kích thước thất trái cuối tâm trương bình thường hay nhỏ và áp
lực thất trái cuối tâm trương thấp. Cung lượng tim giảm do giảm đổ đầy thất
trái hơn là do giảm chức năng bơm của cơ tim [34]. Khi gắng sức, phân xuất
tống máu có thể tăng nhẹ. Tuy nhiên, nhịp tim nhanh sẽ làm thời gian tâm
trương ngắn lại và làm giảm đổ đầy thất trái, kết quả là thể tích cuối tâm
trương thất trái (tiền gánh) giảm. Do đó, thể tích tống máu và cung lượng tim
tăng ít hay thậm chí giảm [34], [65], [149].
[95] nghiên cứu trên 790 bệnh nhân được sửa VBL cho thấy ngoài những yếu
tố nguy cơ không can thiệp được của HoBL tái phát sau mổ như mức độ
HoBL nặng trước mổ, chức năng thất trái tồi, có đặt máy tạo nhịp, thì sửa
VBL không đặt vòng van cũng là một yếu tố cần tính đến. Tang [125] nghiên
cứu trên 702 bệnh nhân, trong đó 493 bệnh nhân được sửa VBL theo phương
pháp De Vega và 209 bệnh nhân sửa VBL có đặt vòng van cho thấy sửa VBL
có vòng van sẽ giúp cải thiện sống còn dài hạn cũng như giảm tỷ lệ phẫu thuật
lại. Vì vậy, sửa VBL có đặt vòng van nên được sử dụng thường xuyên hơn,
đặc biệt ở các bệnh nhân có HoBL nặng, thực thể, cũng như có tăng áp ĐMP
nặng và cần có thêm nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian
theo dõi dài hơn về vấn đề này.
4.10. Biến chứng tràn dịch màng ngoài tim
Tỷ lệ có dịch trong màng ngoài tim ở nghiên cứu của chúng tui ngay
sau mổ là 61,5%, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân có TDMT mức độ vừa nhưng
chưa cần can thiệp. Có 1 bệnh nhân TDMT mức độ nhiều 1 tháng sau phẫu
thuật và cần mở màng tim để dẫn lưu dịch.
Tràn dịch màng ngoài tim là biến chứng thường gặp của phẫu thuật tim
với tuần hoàn ngoài cơ thể, do phải mở màng tim. Tuy nhiên, phần lớn dịch sẽ
tự hết theo thời gian và chỉ cần theo dõi và điều trị nội khoa. Chỉ có một số ít
bệnh nhân cần can thiệp ngoại khoa để dẫn lưu dịch [36].
4.11. Biến chứng kẹt van nhân tạo cơ học
Kẹt van nhân tạo là biến chứng nặng của các bệnh nhân mang van nhân
tạo, chiếm tỷ lệ 0,5 – 8% các van nhân tạo của tim trái [141]. Phần lớn
nguyên nhân kẹt van là do huyết khối. Nếu không được xử trí kịp thời, bệnh
nhân có thể bị suy tim nặng và tử vong. Trước đây, các bệnh nhân có huyết
khối gây kẹt van thường phải phẫu thuật để lấy huyết khối hay thay van mới.
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links