mactructhu
New Member
LINK TẢI LUẬN VĂN MIỄN PHÍ CHO AE KET-NOI
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam là một nước nhiệt đới nằm trong vành đai sỏi trên bản đồ thế
giới, tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu khá cao chiếm khoảng 35% - 45% số bệnh nhân
đến khám tại các khoa tiết niệu [4],[19],[27]. Trong số bệnh nhân đến điều trị
sỏi tiết niệu nói chung, tỷ lệ bệnh nhân có sỏi niệu quản chiếm khoảng 28%
[16],[28].
Từ những năm 80 cuối thế kỷ 20, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
(TSNCT), một phương pháp can thiệp ít sang chấn ra đời đã mang lại một
cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản
nói riêng.
Theo bản hướng dẫn (guideline): của hội tiết niệu châu Âu/Hội tiết niệu
Mỹ, tỉ lệ làm tan sỏi niệu quản bằng phương pháp TSNCT đạt 68% - 90%. Tỷ
lệ làm tan sỏi thận thấp hơn, nhất là đối với sỏi đài dưới thận [78].
Từ đó đến nay, nhiều thế hệ máy tán sỏi mới ra đời từ thế hệ máy thuỷ
điện lực, áp sứ điện đến điện từ trường,…mang lại nhiều thuận lợi cho kỹ thuật
TSNCT. Tuy nhiên, nhiều tác giả vẫn thấy rằng tỷ lệ kết quả tán sỏi cần
ngày một tốt hơn [91].
Để nâng cao hiệu quả TSNCT, nhiều trung tâm trên thế giới đã nghiên
cứu tìm các biện pháp điều trị hỗ trợ (Adjunctive therapy) như sử dụng thuốc
chẹn calci (Calcium channel blockers) ức chế co thắt cơ trơn của thành niệu
quản nhưng không ảnh hưởng đến nhu động niệu quản, thuốc chẹn α
adrenergic blockers làm giảm co thắt niệu quản, hay phối hợp với vật lý trị
liệu tạo lực rung thúc đẩy mảnh sỏi vụn ra ngoài.[97]
Tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương, một tỉnh nằm ở vùng đồng bằng sông
Hồng với dân số 1.712.841 người, trước năm 2007, phương pháp can thiệp sỏi
niệu quản chủ yếu là phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi. Từ năm 2007, Bệnh viện
1
được trang bị máy tán sỏi ngoài cơ thể thì phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là sự
lựa chọn đầu tiên đối với các bệnh nhân sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản
nói riêng. Trong quá trình ứng dụng phương pháp TSNCT theo quy trình
TSNCT thông thường mà các tác giả đã tiến hành và để tăng thêm hiệu quả,
chúng tui có kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu trước tán và sau khi TSNCT dùng thêm
thuốc lợi tiểu kết hợp áp dụng máy rung để hỗ trợ thêm mức độ đào thải sỏi.
Để đánh giá hiệu quả điều trị và bước đầu xây dựng chỉ định, quy trình
điều trị sỏi niệu quản tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương, với sự kết hợp này,
chúng tui thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng phương
pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi
ngoài cơ thể, kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu và máy rung sau tán.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết quả điều trị
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
Niệu quản gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận xuống bàng quang , nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau.
Niệu quản bắt đầu từ khúc nối niệu quản - bể thận chạy xuống dưới và hơi
vào trong ở trước cơ thắt lưng lớn, qua lỗ chậu trên (eo trên), rồi bắt chéo các
động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước và đổ vào bàng quang.
Niệu quản dài 25-28cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1cm, đường kính
ngoài 4-5 mm, đường kính trong từ 3-4mm, thành dày, hơi thắt hẹp ở 3 nơi:
chỗ nối với bể thận; chỗ bắt chéo trước các mạch chậu khi qua eo trên và ở
đoạn xiên qua thành bàng quang; là phần hẹp nhất [7],[12],[14]
Hình 1.1. Thận, Niệu quản, Bàng quang
(Nguồn: Campbell -Walsh Urology – 2007 [80])
3
Hình 1.2. Hình thể ngoài và phân đoạn niệu quản
(theo Testut và Latarjet) (Chú thích theo Trịnh Văn Minh : So sánh quan điểm
phân đoạn của các tác giả Pháp và Anh – Mỹ) [22]
I. Phân 4 đoạn theo các tác giả Pháp: A. Đoạn bụng; B. Đoạn cánh chậu ( từ
mào chậu đến lỗ chậu trên ); C. Đoạn chậu hông; D. Đoạn bàng quang.
II. Phân 2 đoạn theo các tác giả Anh – Mỹ: A’. Đoạn bụng; B’. Đoạn chậu hông;
1.1.1.1. Phân đoạn niệu quản và liên quan giải phẫu
Phân chia liên quan niệu quản, theo các tác giả Anh - Mỹ, niệu quản
chia làm 2 đoạn (Trịnh Văn minh - 2007) [22]
* Đoạn bụng (pars abdominalis): dài 12-15cm, đi từ bể thận tới eo trên
của xương chậu.
Niệu quản phải từ nguyên ủy nằm sau khúc II tá tràng; khi đi xuống ở
ngoài tĩnh mạch chủ dưới; tới gần lỗ chậu trên thì đi qua phía sau phần dưới
mạc treo tiểu tràng và đoạn tận của hồi tràng.
4
Niệu quản trái đi tới gần lỗ chậu trái qua phía sau đại tràng sigma và
mạc treo của nó nằm ở sau vách gian sigma. Niệu quản liên quan ở sau với cơ
thắt lưng to, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (dây thần kinh sinh dục đùi),
với các mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng (L2-L5). Phía trong bên phải
với tĩnh mạch chủ và bên trái với động mạch chủ.
Hình 1.3: Hệ tiết niệu
(Nguồn: Netter 2007 [73])
Bắt đầu khi đi qua cạnh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên
quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản thường bắt chéo động mạch
chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm trong đa số các trường hợp; bên phải
niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5cm. Cả 2
niệu quản đều cách đường giữa 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch. Động
mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức gò nhô độ 3,5cm ở bên phải và
5
Thận
Niệu quản
Động mạch chậu
Bàng quang
4,5cm ở bên trái. Tại đây niệu quản vắt qua động mạch, thường gây hẹp niệu
quản là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản. Muốn tìm niệu
quản thì tìm ở chỗ niệu quản bắt chéo động mạch nghĩa là ở 4,5cm cách gò
nhô hay đường giữa.
* Đoạn chậu (pars pelvica): dài 13-15cm, đoạn này niệu quản đi từ eo
trên của xương chậu, đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài
và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Đến nền chậu hông chỗ
gai ngồi thì nó vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang.
Hình 1.4: Niệu quản đoạn chậu hông nữ (Netter 2007) [73]
Liên quan của niệu quản đoạn ở thành sau ngoài chậu hông: niệu quản
nằm trước động mạch chậu trong; sau đó là tĩnh mạch chậu trong, dây thần
kinh thắt lưng cùng và khớp cùng chậu. Nó chạy trên mạc cơ bịt trong và lần
lượt bắt chéo động mạch rốn, thần kinh bịt, động mạch và tĩnh mạch bịt, động
mạch bàng quang dưới và động mạch trực tràng dưới. Đoạn đi ra trước và vào
trong để tới mặt sau bàng quang, liên quan có sự khác nhau giữa nam và nữ [3]:
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, nó bị ống dẫn tinh bắt
chéo ở trên và ở trước, từ ngoài vào trong. Sau đó, nó đi xuống ở trước đầu
6
Niệu quản
Động mạch chậu
Bàng quang
trên túi tinh, rồi xuyên chếch vào trong thành bàng quang ở góc ngoài tam
giác bàng quang. Ngoài ra còn hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú.
+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra phía trước âm đạo và mặt sau bàng quang
có liên quan với động mạch tử cung, cổ tử cung và vòm âm đạo: Khi qua phần
trong đáy dây chằng rộng niệu quản bị động mạch tử cung bắt chéo ở trên và ở
trước cách phía ngoài cổ tử cung độ 1,5cm (theo Đỗ Xuân Hợp, 1968).[12]
Niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào
trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành
bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược
nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm (khi
bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [12].
Sự phân chia trên có ý nghĩa cho việc chọn đường mổ thích hợp trực
tiếp vào đoạn niệu quản cần can thiệp, chọn tư thế bệnh nhân khi áp dụng
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn
phương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với từng vị trí. [22], [23]
- Dựa trên chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia niệu quản ra thành 3 đoạn
[3], [12], [14].
- Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa: từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ dưới của xương cùng
xuống bàng quang.
Trên thực tế lâm sàng, ứng dụng cho phẫu thuật nội soi hay lấy sỏi
ngược dòng qua nội soi hay tán sỏi ngoài cơ thể, nhiều tác giả ứng dụng sự
phân chia niệu quản thành 2 đoạn:
- Đoạn niệu quản từ chỗ hẹp niệu quản bể thận đến chỗ niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gọi là đoạn niệu quản bụng hay niệu quản trên.
7
- Đoạn từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống bàng quang gọi là đoạn
niệu quản chậu hông hay niệu quản dưới.[21]
1.1.1.2. Mạch máu thần kinh niệu quản
Niệu quản được nuôi từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn niệu quản trên
do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản nhận các
nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu
chung, động mạch chậu trong, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch
thừng tinh hay buồng trứng, động mạch bàng quang, động mạch tử cung
Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc niệu quản tạo thành một mạng
lưới phong phú cung cấp máu cho niệu quản. [12],[14],[42]
Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch tương ứng như
tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận…
Bạch mạch cũng đi theo đường các động tĩnh mạch.
Hệ thần kinh chi phối n-iệu quản gồm các đám rối chứa đựng cả các sợi
giao cảm và đối giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ
đám rối thận, đám rối tinh, đám rối mạc treo tràng trên và đám rối mạc treo
tràng dưới, gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản và các
sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột tác động lên thành
niệu quản [55].
Thành niệu quản dày khoảng 1mm có cấu trúc gồm 3 lớp: [61]
- Lớp niêm mạc có cấu tạo cho phép niệu quản căng và xẹp trong khi
nhu động.
- Lớp áo cơ: Ở 2/3 trên của niệu quản cấu tạo gồm lớp dọc ở trong và
lớp vòng ở ngoài. Ở 1/3 dưới niệu quản có thêm một lớp cơ dọc ở ngoài và
lớp cơ dọc ở trong trở nên kém rõ. Ở đoạn xiên qua thành bàng quang, cơ
hoàn toàn hướng theo chiều dọc nên khi co cơ, lòng ống vẫn giữ thông
thoáng. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn [12],[42],[61],[67].
- Lớp áo ngoài: Lớp áo vỏ xơ bọc ngoài cùng, ở trên liên tiếp với lớp
bao xơ của thận ở đáy xoang thận và ở dưới hòa lẫn với thành bàng quang.
8
Hình 1.5. Niệu quản cắt ngang
(Nguồn: Campbell -Walsh Urology - 2007)[80]
1.1.2. Sinh lý niệu quản
- Hoạt động co bóp của niệu quản
Hình 1.6. Nhu động của niệu quản
(Nguồn: Campbell’s Urology, 1992 [100])
9
Hình 1.7. Sự di chuyển của giọt nước tiểu tại niệu quản
A. Bình thường, B. Giọt nước tiểu liền nhau, C. Niệu quản giãn trương lực
cơ thành niệu quản giảm dần(Campbell’s Urology,1992)[100]
Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể
thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành nhu động co bóp
đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái
xẹp. Nước tiểu xuống niệu quản, áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước
tiểu cao hơn áp lực bể thận, chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại ngăn
không cho nước tiểu trào ngược lại từ niệu quản lên thận và tiếp tục đẩy giọt
nước tiểu xuống dưới [15],[35].
Sau khi giọt nước di chuyển xuống dưới thì đoạn trên của niệu quản
xẹp lại. Trong khi nước tiểu từ đài thận dồn xuống, áp lực bể thận lại tăng,
tiếp tục đẩy nước tiểu xuống niệu quản, tạo thành giọt nước tiểu mới.
Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới
chỗ nối thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp
10
lực trong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng
quang. Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị
vượt quá áp lực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng
quang lên niệu quản [12],[15],[100].
- Trương lực cơ của niệu quản
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu
theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệu
quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống
tiết niệu. Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đường
tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản. Tần số co bóp của bể thận có
thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưng
nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của niệu
quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu
sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào
ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước
tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể
thận và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng
hơn. Các hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn
để đẩy nước tiểu. Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản
(sỏi niệu quản) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi bàng quang đã
hết nước tiểu hay vật cản mất đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thường.
Ngược lại, nếu vật cản tồn tại thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới
quá cao, nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động cơ thắt giữa các đoạn giảm,
trương lực cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì
trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành
niệu quản mất hẳn, niệu quản giãn to và mất trương lực [15], [35], [100].
11
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU
Cho đến nay đã có nhiều lý thuyết của nhiều tác giả trên thế giới nêu
lên sự hình thành sỏi tiết niệu như:
- Thuyết hạt nhân (nucleation and crystal formation): Mỗi viên sỏi tiết
niệu đều được hình thành nên từ một hạt nhân ban đầu, đó là các dị vật xuất
hiện trong hệ tiết niệu (những tế vào đường tiết niệu thoái hóa, tế bào mủ, xác
vi khuẩn, khối máu đông thoái giáng, dị vật sau phẫu thuật để lại nút chỉ khâu
không tiêu, mảnh cao su dẫn lưu đường tiết niệu sót lại ) Những dị vật đó là
những hạt nhân tạo cơ hội cho muối calci, phospho, magie bám vào kết lại
ngày càng lớn tạo thành viên sỏi.[81]
- Thuyết “Keo- tinh thể” (Inhibitiors and promoters of crystal growth):
Trong dịch thể, các chất keo (keo che chở) do tế bào niêm mạc đường tiết
niệu tiết ra như mucin, mucoprotein, acit nucleic và axit hyaluronic có tác
dụng ngăn chặn các tinh thể kết tụ. Do các chất keo luôn chuyển động, luôn
va chạm nhau và va chạm với các tinh thể làm cho các tinh thể chuyển động
không ngừng dẫn đến không có điều kiện để lắng đọng. Nước tiểu trong
đường tiết niệu có chứa các tinh thể như calci, cystin, axit uric các chất này
lại luôn có xu hướng kết tụ, lắng đọng để tạo sỏi nhưng do lưu tốc dòng nước
tiểu luôn chuyển động đồng thời các keo che chở cũng chuyển động không
ngừng va chạm với các tinh thể làm cho chúng chuyển động theo. Các chất
keo che chở giảm trong trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tăng
adrenalin, dùng nhiều corticoid, có dị vật trong đường tiết niệu là điều kiện
thuận lợi cho việc lắng đọng các tinh thể tạo ra sỏi tiết niệu.
Giả thuyết của Randall: Alexander Randall (1940) đã đưa ra kết quả
nghiên cứu qua 1000 thận tử thi có 19,6% trường hợp tồn tại các tinh thể
muối canxi ở niêm mạc các gai thận. Năm 1973, ông đã đưa ra lý thuyết về
những mảng vôi hóa ở biểu mô xoang thận (mảng tubulin) đó là sự lắng đọng
12
muối vôi vào những vết chợt loét sần sùi ở lớp biểu mô của các nhú thận.
Randall cho rằng niêm mạc nhú thận bình thường nhẵn nhụi thì không có hiện
tượng kết tụ. Khi viêm nhiễm nó trở nên sần sùi (mảng Randall) thì các tinh
thể dễ gắn vào và kết tụ thành sỏi. Những sỏi này cùng với thời gian lớn dần
lên. Những trường hợp sỏi bong ra khỏi nhú thận (gai thận) rơi vào các đài bể
thận, có nhu động, hoạt động mạnh làm cho sỏi di chuyển, nếu thoát ra khỏi
đài thận sỏi có thể xuống niệu quản (80% sỏi niệu quản là từ thận rơi xuống).
Trên đường di chuyển, sỏi có thể bị dừng lại ở niệu quản nếu có các yếu tố
thuận lợi như niệu quản bị viêm nhiễm, phù nề, gấp khúc, hẹp do chèn ép
Khi sỏi dừng lại, nó tiếp tục được bồi đắp lớn dần dần đến chít hẹp dần lòng
niệu quản mà hậu quả có thể gây tắc niệu quản dẫn đến ứ tắc nước tiểu và
xuất hiện những cơn đau quặn thận.
- Thuyết nhiễm khuẩn cho thấy nhiễm khuẩn niệu có sự tương quan
thuận với sự hình thành sỏi trong hệ tiết niệu. Nhiễm khuẩn tiết niệu tạo ra
nhiều tiểu thể (xác vi khuẩn, mảng hoại tử ) để trở thành hạt nhân hình thành
nên sỏi. Mặt khác, một số chủng vi khuẩn gây bệnh ở đường tiết niệu như
Proteus, Pseudomonas có khả năng phân hủy urê bởi men urease tạo ra các
gốc amoni, phosphate góp phần tạo điều kiện để hình thành sỏi tiết niệu.
Như vậy, mỗi lý thuyết đều nghiên cứu về mỗi khía cạnh sâu sắc và
làm sáng tỏ quá trình hình thành nên sỏi tiết niệu. Các lý thuyết cũng hỗ trợ,
bổ sung, kết hợp lại, góp phần giải thích về cơ chế hình thành sỏi [4],[30],[32]
1.3. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH SỎI TIẾT NIỆU
Nguyên nhân hình thành sỏi tiết niệu phải được xem như có sự tăng
nồng độ của một hay nhiều chất (các tinh thể) ở trong nước tiểu do yếu tố
bệnh lý toàn thân, gây rối loạn chức năng chuyển hóa của một số cơ quan
trong cơ thể hay do ứ đọng tại chỗ trên đường tiết niệu như có dị dạng về
giải phẫu hệ tiết niệu: hẹp khúc nối, bể thận - niệu quản, thận móng ngựa, túi
13
thừa niệu quản, túi thừa bàng quang, niệu đạo , cô đặc nước tiểu, nhiễm
khuẩn niệu, tạo điều kiện thuận lợi cho sự kết tinh thành sỏi.
Một số rối loạn chuyển hóa như:
- Tăng calci niệu: là sự bất thường về sinh lý nước tiểu làm tặng sự
bão hòa của các muối tạo sỏi và làm giảm các chất ức chế sự hình thành sỏi
trong nước tiểu.
+ Tăng calci niệu do hấp thu: việc tăng hấp thu calci tại ruột cũng có
thể là nguyên phát hay thứ phát khi 1,25 dihydroxyvitamin D3 tăng calci niệu
và tăng calci máu.
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam là một nước nhiệt đới nằm trong vành đai sỏi trên bản đồ thế
giới, tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu khá cao chiếm khoảng 35% - 45% số bệnh nhân
đến khám tại các khoa tiết niệu [4],[19],[27]. Trong số bệnh nhân đến điều trị
sỏi tiết niệu nói chung, tỷ lệ bệnh nhân có sỏi niệu quản chiếm khoảng 28%
[16],[28].
Từ những năm 80 cuối thế kỷ 20, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
(TSNCT), một phương pháp can thiệp ít sang chấn ra đời đã mang lại một
cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản
nói riêng.
Theo bản hướng dẫn (guideline): của hội tiết niệu châu Âu/Hội tiết niệu
Mỹ, tỉ lệ làm tan sỏi niệu quản bằng phương pháp TSNCT đạt 68% - 90%. Tỷ
lệ làm tan sỏi thận thấp hơn, nhất là đối với sỏi đài dưới thận [78].
Từ đó đến nay, nhiều thế hệ máy tán sỏi mới ra đời từ thế hệ máy thuỷ
điện lực, áp sứ điện đến điện từ trường,…mang lại nhiều thuận lợi cho kỹ thuật
TSNCT. Tuy nhiên, nhiều tác giả vẫn thấy rằng tỷ lệ kết quả tán sỏi cần
ngày một tốt hơn [91].
Để nâng cao hiệu quả TSNCT, nhiều trung tâm trên thế giới đã nghiên
cứu tìm các biện pháp điều trị hỗ trợ (Adjunctive therapy) như sử dụng thuốc
chẹn calci (Calcium channel blockers) ức chế co thắt cơ trơn của thành niệu
quản nhưng không ảnh hưởng đến nhu động niệu quản, thuốc chẹn α
adrenergic blockers làm giảm co thắt niệu quản, hay phối hợp với vật lý trị
liệu tạo lực rung thúc đẩy mảnh sỏi vụn ra ngoài.[97]
Tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương, một tỉnh nằm ở vùng đồng bằng sông
Hồng với dân số 1.712.841 người, trước năm 2007, phương pháp can thiệp sỏi
niệu quản chủ yếu là phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi. Từ năm 2007, Bệnh viện
1
được trang bị máy tán sỏi ngoài cơ thể thì phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là sự
lựa chọn đầu tiên đối với các bệnh nhân sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản
nói riêng. Trong quá trình ứng dụng phương pháp TSNCT theo quy trình
TSNCT thông thường mà các tác giả đã tiến hành và để tăng thêm hiệu quả,
chúng tui có kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu trước tán và sau khi TSNCT dùng thêm
thuốc lợi tiểu kết hợp áp dụng máy rung để hỗ trợ thêm mức độ đào thải sỏi.
Để đánh giá hiệu quả điều trị và bước đầu xây dựng chỉ định, quy trình
điều trị sỏi niệu quản tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương, với sự kết hợp này,
chúng tui thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng phương
pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi
ngoài cơ thể, kết hợp bổ trợ thuốc lợi tiểu và máy rung sau tán.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết quả điều trị
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
Niệu quản gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận xuống bàng quang , nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau.
Niệu quản bắt đầu từ khúc nối niệu quản - bể thận chạy xuống dưới và hơi
vào trong ở trước cơ thắt lưng lớn, qua lỗ chậu trên (eo trên), rồi bắt chéo các
động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước và đổ vào bàng quang.
Niệu quản dài 25-28cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1cm, đường kính
ngoài 4-5 mm, đường kính trong từ 3-4mm, thành dày, hơi thắt hẹp ở 3 nơi:
chỗ nối với bể thận; chỗ bắt chéo trước các mạch chậu khi qua eo trên và ở
đoạn xiên qua thành bàng quang; là phần hẹp nhất [7],[12],[14]
Hình 1.1. Thận, Niệu quản, Bàng quang
(Nguồn: Campbell -Walsh Urology – 2007 [80])
3
Hình 1.2. Hình thể ngoài và phân đoạn niệu quản
(theo Testut và Latarjet) (Chú thích theo Trịnh Văn Minh : So sánh quan điểm
phân đoạn của các tác giả Pháp và Anh – Mỹ) [22]
I. Phân 4 đoạn theo các tác giả Pháp: A. Đoạn bụng; B. Đoạn cánh chậu ( từ
mào chậu đến lỗ chậu trên ); C. Đoạn chậu hông; D. Đoạn bàng quang.
II. Phân 2 đoạn theo các tác giả Anh – Mỹ: A’. Đoạn bụng; B’. Đoạn chậu hông;
1.1.1.1. Phân đoạn niệu quản và liên quan giải phẫu
Phân chia liên quan niệu quản, theo các tác giả Anh - Mỹ, niệu quản
chia làm 2 đoạn (Trịnh Văn minh - 2007) [22]
* Đoạn bụng (pars abdominalis): dài 12-15cm, đi từ bể thận tới eo trên
của xương chậu.
Niệu quản phải từ nguyên ủy nằm sau khúc II tá tràng; khi đi xuống ở
ngoài tĩnh mạch chủ dưới; tới gần lỗ chậu trên thì đi qua phía sau phần dưới
mạc treo tiểu tràng và đoạn tận của hồi tràng.
4
Niệu quản trái đi tới gần lỗ chậu trái qua phía sau đại tràng sigma và
mạc treo của nó nằm ở sau vách gian sigma. Niệu quản liên quan ở sau với cơ
thắt lưng to, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (dây thần kinh sinh dục đùi),
với các mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng (L2-L5). Phía trong bên phải
với tĩnh mạch chủ và bên trái với động mạch chủ.
Hình 1.3: Hệ tiết niệu
(Nguồn: Netter 2007 [73])
Bắt đầu khi đi qua cạnh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên
quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản thường bắt chéo động mạch
chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm trong đa số các trường hợp; bên phải
niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5cm. Cả 2
niệu quản đều cách đường giữa 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch. Động
mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức gò nhô độ 3,5cm ở bên phải và
5
Thận
Niệu quản
Động mạch chậu
Bàng quang
4,5cm ở bên trái. Tại đây niệu quản vắt qua động mạch, thường gây hẹp niệu
quản là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản. Muốn tìm niệu
quản thì tìm ở chỗ niệu quản bắt chéo động mạch nghĩa là ở 4,5cm cách gò
nhô hay đường giữa.
* Đoạn chậu (pars pelvica): dài 13-15cm, đoạn này niệu quản đi từ eo
trên của xương chậu, đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài
và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Đến nền chậu hông chỗ
gai ngồi thì nó vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang.
Hình 1.4: Niệu quản đoạn chậu hông nữ (Netter 2007) [73]
Liên quan của niệu quản đoạn ở thành sau ngoài chậu hông: niệu quản
nằm trước động mạch chậu trong; sau đó là tĩnh mạch chậu trong, dây thần
kinh thắt lưng cùng và khớp cùng chậu. Nó chạy trên mạc cơ bịt trong và lần
lượt bắt chéo động mạch rốn, thần kinh bịt, động mạch và tĩnh mạch bịt, động
mạch bàng quang dưới và động mạch trực tràng dưới. Đoạn đi ra trước và vào
trong để tới mặt sau bàng quang, liên quan có sự khác nhau giữa nam và nữ [3]:
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, nó bị ống dẫn tinh bắt
chéo ở trên và ở trước, từ ngoài vào trong. Sau đó, nó đi xuống ở trước đầu
6
Niệu quản
Động mạch chậu
Bàng quang
trên túi tinh, rồi xuyên chếch vào trong thành bàng quang ở góc ngoài tam
giác bàng quang. Ngoài ra còn hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú.
+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra phía trước âm đạo và mặt sau bàng quang
có liên quan với động mạch tử cung, cổ tử cung và vòm âm đạo: Khi qua phần
trong đáy dây chằng rộng niệu quản bị động mạch tử cung bắt chéo ở trên và ở
trước cách phía ngoài cổ tử cung độ 1,5cm (theo Đỗ Xuân Hợp, 1968).[12]
Niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào
trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành
bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược
nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm (khi
bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [12].
Sự phân chia trên có ý nghĩa cho việc chọn đường mổ thích hợp trực
tiếp vào đoạn niệu quản cần can thiệp, chọn tư thế bệnh nhân khi áp dụng
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn
phương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với từng vị trí. [22], [23]
- Dựa trên chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia niệu quản ra thành 3 đoạn
[3], [12], [14].
- Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa: từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ dưới của xương cùng
xuống bàng quang.
Trên thực tế lâm sàng, ứng dụng cho phẫu thuật nội soi hay lấy sỏi
ngược dòng qua nội soi hay tán sỏi ngoài cơ thể, nhiều tác giả ứng dụng sự
phân chia niệu quản thành 2 đoạn:
- Đoạn niệu quản từ chỗ hẹp niệu quản bể thận đến chỗ niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gọi là đoạn niệu quản bụng hay niệu quản trên.
7
- Đoạn từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống bàng quang gọi là đoạn
niệu quản chậu hông hay niệu quản dưới.[21]
1.1.1.2. Mạch máu thần kinh niệu quản
Niệu quản được nuôi từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn niệu quản trên
do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản nhận các
nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu
chung, động mạch chậu trong, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch
thừng tinh hay buồng trứng, động mạch bàng quang, động mạch tử cung
Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc niệu quản tạo thành một mạng
lưới phong phú cung cấp máu cho niệu quản. [12],[14],[42]
Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch tương ứng như
tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận…
Bạch mạch cũng đi theo đường các động tĩnh mạch.
Hệ thần kinh chi phối n-iệu quản gồm các đám rối chứa đựng cả các sợi
giao cảm và đối giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ
đám rối thận, đám rối tinh, đám rối mạc treo tràng trên và đám rối mạc treo
tràng dưới, gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản và các
sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột tác động lên thành
niệu quản [55].
Thành niệu quản dày khoảng 1mm có cấu trúc gồm 3 lớp: [61]
- Lớp niêm mạc có cấu tạo cho phép niệu quản căng và xẹp trong khi
nhu động.
- Lớp áo cơ: Ở 2/3 trên của niệu quản cấu tạo gồm lớp dọc ở trong và
lớp vòng ở ngoài. Ở 1/3 dưới niệu quản có thêm một lớp cơ dọc ở ngoài và
lớp cơ dọc ở trong trở nên kém rõ. Ở đoạn xiên qua thành bàng quang, cơ
hoàn toàn hướng theo chiều dọc nên khi co cơ, lòng ống vẫn giữ thông
thoáng. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn [12],[42],[61],[67].
- Lớp áo ngoài: Lớp áo vỏ xơ bọc ngoài cùng, ở trên liên tiếp với lớp
bao xơ của thận ở đáy xoang thận và ở dưới hòa lẫn với thành bàng quang.
8
Hình 1.5. Niệu quản cắt ngang
(Nguồn: Campbell -Walsh Urology - 2007)[80]
1.1.2. Sinh lý niệu quản
- Hoạt động co bóp của niệu quản
Hình 1.6. Nhu động của niệu quản
(Nguồn: Campbell’s Urology, 1992 [100])
9
Hình 1.7. Sự di chuyển của giọt nước tiểu tại niệu quản
A. Bình thường, B. Giọt nước tiểu liền nhau, C. Niệu quản giãn trương lực
cơ thành niệu quản giảm dần(Campbell’s Urology,1992)[100]
Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể
thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành nhu động co bóp
đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái
xẹp. Nước tiểu xuống niệu quản, áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước
tiểu cao hơn áp lực bể thận, chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại ngăn
không cho nước tiểu trào ngược lại từ niệu quản lên thận và tiếp tục đẩy giọt
nước tiểu xuống dưới [15],[35].
Sau khi giọt nước di chuyển xuống dưới thì đoạn trên của niệu quản
xẹp lại. Trong khi nước tiểu từ đài thận dồn xuống, áp lực bể thận lại tăng,
tiếp tục đẩy nước tiểu xuống niệu quản, tạo thành giọt nước tiểu mới.
Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới
chỗ nối thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp
10
lực trong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng
quang. Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị
vượt quá áp lực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng
quang lên niệu quản [12],[15],[100].
- Trương lực cơ của niệu quản
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu
theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệu
quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống
tiết niệu. Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đường
tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản. Tần số co bóp của bể thận có
thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưng
nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của niệu
quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu
sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào
ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước
tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể
thận và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng
hơn. Các hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn
để đẩy nước tiểu. Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản
(sỏi niệu quản) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi bàng quang đã
hết nước tiểu hay vật cản mất đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thường.
Ngược lại, nếu vật cản tồn tại thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới
quá cao, nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động cơ thắt giữa các đoạn giảm,
trương lực cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì
trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành
niệu quản mất hẳn, niệu quản giãn to và mất trương lực [15], [35], [100].
11
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU
Cho đến nay đã có nhiều lý thuyết của nhiều tác giả trên thế giới nêu
lên sự hình thành sỏi tiết niệu như:
- Thuyết hạt nhân (nucleation and crystal formation): Mỗi viên sỏi tiết
niệu đều được hình thành nên từ một hạt nhân ban đầu, đó là các dị vật xuất
hiện trong hệ tiết niệu (những tế vào đường tiết niệu thoái hóa, tế bào mủ, xác
vi khuẩn, khối máu đông thoái giáng, dị vật sau phẫu thuật để lại nút chỉ khâu
không tiêu, mảnh cao su dẫn lưu đường tiết niệu sót lại ) Những dị vật đó là
những hạt nhân tạo cơ hội cho muối calci, phospho, magie bám vào kết lại
ngày càng lớn tạo thành viên sỏi.[81]
- Thuyết “Keo- tinh thể” (Inhibitiors and promoters of crystal growth):
Trong dịch thể, các chất keo (keo che chở) do tế bào niêm mạc đường tiết
niệu tiết ra như mucin, mucoprotein, acit nucleic và axit hyaluronic có tác
dụng ngăn chặn các tinh thể kết tụ. Do các chất keo luôn chuyển động, luôn
va chạm nhau và va chạm với các tinh thể làm cho các tinh thể chuyển động
không ngừng dẫn đến không có điều kiện để lắng đọng. Nước tiểu trong
đường tiết niệu có chứa các tinh thể như calci, cystin, axit uric các chất này
lại luôn có xu hướng kết tụ, lắng đọng để tạo sỏi nhưng do lưu tốc dòng nước
tiểu luôn chuyển động đồng thời các keo che chở cũng chuyển động không
ngừng va chạm với các tinh thể làm cho chúng chuyển động theo. Các chất
keo che chở giảm trong trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tăng
adrenalin, dùng nhiều corticoid, có dị vật trong đường tiết niệu là điều kiện
thuận lợi cho việc lắng đọng các tinh thể tạo ra sỏi tiết niệu.
Giả thuyết của Randall: Alexander Randall (1940) đã đưa ra kết quả
nghiên cứu qua 1000 thận tử thi có 19,6% trường hợp tồn tại các tinh thể
muối canxi ở niêm mạc các gai thận. Năm 1973, ông đã đưa ra lý thuyết về
những mảng vôi hóa ở biểu mô xoang thận (mảng tubulin) đó là sự lắng đọng
12
muối vôi vào những vết chợt loét sần sùi ở lớp biểu mô của các nhú thận.
Randall cho rằng niêm mạc nhú thận bình thường nhẵn nhụi thì không có hiện
tượng kết tụ. Khi viêm nhiễm nó trở nên sần sùi (mảng Randall) thì các tinh
thể dễ gắn vào và kết tụ thành sỏi. Những sỏi này cùng với thời gian lớn dần
lên. Những trường hợp sỏi bong ra khỏi nhú thận (gai thận) rơi vào các đài bể
thận, có nhu động, hoạt động mạnh làm cho sỏi di chuyển, nếu thoát ra khỏi
đài thận sỏi có thể xuống niệu quản (80% sỏi niệu quản là từ thận rơi xuống).
Trên đường di chuyển, sỏi có thể bị dừng lại ở niệu quản nếu có các yếu tố
thuận lợi như niệu quản bị viêm nhiễm, phù nề, gấp khúc, hẹp do chèn ép
Khi sỏi dừng lại, nó tiếp tục được bồi đắp lớn dần dần đến chít hẹp dần lòng
niệu quản mà hậu quả có thể gây tắc niệu quản dẫn đến ứ tắc nước tiểu và
xuất hiện những cơn đau quặn thận.
- Thuyết nhiễm khuẩn cho thấy nhiễm khuẩn niệu có sự tương quan
thuận với sự hình thành sỏi trong hệ tiết niệu. Nhiễm khuẩn tiết niệu tạo ra
nhiều tiểu thể (xác vi khuẩn, mảng hoại tử ) để trở thành hạt nhân hình thành
nên sỏi. Mặt khác, một số chủng vi khuẩn gây bệnh ở đường tiết niệu như
Proteus, Pseudomonas có khả năng phân hủy urê bởi men urease tạo ra các
gốc amoni, phosphate góp phần tạo điều kiện để hình thành sỏi tiết niệu.
Như vậy, mỗi lý thuyết đều nghiên cứu về mỗi khía cạnh sâu sắc và
làm sáng tỏ quá trình hình thành nên sỏi tiết niệu. Các lý thuyết cũng hỗ trợ,
bổ sung, kết hợp lại, góp phần giải thích về cơ chế hình thành sỏi [4],[30],[32]
1.3. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH SỎI TIẾT NIỆU
Nguyên nhân hình thành sỏi tiết niệu phải được xem như có sự tăng
nồng độ của một hay nhiều chất (các tinh thể) ở trong nước tiểu do yếu tố
bệnh lý toàn thân, gây rối loạn chức năng chuyển hóa của một số cơ quan
trong cơ thể hay do ứ đọng tại chỗ trên đường tiết niệu như có dị dạng về
giải phẫu hệ tiết niệu: hẹp khúc nối, bể thận - niệu quản, thận móng ngựa, túi
13
thừa niệu quản, túi thừa bàng quang, niệu đạo , cô đặc nước tiểu, nhiễm
khuẩn niệu, tạo điều kiện thuận lợi cho sự kết tinh thành sỏi.
Một số rối loạn chuyển hóa như:
- Tăng calci niệu: là sự bất thường về sinh lý nước tiểu làm tặng sự
bão hòa của các muối tạo sỏi và làm giảm các chất ức chế sự hình thành sỏi
trong nước tiểu.
+ Tăng calci niệu do hấp thu: việc tăng hấp thu calci tại ruột cũng có
thể là nguyên phát hay thứ phát khi 1,25 dihydroxyvitamin D3 tăng calci niệu
và tăng calci máu.
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links
Last edited by a moderator: